Билеты хирургия. Асептика (определение, методы и применение в хирургии). Значение асептики в современной хирургии. Асептика
 Скачать 2.12 Mb.
|
Диагностика травмы грудной клеткиКлиническая оценка Рентгенография грудной клетки Иногда другие исследования визуализации (например, КТ, УЗИ, исследования визуализации аорты) Респираторный дистресс-синдром с подозрением на напряженный пневмоторакс: игольчатая декомпрессия Респираторный дистресс-синдром или шок со снижением дыхательных шумов и подозрением на гемоторакс: зондовая торакостомия Респираторный дистресс-синдром с подозрением на открытый пневмоторакс: частично окклюзионная повязка с последующей зондовой торакостомией Дыхательная недостаточность с подозрением на патологическую подвижность грудной клетки: механическая вентиляция Шок с подозрением на тампонаду сердца: пункция перикарда Подозрение на гиповолемический шок: введение плазмозаменителей Перелом ребра, механизм травмы, классификация, клиника и диагностика. Возможные осложнения, принципы лечения. Механизм травмы Причиной перелома ребер может стать падение, прямой удар в область ребер или сдавление грудной клетки. Чаще всего ребра ломаются в месте наибольшего изгиба - по боковым поверхностям грудной клетки. При переломе одного ребра отломки смещаются очень редко. Переломы ребер — наиболее частое осложнение закрытой травмы груди. Переломы могут быть изолированными (1-2 ребра) и множественными (3 и более ребер); односторонними и двусторонними; со смещением и без смещения; осложненными (с повреждением плевры, легкого, органов средостения) и неосложненными. Симптомы перелома ребра острая боль; невозможность сделать глубокий вдох; кашель с кровью (возникает, если задето легкое); наличие неестественных впадин и выпуклостей на предполагаемом месте перелома; отек и гематома на месте ушиба; учащенное сердцебиение; повышение температуры тела. При переломе ребер проявляются следующие признаки: Резкая боль в груди, которая слабеет в состоянии покоя и усиливается при чихании, кашле, разговоре, дыхании. Поверхностное дыхание. Болезненность пальпации места перелома. Хруст сломанных костей. Отечность тканей. Рентген Опасными осложнениями перелома ребер могут стать поражение легких, пневмоторакс, гемоторакс, поражение сердца и средостения, повреждения диафрагмы. Эти осложнения связаны с высоким риском для жизни пациента без экстренной диагностики и лечения Как лечить перелом ребер Введение новокаина либо другого местного анестетика в область перелома. Это позволяет на время снизить чувствительность нервных волокон и уменьшить боль. Наложение круговой недавящей на ребра повязки. Иммобилизация образовавшихся костных отломков специальными приспособлениями. Травматический пневмоторакс: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения. Различают открытый, закрытый и клапанный(скопление воздуха в плевральной полости, когда при выдохе он не может выйти из нее через бронх пневмоторакс.) Клиническая картина при пневмотораксе характеризуется выраженной одышкой, ограничением дыхательных экскурсий больной стороны грудной клетки, ослаблением дыхательных шумов, появлением коробочного звука при пер куссии, учащением пульса. Пневмоторакс может быть осложнен шоком. Диагноз уточняется во время рентгенологического исследования. При рент геноскопии и на рентгенограммах выявляются скопление воздуха в плевральной полости, компрессионный ателектаз легкого, смещение средостения. Лечение состоит в использовании как пункции плевральной полости, так и оперативного вмешательства. При клапанном пневмотораксе лечение начинают с пункции плевральной полости тонким троакаром. В случае неэффективности од номоментного удаления воздуха из плевральной полости последнюю дренируют, используя подводный дренаж по Бюлау Гемоторакс: патогенез, клиника и диагностика, принципы лечения. В лечении используются повторные пункции или дренирование плевральной полости для удаления крови и введения лекарственных препаратов (анти биотики). Для того чтобы при пункции избежать попадания воздуха в плев ральную полость, на иглу надевают резиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца или используют специальную иглу с краном Повреждения живота. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Классификация травм живота Закрытые травмы живота: Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки. С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника. С повреждением органов брюшной полости. С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени. С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника. С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов. Открытые травмы живота: Непроникающие. Проникающие без повреждения внутренних органов. Проникающие с повреждением внутренних органов. Клиническая картина в значительной степени определяется поврежденным органом. В ней будут преобладать признаки перитонита или внутреннего кровотечения, обусловленного травмой полого или паренхиматозного органа. сильные боли по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа и диспептические проявления (тошнота, рвота). рентгенография брюшной полости. УЗИ. компьютерную томографию. лапароскопия Лечение: первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы. Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей. Раны. Определение, классификация ран по механизму повреждения, отношению к полостям тела, инфицированности и наличию осложнений. Раной (vulnus) называется нарушение кожи или слизистых на всю их толщину с возможным разрушением глубжележащих структур, вызванное механическим воздействием По механизму повреждения выделяют следующие виды ран: — колотые раны (vulnus punctum), нанесенные длинным узким колющим предметом. Особенностью этих ран является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. Эти особенности колотых ран обусловливают трудности диагностики нарушения целостности глубжележащих структур и высокий риск инфекционных осложнений вследствие затруднения оттока раневого отделяемого; — резаные раны (vulnus incisum) отличаются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала, зиянием и хорошими условиями для эвакуации отделяемого из раневой полости; — рубленые раны (vulnus caesum) при повреждении тяжелым острым пред метом характеризуются сопутствующим сотрясением глубоких тканей в зоне раны; — ушибленные и размозженные раны (vulnus contusum, vulnus conquassa tum) — возникают в том случае, если повреждение наносится жестким, тупым предметом с широкой повреждающей поверхностью. Эти раны, как правило, имеют нарушения трофики тканей в зоне повреждения; — рваные раны (vulnus laceratum) — возникают под влиянием перерастя жения и отрыва тканей. Этим ранам присущи значительный объем по вреждений, неправильная форма краев, отслойка тканей. Если рана образовалась с полным или почти полным отделением лоскута кожи, то она называется скальпированной; — укушенные раны (vulnus morsum) — возникают при укусах животных, змей, человека. Для этих ран характерно попадание в рану патогенного содержимого ротовой полости: гнилостной микрофлоры, возбуди телей бешенства и содоку, яда, следствием чего является высокая ча стота местных и общих осложнений; — огнестрельные раны (vulnus sclopetarium), т. е. вызванные снарядами, приводимыми в движение энергией сгорания пороховых газов (или сжатого газа). Огнестрельные раны отличаются целым рядом особенно стей, о которых будет сказано ниже. По отношению к полостям организма — непроникающие и проникающие раны. Проникающими называются раны в тех случаях, когда ранящий снаряд повреждает париетальный листок серозной (синовиальной, твердой мозговой) оболочки и проникает в какуюлибо полость организма По наличию микрофлоры в ране: — асептические раны — нанесенные в стерильных условиях, характери зуются практически отсутствием микрофлоры в ране и заживают без проявлений инфекционного процесса; — бактериально загрязненные раны характеризуются присутствием в ране различных микроорганизмов. Различают первичное микробное загрязнение, возникающее в момент ранения, и вторичное, возникающее в процессе лечения. Раневой микрофлорой в этих случаях называются микроорганизмы, вегетирующие в ране, но не вызывающие патогенного воздействия; — инфицированные раны характеризуются развитием инфекционного процесса, проявляющегося местными признаками воспаления и зачастую выраженной общей реакцией. В ходе лечения инфицированной раны в нее может попадать дополнительная патогенная микрофлора (внут рибольничная, госпитальная), вызывающая вторичное инфицирование По наличию осложнений: — неосложненные раны при наличии повреждений только мягких тканей; — осложненные раны возникают при повреждении ранящим снарядом крупных кровеносных сосудов, нервных стволов и сплетений, костей, полостей и жизненно важных органов. Характер осложнений в этих случаях определяется степенью повреждения данных структур. Фазы течения раневого процесса. I фаза раневого процесса (фаза воспаления) характеризуется реакцией на повреждения тканей. Первоначально возникает спазм сосудов в области травмы, сменяемый их паралитическим расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком тканей. II фаза раневого процесса (фаза регенерации, образования и созрева" ния грануляционной ткани) начинается на 3—4е сут после ранения и ха рактеризуется развитием грануляционной ткани, постепенно заполняющей ра невой дефект. Явления воспаления постепенно уменьшаются по мере очищения раны. В тканях и экссудате значительно уменьшается количество нейтрофиль ных лейкоцитов. III фаза раневого процесса (фаза реорганизации рубца и эпителиза" ции). Процесс созревания грануляционной ткани заключается в постепенном обеднении ее капиллярами и клетками и обогащении коллагеновыми волокна ми (феномен дегидратации). Этим и определяется последняя, III фаза раневого процесса. Параллельно с формированием коллагеновых волокон происходит частичное их разрушение, в результате чего обеспечивается более тонкая регу ляция процесса образования фиброзной ткани. Виды заживления ран. Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) происходит при линейных ранах, когда края и стенки раны соприкасаются друг с другом (например, резаные раны) или если они соединены швами, как это наблюдается после первичной хирургической обработки раны или ушивания операционных ран. В этих случаях края и стенки раны склеиваются, слипаются между собой за счёт тонкой фибринной плёнки. Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundum intentionem) происходит, когда края и стенки раны не соприкасаются, отстоят друг от друга на то или иное расстояние (более 10 мм). Склеивание краёв и стенок раны в таких случаях невозможно. Заживление таких ран проходит те же фазы, но в этих случаях наблюдается выраженное гнойное воспаление, некротизированные ткани подвергаются некролизу. После очищения раны наступает процесс заполнения дефекта тканей грануляциями с последующим формированием коллагеновых, эластических волокон и образованием рубца Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах кожи (ссадинах, потёртостях, ожогах), когда раневой дефект покрывается коркой (струпом) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, некротизированных тканей. Первичная хирургическая обработка ран: показания, противопоказания, этапы операции, варианты выполнения по времени с момента травмы. ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов: 1) рассечение раны; 2) ревизия раневого канала; 3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны; 4) гемостаз; 5) восстановление поврежденных органов и структур; 6) наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям) Возможны следующие варианты ушивания ран: послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения) ушивание раны с оставлением дренажа рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени) Виды ПХО: Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов. Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки. ПХО не подлежат следующие виды ран: поверхностные, царапины небольшие раны с расхождением краев менее 1 см множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей колотые раны без повреждения органов в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей Показания к ПХО: глубокая случайная рана в течение 72ч с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран: Поверхностные раны, царапины и ссадины; Небольшие раны с расхождением краев менее 1 см; Колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов; Множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (например, дробовое ранение); В некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей. Противопоказания к выполнению ПХО: признаки развития в ране гнойного процесса критическое состояние пациента (термальное состояние, шок 3 стпепени) Доп. Инфа. Благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением. Рассечение раны необходимо для полной (под визуальным контролем) ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения. Иссечение краёв, стенок и дна раны производят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см. При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загрязнённых, размозжённых ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.). После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений. Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время. Ушивание раны - завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязнённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения. Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда-либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т.д., т.е. при риске развития инфекции. Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО; обильное загрязнение раны землёй; массивное повреждение тканей (размозжённая, ушибленная рана); сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет); локализация на стопе или голени; пожилой возраст пациента. Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время. Зашивание раны наглухо при неблагоприятных факторах является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга! Первичный, первичный отсроченный, вторичный, вторичный поздний шов раны: показания и техника выполнения. Преимущества наложения швов: ускорение заживления; снижение потерь через раневую поверхность; снижение вероятности повторного нагноения раны; повышение функционального и косметического эффектов; облегчение обработки раны. Выделяют первичные и вторичные швы. ПЕРВИЧНЫЕ ШВЫ Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением. Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны. Снятие швов осуществляют после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определённые сроки. ПЕРВИЧНО-ОТСРОЧЕННЫЕ ШВЫ Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает первичным натяжением). Их применяют в тех случаях, когда имеется определённый риск развития инфекции. Техника:рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5-е сут накладывают первично-отсроченные швы. Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны не сводят. Нити завязывают на 1-5-е сут при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краёв раны. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые вели открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, его размерах, прочности и эластичности. Сближение краёв раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции. Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затёков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы. Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21-е сут) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21-х сут). Принципиальное различие между ними в том, что к 3-й нед после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краёв) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити. Для ускорения заживления гранулирующей раны, кроме наложения швов, можно использовать стягивание краёв раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надёжно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать ещё до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краёв раны лейкопластырем широко применяют для ускорения заживления гнойных ран. Лечение гнойных ран в первую фазу раневого процесса. Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса Дренирование ран: пассивное, активное. Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического. Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия. Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану. Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. Лечения гнойных ран во второй фазе течения раневого процесса. Задачи: Противовоспалительное лечение Защита грануляций от повреждения Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования. препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания) Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: искусственной кожей расщепленным перемещенным лоскутом шагающим стеблем по Филатову аутодермопластика полнослойным лоскутом свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу Особенности огнестрельных ран, нанесенных современным стрелковым оружием. Принципы лечения. Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Огнестрельные раны все чаще встречаются не только в зонах боевых действий, а и в бытовых условиях. Поэтому больные с такими травмами поступают как в военные медицинские учреждения, так и в обычные больницы. Лечение огнестрельных ран имеет несколько принципиальных отличий. Каждое огнестрельное ранение считается высокоинфицированным. При выполнении ПХО, учитывая обширную зону повреждений тканей, иссечение по возможности производится большем объеме, что продиктовано и наличием зоны молекулярного сотрясения. Все инородные тела стараются удалить. Исключение составляют пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно важных органов. Их можно не извлекать. В дальнейшем под прикрытием антибиотикотерапии они инкапсулируются и не приносят большого вреда организму. Но всегда нужно помнить, что любое инородное тело является источником инфекции. Особенностью дробных ранений, а также последствий применения специальных видов оружия (пластиковые мины и др.) является наличие большого количества инородных тел, внедрившихся в разные участки тела. При таких повреждениях без массивного некроза тканей ПХО обычно не проводится, а инородные тела извлекают лишь при присоединении инфекционных осложнений. Частота нагноения огнестрельных ран очень велика, поэтому при окончании ПХО раны первичные швы не накладываются, используются первично-отсроченные или вторичные швы. Раны часто ведутся открытым способом, большое значение имеет адекватное дренирование. В некоторых случаях применяют плановую ревизию раны под наркозом для своевременного выявления очагов вторичного некроза. При лечении уделяется большое внимание созданию оптимальных условий для оксигенации окружающих тканей, позволяющей свести к минимуму зону некроза, которая служит питательной средой для бактерий, и снизить риск развития анаэробной инфекции. При травматической ампутации конечности в ходе ПХО выполняют реампутацию в пределах здоровых тканей. Общее лечение имеет отличия только в плане усиления антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, что необходимо при большом объеме некротизированных тканей. ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств. Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны. Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение. При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д. Особенности укушенных ран. Профилактика специфических инфекций. Лечение укушенных ран. Укушенная рана – это рана, нанесенная зубами животного или человека. Чаще страдают голень и предплечье. Характер поражения зависит от размеров и вида животного, колеблется от небольших колотых ранок до обширных травм с переломами, дефектами мягких тканей. Общими особенностями являются ушиб, разрыв, размозжение тканей, а также обильное обсеменение микробной микрофлорой, содержащейся в слюне. Возможно заражение бешенством. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных объективного осмотра, при переломах выполняется рентгенография. Лечение включает ПХО, перевязки, антибиотикотерапию, введение антирабической вакцины. По показаниям в отдаленные сроки проводятся пластические операции. ПРИЧИНЫ Подавляющее большинство ранений наносятся домашними и бродячими животными, нередко встречаются укусы человека. В отдаленных районах возможны нападения диких хищников. С учетом распространенности различают следующие причины возникновения укушенных ран: укусы собак; травмы, нанесенные кошками; повреждения при укусах мелких грызунов: мышей, крыс, морских свинок, белок; укусы человека; травмы при контакте с зубами лошадей; укусы волков, медведей, рысей, других хищников. Большинство укусов собак располагаются на голени и предплечье. При нападении людей, кошек, грызунов, лошадей чаще страдают руки. Дикие хищники наносят раны корпуса и конечностей. Все теплокровные животные, за исключением привитых, могут быть переносчиками бешенства. ПАТОГЕНЕЗ Укушенная рана может выглядеть как колотая или рваная. В первом случае в ткани проникают только клыки, образуется узкий глубокий раневой канал, в котором практически всегда развивается инфекция из-за обильного обсеменения и затруднения оттока отделяемого. Во втором случае в тело погружаются не только клыки, но и другие зубы. Крепкий захват сопровождается попыткой вырвать кусок тканей. Кожа, подкожная клетчатка, мышцы, а в тяжелом случае и кости раздавливаются и разрываются под давлением зубов и из-за движения челюстей. В результате образуется рана с неровными раздавленными краями, с торчащими фрагментами мышц, лоскутами кожи. На дне раны могут быть видны отломки костей. Может наблюдаться повреждение крупных сосудов и нервов с развитием обильного кровотечения, неврологических расстройств. В последующем рваные раны воспаляются. Возможен некроз кожи и подлежащих тканей. ОСЛОЖНЕНИЯ Основным осложнением укушенных ран считается инфицирование. Воспалительный процесс возникает практически в 100% случаев подобных повреждений. Может наблюдаться распространение инфекции на окружающие ткани с образованием гнойных затеков, абсцессов, флегмон. Опасность для жизни представляет генерализация инфекции с развитием сепсиса. Другими возможными осложнениями являются парезы вследствие травм нервов, обезображивание, грубое рубцевание с ограничением функций поврежденного сегмента. Укушенные раны лица часто заживают с формированием значительного косметического дефекта. ЛЕЧЕНИЕ УКУШЕННОЙ РАНЫ |