ОЖОГИ ГЛАЗ
Ожог глаз - повреждение тканей глаз в результате воздействия на них веществ с высокой температурой и/или химически активных веществ.
КОДЫ ПО МКБ-10
T26.0 Термический ожог века и окологлазничной области.
T26.1 Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка.
T26.2 Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока.
T26.3 Термический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата.
T26.4 Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации.
T26.5 Химический ожог века и окологлазничной области.
T26.6 Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка.
T26.7 Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока.
Т26.8 Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата.
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ожоги классифицируют по этиологии, анатомической локализации, степени тяжести.
По этиологическому фактору:
термический ожог глаз - повреждение тканей глаз в результате воздействия на них веществ с высокой температурой;
химический ожог глаз - повреждение тканей глаз в результате воздействия на них химически активных веществ (кислота, щелочь, спирт и т.д.);
термохимический ожог глаз - повреждение тканей глаз в результате воздействия на них химически активных веществ с высокой температурой.
По виду воздействующего химического агента:
По степени тяжести:
легкий ожог: гиперемия кожи, конъюнктивы, области лимба, появление эрозий роговицы с легким отеком ее поверхностных слоев;
ожог средней тяжести: образование пузырей кожи, ишемия, отек, поверхностные пленки конъюнктивы, появляются как ишемия, так и гиперемия лимба, помутнение передних слоев роговицы, изменение радужки;
тяжелый ожог глаз: некроз кожи III степени или поражение IV степени (менее половины века), некроз конъюнктивы и поражение склеры (не более половины глазного яблока), резкая ишемия сосудов (не более половины окружности лимба), глубокое помутнение роговицы во всех слоях и несквозной дефект ткани (не более одной трети роговицы), кратковременное повышение ВГД либо нерезкая гипотензия, выраженный иридоциклит, наличие экссудата не более одной трети объема передней камеры;
особо тяжелый ожог глаз: некроз кожи и подлежащих тканей более половины века, некроз конъюнктивы и поражение склеры более половины глазного яблока, полная ишемия и тромбоз сосудов, "фарфоровая роговица" на площади более половины и глубокий дефект тканей более одной трети площади роговицы, стойкое повышение ВГД или стойкая гипотензия, выраженный пластический иридоциклит, помутнение хрусталика.
По анатомической локализации:
ожог века;
ожог окологлазничной области;
ожог роговицы и лимба;
ожог конъюнктивы и склеры;
ожог придаточного аппарата глаза;
ожог других частей глазного яблока;
ожог, ведущий к разрыву глазного яблока.
По стадиям.
1-я стадия - первичный некроз; 2-я стадия - острое воспаление;
3-я стадия - трофические расстройства с последующей васкуляризацией; 4-я стадия - рубцевания и поздние дистрофии.
По Гундоровой Р.А. и Бордюговой Г.Г.: 1-я стадия - ожоговый шок, до 2 сут;
2-я стадия - острая ожоговая токсемия, 8-18 сут; 3-я стадия - септикопиемия, 2 нед - 3 мес; 4-я стадия - реконвалесценция.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
T26.6 Химический ожог щелочью роговицы и конъюнктивального мешка обоих глаз, легкой степени тяжести, стадия острого воспаления.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики
|
Комментарии
|
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)
|
1.1. Типичный симптомокомплекс
|
Жалобы: светобоязнь, блефароспазм, боль, слезотечение, ухудшение зрения.
Клинические симптомы: гиперемия, образование пузырей, некроз кожи век, лагофтальм, заворот, трихиаз, выворот век, гиперемия, ишемия, некроз конъюнктивы, отек эпителия, эрозия, отек, помутнение стромы, язва, перфорация роговицы, гипопион, помутнение хрусталика, повышение ВГД
|
1.2. Анамнез
|
Сбор анамнеза заключается в выявлении характера ожогового агента (кислота, щелочь), обстоятельств травмы, объема оказанной первой помощи.
Щелочные ожоги встречаются чаще кислотных, так как щелочи более часто используются как компоненты различных строительных материалов и бытовых санитарных средств. Наиболее тяжелые щелочные ожоги глаз связаны с аммиаком (NН3), ингредиентом многих бытовых чистящих агентов, и гидроокисью
натрия (NаОН), входящей в состав моющих средств. Оба вещества немедленно проникают внутрь глаза, потенциально
|
|
создавая тяжелые повреждения переднего сегмента. Наиболее распространенной щелочью, вызывающей ожоги, является известь [Са(ОН)2], которая является менее агрессивной. После проникновения через клеточные мембраны известь формирует мыла кальция,
которые осаждаются в поверхностных слоях тканей глазной поверхности и препятствуют дальнейшему ее проникновению.
