Билеты хирургия. Асептика (определение, методы и применение в хирургии). Значение асептики в современной хирургии. Асептика
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ Некротомия Некрэктомия Ампутация конечностей Кожная пластика Реконструктивно-восстановительные операции по поводу деформирующих рубцов Химический ожог является следствием воздействия концентрированных растворов кислот, щелочей, солей тяжелых металлов и некоторых органических веществ, при воздействии которых на кожу и слизистые оболочки развивается некроз, распространяющейся на различную глубину. Под действием кислот развивается сухой - коагуляционный некроз, под действием щелочей – влажный – колликвационный некроз. Вышеперечисленные органические вещества в случае всасывания в кожу воздействуют не только местно (вызывают химические ожоги), но оказывают на организм и общее токсическое воздействие – могут привести к почечной и печёночной недостаточности. Химические ожоги чаще бывают ограниченными. При осмотре больного с химическим ожогом определяются чётко очерченные границы поражения кожи. Часто от основного участка поражения отходят полосы («потёки»), образовавшиеся вследствие растекания кислот или щелочей, или отмечаются отдельные небольшие пятна некрозов вследствие попадания брызг химического вещества. Под воздействием кислот ткани обезвоживаются, образуется сухой струп, расположенный ниже уровня окружающей неповреждённой кожи: под воздействием серной кислоты образуется струп серого, тёмно-коричневого или чёрного цвета под воздействием азотной кислоты – струп жёлтого цвета под воздействием соляной кислоты – струп серо- жёлтого цвета под воздействием уксусной кислоты - струп зеленоватого цвета. Влажный некроз, образующийся под воздействием щелочей, представляет собой студнеобразную массу серого цвета. Уровень некроза располагается вровень с неповреждённой кожей или иногда выбухает над ней. Выделяют 4 степени химических ожогов. I и II степени относятся к поверхностным, III и IV степени – к глубоким ожогам. При ожоге I степени больные жалуются на боль, жжение. При осмотре места воздействия химического вещества отмечается ограниченная гиперемия с незначительным отёком кожи, который более заметен при ожоге щелочами. Все виды кожной чувствительности сохранены, болевая чувствительность обострена. При ожоге II степени определяется поверхностный – сухой (при ожоге кислотами) или желеобразный – мыльный (при ожоге щелочами) струп. Струп очень тонкий, легко собирается в складку. При ожогах III и IV степени образуется плотный толстый струп, который невозможно взять в складку. Струп неподвижен, представлен в виде влажного некроза. Различить III и IV степени химических ожогов при первом осмотре невозможно. При ожогах III степени некротизируются все слои кожи. При ожогах IV степени наступает некроз глубжележащих тканей, вплоть до костей. Лишь на 3-4-й неделе, когда наступает отторжение ожогового струпа, можно определить глубину некроза: если отторгается только некротизированная кожа - ожог III степени, е  сли отторгаются и глубжележащие ткани – ожог IV степени. Отморожения: патогенез некроза тканей, классификация по глубине поражения. Первая помощь. Отморожения: патогенез некроза тканей, классификация по глубине поражения. Первая помощь. Отморожение (congelatio) - совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы стоп. Различают два периода: дореактивный (или скрытый) и реактивный. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживают только в реактивном периоде. Дореактивный период Жалобы на ощущение холода, появлению парестезии: покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие зачастую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов. Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше необратимых изменений происходит в тканях. Реактивный период С началом согревания конечности начинается реактивный период, его разделяют на ранний (до 5 сут.) и поздний (после 5 сут.). После согревания тканей до их обычной температуры в повреждённых участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отёк. Развиваются выраженные разнообразные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода). Местные изменения, выявляют не сразу. В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки соответствующие определённой Клиническая характеристика степеней отморожения Отморожения I степени: -умеренная гиперемия и отёк. и очагов некроза нет. -жалобы на незначительные боли, чувство жжения. Характерны непродолжительный -скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6-му дню). Отморожения II степени: гиперемия и отёк кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление происходит через 2-3 недели. Отморожения III степени: на фоне гиперемии и отёка появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. после отторжения погибших тканей через 2-3 недели раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем идёт краевая эпителизация с рубцеванием. Восстановление происходит через 1-2 мес. При обширных поражениях необходима кожная пластика. Отморожения IV степени: развивается сухая или влажная гангрена. при отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объёма поражения). Через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации. Общие изменения в организме больного необходимо рассматривать с учётом дореактивного и реактивного периодов. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняют развившейся общей гипотермией, в реактивном периоде - токсемией, а позднее - септикотоксемией. Дореактивный период: -пострадавшие не чувствуют болей, состояние может быть удовлетворительным. -в периоде согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдают почечная гемодинамика и мочевыделение, а лишь затем проявляются общие гемодинамические изменения Реактивный период: при незначительной зоне поражения после согревания тканей состояние больных улучшается и остаётся впоследствии удовлетворительным. при обширных повреждениях после некоторого улучшения состояния больных в начале реактивного периода вновь происходит ухудшение, что объясняют развитием синдрома токсемии. Появляются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, протеинурия и пр.), возможны падение АД и нарушение сердечного ритма. при развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина практически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни. В лечении пострадавших, получивших отморожение, выделяют: первую помощь, лечение в дореактивном периоде лечение в реактивном периоде. Первая помощь пострадавшему с отморожениями: Устранить действие повреждающего фактора - холода. Согреть отмороженные части тела. При этом важно соблюдать такие условия: согревание следует проводить постепенно (обильное горячее питьё, препараты, улучшающие кровообращение и наложение термоизолиоующих повязок); при серьёзных повреждениях - ванны с тёплой водой, с постепенным повышением температуры (1-2 ч) до температуры тела (36*С) для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания; для этого используют спирт, водку; растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), способных стать входными воротами для инфекции. переодеть пострадавшего в сухую тёплую одежду, дать горячее питьё при появлении болей применить анальгетические средства. Предоперационный период: его задачи и продолжительность. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Предоперационный период - время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Основные задачи предоперационного периода: установить диагноз; определить показания, срочность выполнения и характер операции; подготовить больного к операции. Основная цель предоперационной подготовки больного - свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Выделяют два этапа: диагностический (включает первые две задачи), подготовительный, который включает все остальные задачи. Основная цель предоперационной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определенной последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции: 1) определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания; 2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем; 3) определить степень анестезиолого-операционного риска; 4) провести психологическую подготовку больного к операции; 5) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза; 6) провести профилактику эндогенной инфекции; 7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию; 8) осуществить предварительную подготовку операционного поля; 9) транспортировать больного в операционную; 10) уложить больного на операционный стол. В соответствии с приведенными показаниями операции по срочности разделяют на: - неотложные, или экстренные(выполняют немедленно или в первые два часа от момента поступления больного в хирургический стационар), - срочные(производят в течение 2 суток с момента госпитализации), - плановые(выполняются в после детального обследования больного в амбулаторных условиях). Хирургическая операция: определение, классификация, возможности выполнения без получения согласия больного. Хирургическую операцию и обезболивание принято расценивать как операционный стресс, а его последствия - как послеоперационное состояние (послеоперационную болезнь). Принято различать следующие виды хирургических операций: лечебные операции применятся чаще всего и носят различный характер в зависимости от задач, которые стоят перед хирургом; диагностические операции применяются, как последний этап диагностики, когда никакими другими методами исследования не удается установить диагноз заболевания; лечебные радикальные операции полностью устраняют очаг патологического процесса и больной выздоравливает; лечебные паллиативные операции имеют задачу облегчить состояние больного при не устранимом патологическом процессе; экстренные операции выполняются по жизненным показаниям, когда промедление с операцией резко ухудшает прогноз; срочные операции производятся через короткий промежуток времени после поступления больного в стационар, который необходим для уточнения диагноза и минимальной подготовки больного к оперативному вмешательству; плановые операции выполняются в любое время по желанию больного при наличии возможностей для проведения операции; в зависимости от того, как устраняется патологический процесс - сразу или постепенно, различают одно-, двух- и многомоментные операции.  