Билеты хирургия. Асептика (определение, методы и применение в хирургии). Значение асептики в современной хирургии. Асептика
 Скачать 2.12 Mb.
|
Помощь на догоспитальном этапеРану обильно промывают, обрабатывают антисептиком, закрывают стерильной повязкой. При быстром промокании салфетки используют давящую повязку. При обильном артериальном кровотечении накладывают жгут на плечо либо бедро. При переломе предплечья или голени конечность фиксируют с помощью шины с захватом двух соседних суставов. Если пострадавшего покусало чужое домашнее животное, хозяина просят показать ветеринарный паспорт с отметками о прививках. Действительна прививка от бешенства, сделанная не более 1 года назад. Специализированное лечениеНебольшие ранки при поступлении обрабатывают, перевязывают. При средних и крупных повреждениях проводят ПХО под местной анестезией или общим наркозом. Рану промывают, удаляют сгустки и инородные тела, иссекают нежизнеспособные ткани, устанавливают дренажи. Ушивание не показано из-за высокой вероятности нагноения. При значительном зиянии возможно наложение первичных одиночных стягивающих швов либо первично-отсроченных швов. Большинство ран заживают вторичным натяжением. Характер микробных ассоциаций в пасти разных животных различается, поэтому схема антибиотикотерапии зависит от вида укусившего животного: Собаки: в слюне присутствуют золотистый и зеленый стафилококки, пастерелла, фузобактерии, бактероиды. Эффективны линкомицин, ципрофлоксацин. Кошки: в пасти преобладают пастереллы и золотистый стафилококк. Показано лечение ципрофлоксацином и аналогами. Грызуны: слюна содержит стрептобациллы. Рекомендован амоксициллин. Человек: в слюне обнаруживаются стафилококки, стрептококки, коринебактерии, бактероиды. Применяют ципрофлоксацин, амоксициллин или клиндамицин. Из-за риска образования ассоциаций с анаэробными микроорганизмами перечисленные антибиотики назначают в сочетании с метронидазолом. Пациентам проводят перевязки. Если укушенная рана нанесена диким, бродячим или непривитым животным, выполняют прививки от бешенства по специальной схеме: в день укуса, на 3, 7, 14, 30 и 90 день. После заживления ран по показаниям осуществляют остеосинтез, пластические операции. ПРОГНОЗ Прогноз в большинстве случаев благоприятный, заживление укушенной раны завершается полным выздоровлением. При укусах крупных животных в отдаленном периоде могут выявляться грубые рубцы, нарушения функции, обусловленные значительным повреждением тканей. Особенно опасны укусы диких хищников, бойцовых, крупных сторожевых собак. Отмечается высокая вероятность развития осложнений, иногда наблюдается летальный исход. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика предусматривает соблюдение мер предосторожности при контактах с домашними животными, правил поведения в лесу. Детям необходимо разъяснять, как правильно вести себя со своими и чужими собаками и кошками. К числу общественных мероприятий относится отлов бродячих собак. Ожоги. Классификация ожоговой травмы по фактору поражения, глубине и площади. Ожоги (combustio)– это повреждения тканей, вызванное воздействием термической, химической, лучевой, электрической, лучевой энергией. Наиболее часто наблюдаются термические поражения кожи, реже полости рта и дыхательных путей, еще рее пищевода и желудка. Поражения военного времени характеризуются массивностью, в связи с чем для получения хороших результатов лечения необходима четко налаженная система оказания помощи пострадавшим. Ожоги возникают тогда, когда степень поглощения тепла превысит степень его рассеивания, вследствие чего температура тканей начинает повышаться до уровня, при котором происходит клеточный распад (44 0С – 51 0С). КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости ОТ ПРИЧИНЫ возникновения ожогов различают: термические ожоги электрические ожоги химические ожоги лучевые ожоги Термические ожоги Термические поражения развиваются наиболее часто. При развитии ожога степень повреждения тканей определяют следующие факторы: Температура воздействия- чем выше, тем тяжелее повреждение. Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей (воздух, водяной пар, кипяток, открытое пламя)- чем выше теплопроводность, тем больше степень повреждения. (пример: при темп.100С ожоги сухим воздухом (в бане) ожоги обычно не развиваются. В то же время вода той же температуры вызывает серьезные, порой смертельные ожоги. Время контакта с горячей с горячим агентом- чем она больше, тем серьезнее повреждение. Влажность окружающей среды-чем она выше, тем больше степень ожога. Химические ожоги Образуются при попадании на кожу и слизистые различные хим. Вещества. (5-7% всех ожогов) Электрические ожоги Их особенностью является дополнительное поражение электромагнитным полем внутренних органов. (3% всех ожогов) Лучевые ожоги Могут быть вызваны инфракрасным, ультрафиолетовым и ионизирующим излучением. При этом воздействие приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название лучевой болезни. Причины термических ожогов: контакт с горячими жидкостями, паром; контакт с пламенем; контакт с горячими предметами; контакт с горячими клейкими веществами (смолы, битум, асфальт); контакт с зажигательными смесями (напалм, пирогель, термит, белый фосфор); контакт с электричеством; солнечные ожоги; вдыхание горячего воздуха, пара – ожог дыхательных путей. При термических ожогах в первую очередь поражается кожа. Ожоги бывают разной степени тяжести. Тяжесть ожоговой травмы определяется: Глубиной поражение; Площадью ожога; Локализацией; Особенностями микроорганизма (возраст, сопутствующие заболевания) Степень поражения (глубина) зависит от: Температуры повреждающего фактора; Длительность экспозиций; Индивидуальных особенностей (пигментация кожи, наличие волос, жировой смазки, степень ороговения эпителия, содержания воды в тканях) В зависимости от ГЛУБИНЫ поражения (А.