Кислотные ожоги в большинстве случаев вызываются серной кислотой (Н2SО4) - составляющей автомобильных аккумуляторов, серноватистой кислотой (Н2SО3) - основой некоторых отбеливающих средств и уксусной кислотой (СН3СООН), широко
используемой как на производстве, так и в быту. Наиболее
агрессивной является плавиковая кислота (НF)
|
2. Рекомендовано физикальное обследование (С3)
|
2.1. Наружный осмотр
|
Оценка состояния пострадавшего проводится на основании анализа внешнего вида, поведения, характера дыхания, пульса, показателей артериального давления. Специфический запах свидетельствует о характере повреждающего вещества. Необходимо исключить или подтвердить сочетанный или комбинированный характер травмы
|
3. Рекомендованы инструментальные исследования
|
3.1. Визометрия
|
Определение остроты зрения рекомендуется всем пациентам с помощью проектора оптотипов, при отсутствии предметного
зрения светоощущение и светопроекция определяются с помощью прямого офтальмоскопа
|
3.2. Биомикроскопия переднего отдела глаза
|
Биомикроскопия рекомендуется всем пациентам.
Размер дефекта эпителия рекомендуется определять всем пациентам флуоресцеиновой пробой
|
3.3. УЗИ
|
А- и В-методы эхографии рекомендуются пациентам с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами. Офтальмотонометрия рекомендуется всем пациентам.
Возможно колебание ВГД от гипотонии до гипертензии
|
3.4. УЗБМ
|
Рекомендуется пациентам с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами на 3-м и 4-м этапах реабилитации
|
3.5. ОКТ
|
Рекомендуется пациентам с помутнением роговицы для выявления изменений топографии передней камеры.
Следует отметить диагностическую ценность УЗБМ и ОКТ при определении хирургической тактики лечения осложнений ожоговой болезни. Оба метода позволяют получить четкое представление об анатомии и топографии передней камеры.
УЗБМ - о задней камере и плоской части цилиарного тела глазного яблока при мутной роговице. Если проведение УЗБМ невозможно при наличии ожоговых ран и симблефаронах, то передняя ОКТ возможно и в этих случаях
|
3.6. ЭФИ
|
Определение электрической пороговой чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва по признаку возникновения критической частоты исчезновения мелькающего фосфена рекомендуется пациентам с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами на 2, 3, 4-м этапах лечения
|
3.7. Тонометрия
|
Тонометрию на глазах с грубыми изменениями переднего отрезка и рубцовыми деформациями сводов рекомендуется проводить всем пациентам пальпаторно
|
4. Рекомендованы лабораторные исследования
|
Иммунологические методы исследования.
Рекомендуются пациентам, перенесшим трансплантацию роговицы или кератолимбального трансплантата в динамике в сроки: 1-7, 8-14, 15-21, 22-30 дни, 2 мес, 3-6 мес, 7 мес - 1 год. Материал для исследований: слезная жидкость, сыворотка крови и лейкоциты периферической крови больных.
Методы исследования: ИФА, реакция торможения миграции лейкоцитов, реакция прямой гемагглютинации.
Показатели иммунитета: клеточная сенсибилизация, антитела к антигенам роговицы, сетчатки, хрусталика, IgG, IgA, IgM
| КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Осуществлен сбор анамнеза.
Выполнена тонометрия.
Выполнена флуоресцеиновая проба.
Выполнена биомикроскопия.
Выполнена ультразвуковая диагностика.
Выполнена электрофизиологическая диагностика.
Выполнена ОКТ.
Проведен подбор медикаментозной терапии.
Выполнена по показаниям хирургическая обработка, некрэктомия, трансплантация амниотической мембраны.
Выполнена по показаниям операция при осложнениях ожоговой болезни.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
10 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Эпителизация роговицы и конъюнктивы.
Купирование воспалительного процесса.
Формирование симблефарона.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.
Возрастная группа: взрослые, дети.
Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре.
Форма оказания медицинской помощи: экстренная, плановая.
Степень ожога
|
Ориентировочные действия врача
|
Легкий ожог
|
Оказание первой помощи.
Определение объема и назначение амбулаторного лечения. Динамическое наблюдение врача-офтальмолога поликлиники
|
Ожог средней тяжести
|
Оказание первой помощи.