Послеоперационный период: осложнения со стороны системы органов дыхания, их профилактика и лечение. Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Различают ранний послеоперационный период - время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара - и поздний послеоперационный период - время с момента выписки больного из стационара до его выздоровления или перевода на инвалидность осложнения со стороны органов дыхания: послеоперационные пневмонии, бронхиты, ателектаз легкого, плеврит, сопровождающиеся развитием дыхательной недостаточности. Наиболее частой причиной развития этих осложнений является плохое ведение наркоза, а также невыполнение основных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, таких как ранняя активизация больных, ранняя лечебная дыхательная гимнастика, освобождение дыхательных путей от слизи. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде у больных, перенесших операции на органах брюшной полости. Осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта имеют чаще функциональный характер. К этим осложнениям следует отнести развитие динамической непроходимости органов желудочно-кишечного тракта, возникающей после лапаротомии. Ее клиническими проявлениями являются отрыжка, икота, рвота, вздутие живота (парез кишечника). Однако необходимо отметить, что динамические расстройства функции органов желудочно-кишечного тракта могут возникнуть при развивающемся патологическом процессе в брюшной полости – послеоперационном перитоните, причиной которого может стать техническая оши-бка, допущенная во время операции (несостоятельность швов на ранах органов желудочно-кишечного тракта). К тому же непроходимость желудочно-кишечного тракта может быть связана и с механическими причинами (перекрут кишечной петли, неправильно сформированный межкишечный анастомоз). При появлении признаков нарушения функции органов желудочно-кишечного тракта, необходимо исключить патологические процессы в брюшной полости, и только после этого начинать лечение, направленное на нормализацию функции этих органов. Это лечение включает в себя стимулирующую терапию, введение желудочного зонда, вставление в прямую кишку газоотводной трубки, очистительную клизму, использование специальных стимуляторов кишечника, активное вставание. В отдельных случаях послеоперационный период может осложниться появлением у больного поноса, который имеет различное происхождение. По этиологическим факторам различают следующие виды послеоперационных поносов: а) ахилические поносы, возникающие после обширных резекций желудка; б) поносы от укорочения длины тонкого кишечника; в) нервно-рефлекторные поносы у больных с лабильной нервной системой; г) поносы инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника); д) септические поносы, возникающие при развитии тяжелой интоксикации организма больного. Любое расстройство функции кишечника в послеоперационном периоде, особенно поносы, резко ухудшает состояние больного, приводит его организм к истощению, к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую защиту организма. Поэтому борьба с этим осложнением, которая должна вестись с учетом этиологического фактора, имеет большое значение для больного. Осложнения со стороны органов мочеиспускания не так часто возникают в послеоперационном периоде, благодаря активному поведению больных после операции. К этим осложнениям относятся: задержка выработки мочи почками – анурия, задержка мочеиспускания – ишурия, развитие воспалительных процессов в паренхиме почек и в стенке мочевого пузыря. Послеоперационная анурия чаще всего носит нервно-рефлекторный характер. Однако она бывает связана с развитием инфекционных послеоперационных осложнений. При анурии мочевой пузырь пуст, позывов на мочеиспускание нет, общее состояние больного тяжелое. Ишурия обычно возникает после операций на органах малого таза (половых органах, прямой кишке). Мочевой пузырь переполняется мочой, а мочеиспускание не происходит или происходит малыми порциями (парадоксальная ишурия). Лечение осложнений, возникающих в почках и мочевыводящих путях должно проводиться в зависимости от фактора, их обусловивших. Профилактика тромботических осложнений у хирургических больных. Каждая операция, даже малоинвазивная, сопряжена с риском возникновения тромбоэмболических осложнений. В особенности это касается лапароскопических и торакоскопических вмешательств. Поэтому уже в предоперационном периоде необходимо определить степень риска развития осложнений в каждом конкретном случае, провести соответствующую профилактику. Европейской согласительной конференцией по предотвращению тромбоэмболии в хирургии в 1992 г. разработана схема оценки факторов риска, представленная в таблице. По слагаемой сумме баллов больной относится к одной из групп (категорий) риска. Для выбора метода профилактики тромбоэмболических осложнении по группам риска предлагаются мероприятия, показанные в таблице. Все мероприятия, направленные на профилактику тромбоэмболических осложнений, можно объединить в следующие группы: общие, механические, лекарственные. |