А. Вишневским, Г.Д. Вилявиным и М.И. Шрайбером): ПОВЕРХНОСТНЫЕ (возможна самостоятельная регенерация кожи) I степени- поражение эпидермиса (роговой слой и зернистый). Боль в области травмы, покраснеие и отек кожи. Выздоровление в течение 3- 4 дней; II степени- поражение эпителия до росткового слоя. Покраснение кожи, ее отек и образование пузырей, наполненных серозной жидкостью. Выздоровление в течение 10-14 дней; IIIa степени- некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез Большие пузыри с желтым содержимым, при разрушение которых обнаруживается дно ожоговой раны розового цвета, влажное, болевая чувствительность сохранена. Эта степень может также быть представлена струпом бело-воскового, светло-желтого цвета, возвышающимся над уровнем кожи, кожа мягкая, эластичная, чувствительность сохранена. Заживление ран происходит самостоятельно из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи в сроки от 3до 6 недель; ГЛУБОКИЕ (могут быть излечены только оперативным путем) Шб степени- некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки. Образуются пузыри с геморрагическим содержимым, после их разрушения дно сухое, тусклое, белесоватое, болевая чувствительность отсутствует. Через 2 – 3 дня после травмы ожоговая поверхность приобретает коричневый или черный оттенок. Струп более темный, «западает» над уровнем кожи. Восстановление кожи самостоятельно невозможно; IVстепени- некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей В некоторых случаях происходит обугливание сегмента или всей конечности. Обожженная поверхность покрыта плотным, толстым, темно-коричневого или черного цвета струпом, сквозь который видны некротизированные мышцы, сухожилия и кости. Отсутствуют тактильная и болевая чувствительность, функция сухожилий, мышц и суставов. Чаще всего глубину поражения тканей можно определить лишь через несколько дней после травмы. В дифференциальной диагностике ожогов IIIa и III6 степени могут помочь исследования ожоговой поверхности с помощью иглы (булавочная проба), смоченного спиртом шарика (спиртовая проба) или путем выдергивания сохранившихся волосков (волосковая проба). Вследствие полного отсутствия тактильной и болевой чувствительности на участке ожога Шб степени пробы не вызывают у пострадавших болевых ощущений. Методы определения глубины поражения: Клинический- по клинические оценки местных проявлений; Световая микроскопия; Радиоизотопные метода; Пробы с использованием красителей; Термография; Биопсия ожоговой раны По ПЛОЩАДИ поражения: Площадь обычно выражается в процентах к общей поверхности тела. Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи) величина зоны повреждения. Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15 000 См^2 до 21 000 См^2 Доп. Инфа. Механизм термических поражений кожи. В зависимости от природы источника тепла и особенностей его воздействия на ткани принято различать: 1) конвекцию – воздействие на ткани горячего пара или газа; 2) проведение – прямой контакт твердого тела или горячей жидкости с тканями; 3) радиацию – воздействие на ткани теплового излучения, главным образом инфракрасной части спектра. Быстрее всего нагревание тканей происходит при их прямом контакте с источником тепла. По ЛОКАЛИЗАЦИИ: Функционально активных частей тела (конечности) Неподвижных частей тела (туловище) Лица Волосистой части головы Верхних дыхательных путей Промежностей Способы определения площади ожога и клиническое значение этого показателя. Индекс и правило Франка. Индекс Франка Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы: до 30 - прогноз благоприятный; 31-60 - прогноз относительно благоприятный; 61-90 - прогноз сомнительный; 91 и более - прогноз неблагоприятный. Площадь ожога выражается в процентах к общей поверхности тела. 1. «Правило девяток». Согласно этому правилу, вся поверхность кожных покровов взрослого человека условно разделена на одиннадцать «девяток»: голова и шея – 9% верхние конечности – по 9% каждая нижние конечности – бедра – по 9%, голени и стопы – по 9% поверхность спины – 9%, поясницы и ягодиц – 9% поверхность груди– 9%, живота – 9% на область промежности приходится 1% поверхности тела 2. Определение площади ожога по сегментам с помощью схемы Беркоу. Волосистая часть головы – 4%, лицо – 3%, шея – 2%, плечо – 4%, предплечье – 3%, кисть – 2%, туловище спереди – 18%, туловище сзади – 19%, бедро – 9%, голень – 6%, стопа – 3% . Этот способ как бы детализирует правило девяток, и его целесообразно применять при поражении отдельных сегментов туловища человека 3. Правило ладони. Площадь ладони равна 1–1,1% поверхности тела (имеется в виду ладонь самого пораженного). Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади. 4. Измерение площади ожога по Г.Д. Вилявину. Производится по специальной карте. На лицевой стороне этой карты на фоне миллиметровой сетки нарисованы два силуэта человека (передняя и задняя поверхности тела) длиной 17 см, т. е. в 10 раз меньше среднего роста человека (1 см2 площади кожного покрова человека соответствует 1 мм2 на карте). Силуэты штрихуются цветными карандашами в соответствии с имеющимися у пострадавшего поражениями. Желтым цветом – штрихуются ожоги I степени; красным цветом – ожоги II степени; синим цветом пунктирной косой линией – ожоги пограничной II–III степени; синим цветом сплошной линией – ожоги III степени и черным цветом – обугливание. Затем подсчитывают общее число заштрихованных квадратов, закрашенных в пределах площади ожога каждой степени. Полученные данные соответствуют размерам площади ожога на теле человека, выраженной в квадратных сантиметрах. 5. Измерение площади ожога по Б.Н. Постникову заключается в том, что на обожженную поверхность накладывается прозрачная 9 пленка, на которой очерчиваются контуры пораженных участков, затем измеряется площадь в см2 , при этом учитывается общая площадь поверхности тела человека, которая колеблется от 16000 см2 до 21000 см2 . 6. Измерение площади ожога с помощью специального штампа, предложенного В.А. Долининым. Контуры ожоговой раны наносятся на силуэт человека, аналогичный предыдущему методу, но разделенный спереди и сзади на 50 сегментов, каждый из которых соответствует 1% поверхности тела. Далее подсчитывается, сколько сегментов занимает та или иная степень ожога, и получают результат в процентах. Стадии течения ожоговой болезни. Ожоговый шок: патогенез и принципы лечения. Ожоговая болезнь - комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-Ша степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких - более 10%. В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: I период - ожоговый шок; Начинается сразу или в первые часы после травмы, может продолжаться до 3 суток. II период - острая ожоговая токсемия; Продолжается в течение 10-15 дней после получения ожоговой травмы. III период - септикотоксемия; Начало периода связанно с отторжением некротических тканей, зависит от тяжести ожога, развития осложнений, характреа лечебных мероприятий. Продолжительность от 2-3 недели до 2-3 месяцев. IV период – реконвалесценция; Наблюдается после спонтанного заживления ран или оперативного восстановления кожного покрова. ОЖОГОВЫЙ ШОК Представляет собой патологический процесс, который развивается при обширных термических повреждениях кожи и глубжележащих тканей, и продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 часов. Патогенез Ожоговый шок протекает двухфазно. Первая фаза (эректильная) кратковременная, проявляется в виде общего возбуждения. Артериальное давление повышается, учащается пульс, дыхание становится частым. Вторая фаза (торпидная) более длительна по времени. Основным симптомом ее является неукротимая жажда. Боль отступает на второй план даже при ожогах лица и рук. У части больных отмечается беспокойство и общее моторное возбуждение, однако большинство из них вялы и апатичны. Сознание сохранено, к окружающему больные равнодушны, на вопросы отвечают с трудом. Кожа их бледна, покрыта холодным потом, нос заострен, глаза впалые, окружены синевой. Конечности холодные, температура тела снижена. Пульс учащен до 100-120 уд. в 1 мин, слабого наполнения, АД снижено, дыхание поверхностное, учащенное. Иногда бывает рвота, уменьшается количество выделяемой мочи. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ожоговый шок подразделяется на 3 степени тяжести. В отличие от обычного травматического шока, при ожогах, особенно в первые часы, не имеет определяющего значение оценка артериального давления. Ведущими клиническими симптомами ожогового шока являются олигоанурия, низкая температура тела и лишь затем - падение артериального давления; из лабораторных показателей - гемоконцентрация. Все они связаны с нарастающей гиповолемией. Первая степень ожогового шока наблюдается у лиц молодого и среднего возраста с неотягощенным анамнезом, как правило, при ожогах 15-20% поверхностях тела. Если поражение преимущественно поверхностное, то больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Поэтому в первые минуты, а иногда и часы, пострадавшие могут быть возбуждены. Частота пульса до 90 ударов в 1 минуту. Артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если жидкостная терапия не производится или начало ее запаздывает на 6-8 часов, может наблюдаться олигурия и развиваться гемоконцентрация. Вторая степень (тяжелый ожоговый шок) развивается при ожогах 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Выражена тахикардия (до 110 уд/мин). Артериальное давление остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Выражена жажда и диспептические явления. Hаблюдается парез кишечника и острое расширение желудка, олигурия. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация, гематокрит достигает 65%. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. |