Неотложная госпитализация для консервативного лечения. Динамическое наблюдение врача-офтальмолога поликлиники
|
Тяжелый, особо тяжелый ожог глаз
|
Оказание первой помощи.
Неотложная госпитализация для хирургического и консервативного лечения.
Динамическое наблюдение врача-офтальмолога поликлиники. Повторные госпитализации при рецидивах эпителиальных дефектов, рубцовой деформации век, декомпенсации вторичной глаукомы, составление плана социальной реабилитации. Спустя год после травмы - составление плана хирургической реабилитации
| РЕАБИЛИТАЦИЯ
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Всем пострадавшим рекомендуется психологическая или психиатрическая помощь вследствие психоэмоциональных расстройств, вызванных внезапной потерей зрения.
В легких случаях рекомендованы препараты класса бензодиазепинов, фитотерапия, гомеопатические средства.
При поступлении пациента с уже развившимся депрессивным синдромом или отягощенным преморбидным статусом (психопатии различной формы до травмы) рекомендуется назначение антидепрессантов, не влияющих на ВГД.
При более тяжелых случаях, развитии острого депривационного синдрома или при наличии психических заболеваний в анамнезе рекомендуется консультация психиатра.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Хирургическую реабилитацию пациентов с ожоговой травмой глаз рекомендуется начинать только спустя год после завершения эпителизации ожоговых ран.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациентам, перенесшим ожоговую травму, рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение: динамический контроль ВГД, УЗИ и ЭФИ.
Рекомендуется пожизненное использование заменителей слезной жидкости.
Рекомендуется детальное разъяснение пациенту и его родственникам последовательности этапов лечения, вероятности развития и характера возможных осложнений.
Пациент с тяжелым и особо тяжелым ожогом глаз, выписанный из стационара на амбулаторное лечение, должен показываться врачу-офтальмологу не реже одного раза в две недели в первые два месяца, 1 раза в 2 нед в первые 2 мес, 1 раза в месяц - в последующие 2 мес, 1 раза в 3 мес - до года после травмы.
Два раза в год должен осуществляться углубленный осмотр с обязательным проведением УЗИ, ЭФИ, периметрии.
При нестабилизированном состоянии глазной поверхности и/или течении ожоговой болезни врач определяет частоту визитов и объем исследований индивидуально.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Лечение на догоспитальном этапе: при наличии порошкообразного химического вещества или его кусочков на веках и конъюнктиве удалить его влажной ватой или марлевой салфеткой, после чего приступить к промыванию глаз в течение не менее 20 мин.
Хирургическое лечение рекомендуется всем пациентам, перенесшим ожог глаз твердыми ожоговыми агентами, всем пациентам с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами, пациентам, состояние которых не позволяет определить тяжесть ожога без анестезиологического пособия.
Период лечения и реабилитации пациентов условно разделен на 4 этапа.
Этапы
|
Сроки
|
Методы
|
1-й этап
|
1 день - 2 нед
|
Лечение ожоговой травмы:
• удаление некротических тканей;
• реваскуляризация наружных оболочек глазного яблока (склеры);
• профилактика рубцовой деформации век (лагофтальм, заворот век);
• стимуляция эпителизации ожоговых ран. Блефарорафия должна проводиться в ранние сроки с целью профилактики лагофтальма, трихиаза и последующего изъязвления и перфорации оболочек глаза при сопутствующих ожогах кожи век III степени и тяжелых поражениях конъюнктивы сводов и век, а также после тенонопластики с укорочением сводов
|
2-й этап
|
3 нед - 6 мес
|
Лечение осложнений ожоговой болезни:
• рубцовой деформации век;
• персистирующих дефектов оболочек глазного яблока ССГ;
• вторичной послеожоговой глаукомы
|
3-й этап
|
4-12 мес
|
Реконструкция век, конъюнктивальных сводов, по- верхности глазного яблока:
• устранение рубцовой деформации век, сводов;
• комплексное лечение вторичной послеожоговой глаукомы;
• подготовка глазного яблока к оптико-реконструктивным операциям.
Свободную кожную пластику век при их изолированном поражении и отсутствии ксероза проводят спустя 8-12 мес после травмы.
|
|
|
В случаях одновременного ожога III-IV степени кожи параорбитальной области необходимо проводить раннюю аутодермопластику совместно с хирургами-комбустиологами, завершая операцию кровавой блефарорафией
|
4-й этап
|
12 и более месяцев
|
Функциональная реабилитация:
• аутолимбальная и аллолимбальная трансплантация;
• кератопластика;
• кератопротезирование протезом Федорова-Зуева
| ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора
|
Особенности применения
|
1. Местные анестетики. Для анестезии конъюнктивальной полости
|
Лидокаин
|
Инстилляции в конъюнктивальную полость 1-4 раза в сутки
|
Оксибупрокаин
|
Проксиметакаин
|
2. Антибиотики
|
Тобрамицин
|
Инстилляции в конъюнктивальную полость 3-6 раз в сутки.
