Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) и ее ветвей (ОВЦВС) - сосудистое заболевание сетчатки, которое характеризуется венозным стазом, повышенной дилатацией и извитостью вен, отеком ДЗН, широко распространенными глубокими и поверхностными кровоизлияниями, плазморрагиями, отеком сетчатки и зонами капиллярной неперфузии.
КОДЫ ПО МКБ-10
Н34.8 Другие ретинальные сосудистые окклюзии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОЦВС.
ОВЦВС.
Гемицентральная венозная окклюзия. Каждая из них состоит из двух подтипов:
ишемический - площадь неперфузируемых зон более 10 диаметров ДЗН;
неишемический - площадь неперфузируемых зон менее 10 диаметров ДЗН.
ОЦВС, ишемическая
ОЦВС, неишемическая
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
ОЦВС, ишемическая.
ОЦВС, неишемическая.
Окклюзия верхневисочной ветви центральной вены сетчатки, ишемическая.
Окклюзия нижневисочной ветви центральной вены сетчатки, неишемическая.
Гемицентральная венозная окклюзия, ишемическая.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики
|
Комментарии
|
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)
|
1.1. Типичный симптомокомплекс
|
Безболезненное резкое снижение зрения, пятно перед глазом, метаморфопсии, дефекты в ПЗ
|
1.2. Анамнез
|
Артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания крови, васкулиты и системные заболевания, травмы и хирургические вмешательства, глаукома, наследственная предрасположенность к острым сосудистым заболеваниям, курение, прием алкоголя, пероральные контрацептивы, длительный прием мочегонных средств, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, антифосфолипидный синдром, эпизоды ночной артериальной гипотензии, ночные апноэ, патологический климакс, наличие воспалительных или онкологических заболеваний глаза и орбиты
|
2. Рекомендовано физикальное обследование (С3)
|
Физикальное обследование при ОЦВС и ее ветвей выполняется с использованием диагностического оборудования и описано в разделе 3
|
3. Рекомендованы инструментальные исследования
|
3.1. Визометрия
|
Обязательный метод исследования выполняется при каждом посещении. При поражении носовых ветвей центральной вены сетчатки острота зрения может не снижаться или снижаться незначительно. При неишемической ОЦВС и ее ветвей острота зрения 0,1 и выше. При ишемической ОЦВС и ее ветвей острота зрения ниже 0,1 и до тысячных
|
3.2. Тонометрия
|
Рекомендуется всем пациентам. Часто ОЦВС и ее ветвей сочетается с первичной открытоугольной глаукомой. Повышение ВГД может свидетельствовать и о посттромботической неоваскулярной глаукоме
|
3.3. Гониоскопия
|
С целью раннего выявления неоваскуляризации в перикорневой зоне радужки и УПК. Исследование проводится всем пациентам с ишемической окклюзией
|
3.4. Биомикроскопия переднего отдела глаза
|
Исследование проводится для определения изменений в передней камере глаза, радужной оболочке и СТ. Относительный афферентный зрачковый дефект, неоваскуляризация радужки
|
3.5. Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза
|
Неишемическая ОЦВС и ее ветвей:
• ДЗН отечен, границы стушеваны, но это наблюдается не всегда;
• вены умеренно расширены, извиты, неравномерного калибра;
• отек сетчатки по ходу сосудистых аркад и может захватывать макулярную область;
• геморрагии - поверхностные пламеобразные и глубокие округлые;
• плазморрагии - округлые, желтоватые фокусы.
|
|
Ишемическая ОЦВС и ее ветвей:
• ДЗН отечный, темно-красного цвета, контуры стушеваны;
• вены резко расширены, извиты, неравномерного калибра;
• отек сетчатки, сосуды утопают в отечной сетчатке;
• кровоизлияния массивные от ДЗН до крайней периферии, симптом "раздавленного помидора";
• мягкие экссудаты - ватообразные очаги белого цвета (фокусы инфарктов сетчатки)
|
3.6. Фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры
|
С целью объективизации, хранения и мониторинга картины глазного дна
|
3.7. ОКТ сетчатки
|
С целью оценки морфологических изменений сетчатки, динамического наблюдения и оценки эффективности лечения. Диффузное утолщение сетчатки с гипорефлективными пространствами в наружных слоях сетчатки, субретинальная жидкость
|
3.8. Флюоресцентная ангиография
|
С целью определения типа окклюзии и дифференциальной диагностики.
Неишемическая ОЦВС - запаздывание времени артериовенозного транзита, удлинение времени венозной перфузии, в позднюю фазу диффузное пропотевание из капилляров и гиперфлюоресценция ДЗН, капиллярная перфузия сохранена.