Закладывание мазей за веко
|
Фузидовая кислота
|
Хлорамфеникол
|
Левофлоксацин
|
|
Ломефлоксацин
|
Офлоксацин
|
Моксифлоксацин
|
Ципрофлоксацин
|
Эритромицин
|
Тетрациклин
|
3. Глюкокортикостероиды
|
Гидрокортизон
|
Инстилляции в конъюнктивальную полость после эпителизации роговицы и конъюнктивы.
Парабульбарные и внутривенные инъекции
|
Метилпреднизолона ацепонат
|
Преднизолон
|
|
Бетаметазон
|
Дексаметазон
|
Триамцинолон
|
4. Нестероидные противовоспалительные препараты
|
Диклофенак 0,1%
|
Инстилляции 1-3 раза в сутки, 1-6 нед
|
Индометацин 0,1%
|
Непафенак 0,1%
|
Бромфенак 0,09%
|
5. Репаранты. Слезозаместители
|
Гипромеллоза
|
Инстилляции в конъюнктивальную полость 2-6 раз в сутки до купирования воспалительных проявлений
|
Гипромеллоза + декстран
|
|
Декспантенол
|
Гликозаминогликаны сульфатированные
|
Ретинол
|
Карбомер
|
Тригалоза
|
Гиалуроновая кислота
|
Комментарии
Данная терапия используется для всех степеней тяжести ожогов глазного яблока
|
6. Нестероидные противовоспалительные препараты
|
Диклофенак
|
Внутримышечно 2-3 мг/кг в сутки
|
Ибупрофен
|
Внутримышечно 20-40 мг/кг в сутки
|
Напроксен
|
Внутримышечно 10 мг/кг в сутки
|
Нимесулид
|
Внутримышечно 3-5 мг/кг в сутки
|
Мелоксикам
|
Внутримышечно 7,5-15 мг в сутки
|
Кеторолак
|
Внутримышечно 30 мг
|
7. Профилактика столбняка
|
Антитоксин столбнячный
|
Подкожно
|
8. Препараты, улучшающие микроциркуляцию и стимулирующие репаративные процессы
|
Депротеинизированный гемодериват крови телят
|
Парабульбарно, внутримышечно, внутривенно
|
Асорбиновая кислота
|
Гепарин натрия
|
Аминокапроновая кислота
|
9. Препараты ингибиторов протеолиза
|
Проурокиназа
|
Парабульбарно.
Электрофорез лекарственного вещества
|
Стрептокиназа
|
Урокиназа
|
10. Гипотензивные препараты
При повышении ВГД назначают ингибиторы карбоангидразы
|
Ингибиторы карбоангидразы Бринзоламид 1%
|
Инстилляции в конъюнктивальную полость 2 раза в сутки до купирования офтальмогипертензии
|
Дорзоламид 2%
|
Бета-адреноблокаторы Тимолол 0,5%
|
Бетаксолол 0,5%
|
Селективные альфа 2-адреномиметики Бримонидин 0,15%
|
Ацетазоламид
|
|
11. Мидриатики кратковременного действия
|
Тропикамид
|
Инстилляции в конъюнктивальную полость 1 раз в сутки
|
Циклопентолат
|
Фенилэфрин
|
Комментарии
Данная терапия используется дополнительно для средней, тяжелой и особо тяжелой степени тяжести ожогов глазного яблока в 1-й и 2-й стадиях заболевания.
В 3-й и 4-й стадии всем пациентам рекомендовано продолжить инстилляции вышеперечисленных препаратов с целью коррекции иммунологических нарушений (глюкокортикоиды), стимуляции репаративных процессов, инстилляции противовоспалительных препаратов, гипотензивные средства, постоянные инстилляции препаратов искусственной слезы. После хирургических вмешательств рекомендовано продолжать консервативное лечение в том же объеме
|
Иммуносупрессивная терапия
|
Всем больным, перенесшим операции с использованием донорского материала, в послеоперационном периоде рекомендуется иммуносупрессивная терапия
| ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
|
Скачать 3.37 Mb.