Ишемическая ОЦВС - удлинение времени артериовенозного транзита и венозной перфузии, отсутствие капиллярной неперфузии на площади более 10 диаметров ДЗН, позднюю фазу гиперфлюоресценция ДЗН и области отека сетчатки
|
3.9. Допплерография сосудов сетчатки
|
Для оценки скорости кровотока в сосудах сетчатки. При ишемической ОЦВС отмечается снижение скоростных показателей в центральной артерии и вене на 50% и более, а при неишемической - менее чем на 50%
|
3.10. Периметрия
|
Для оценки зрительных функций, оценки динамики процесса, эффективности лечения. Центральные или парацентральные скотомы (абсолютные или относительные), реже концентрическое сужение. При ОВЦВС скотомы локализуются в квадранте поражения
|
3.11. ЭФИ
|
Для оценки функции сетчатки и оценки динамики процесса. Общая электроретинография (ЭРГ) - уменьшение амплитуды b-волны, соотношения a/b. Чем ниже b-волна, тем более выражена ишемия сетчатки и хуже зрительный прогноз.
Мультифокальная ЭРГ позволяет провести дифференциальную диагностику ишемической и неишемической макулопатии и оценить эффективность лечения
|
4. Рекомендованы лабораторные исследования (В2)
|
Клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением липидного спектра, сахара крови, фибринолитическая активность крови, коагулограмма, исследование антител к кардиолипину, С-реактивного белка, ревматоидных факторов, уровня сывороточных иммуноглобулинов, ОАМ, серологические реакции на различные инфекции и вирусы
| ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
21-25 дней.
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Повышение остроты зрения, резорбция отека сетчатки, восстановление перфузии в окклюдированном сосуде.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При неишемическом подтипе ОВС и ее ветвей, остроте зрения 0,5 и выше, отсутствии осложнений наблюдение в динамике.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)
|
Ориентировочные действия врача
|
Макулярный отек
|
Плановая госпитализация
|
Неоваскулярная глаукома
|
Плановая госпитализация
|
РЕАБИЛИТАЦИЯ
В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Наблюдение пациентов с ОЦВС и ее ветвей осуществляется врачом-офтальмологом (кратность - в зависимости от подтипа окклюзии).
При неишемическом подтипе и остроте зрения 0,5 и выше - осмотр 1 раз в месяц в течение 3 мес, а затем - ежеквартально в течение года.
При ишемическом подтипе ОЦВС и ее гемицентральной ветви осмотры должны проводиться 1 раз в месяц в течение первых 6-8 мес заболевания, а затем ежеквартально в течение 2 лет.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ЛК сетчатки.
Панретинальная ЛК является стандартом лечения неоваскуляризации переднего и заднего отрезков при окклюзиях ретинальных вен.
Оперативные вмешательства с использованием клапанных дренажей при неоваскулярной глаукоме.
Циклодеструктивные вмешательства при неоваскулярной глаукоме.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Режим - III Б.
Диета № 15 (при отсутствии общих, системных заболеваний).
Коррекция сопутствующей соматической патологии (гипертонической болезни, гиперхолестеринемии и атеросклероза, сахарного диабета и др.) совместно с врачами других специальностей.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора
|
Особенности применения
|
1. Тромболититические средства применяются в остром периоде (в первые 7 дней от начала заболевания)
|
Проурокиназа (Гемаза)
|
5000 МЕ субконъюнктивально, ретробульбарно № 10, 500 МЕ интравитреально № 1
|
2. Для лечения макулярного отека применяются ингибиторы ангиогенеза
|
Ранибизумаб
|
Интравитреальное введение 0,5 мг 1 раз в
4 нед № 3 (загрузочная фаза), затем - ежемесячные инъекции до достижения максимальной остроты зрения.
После достижения максимальной остроты зрения и/или при отсутствии признаков активности заболевания возможно поэтапное увеличение интервалов между введениями препарата до повторного снижения остроты зрения или возникновения признаков активации заболевания
|
Афлиберцепт
|
Интравитреальное введение 2 мг 1 раз в
4 нед № 3 (загрузочная фаза), затем - каждые 8 нед. Через 12 мес лечения интервал между инъекциями может быть увеличен на основании результатов изменения остроты зрения и анатомических показателей
|
3. Для лечения макулярного отека применяются глюкокортикоиды
|
Дексаметазон
|
0,7 мг имплант для интравитреального введения
| ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
|
Скачать 3.37 Mb.