ТАКТИКА. тактика. Астигматизм (от греческого "a" отрицание и "stigma" точка)

• Название: Астигматизм (от греческого "a" отрицание и "stigma" точка)
• Анкор: ТАКТИКА
• Дата: 09.03.2022
• Размер: 3.37 Mb.
• Имя файла: тактика.docx
• Тип: Документы; #387676
• страница: 18 из 19

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ

Острый приступ глаукомы - критическое состояние, характеризующееся резким повышением ВГД, снижением остроты зрения и выраженным болевым синдромом вследствие внезапного и полного закрытия УПК. Развивается, как правило, на фоне первичной закрытоугольной глаукомы.

КОДЫ ПО МКБ-10

H40.2 Первичная закрытоугольная глаукома.

КЛАССИФИКАЦИЯ

При постановке диагноза "первичная закрытоугольная глаукома" необходимо классифицировать состояние по механизму блокады УПК, варианту течения, стадиям, состоянию уровня ВГД, динамике зрительных функций.

По механизму блокады делятся:

• 
   на закрытоугольную глаукому со зрачковым блоком (закрытие угла происходит корнем радужки);
  
• 
   закрытоугольную глаукому с плоской радужкой (закрытие угла происходит прикорневой складкой радужки);
  
• 
   закрытоугольную глаукому с иридохрусталиковым блоком (закрытие угла происходит экватором хрусталика, прижимающим корень радужки к структурам угла передней камеры).
  

По течению делятся:

• 
   на острое течение (острый приступ глаукомы);
  
• 
   подострое течение (подострый приступ глаукомы);
  
• 
   затянувшийся приступ глаукомы.
  

По стадиям выделяют:

• 
   начальную (I);
  
• 
   развитую (II);
  
• 
   далекозашедшую (III);
  
• 
   терминальную (IV).
  

По состоянию ВГД выделяют глаукому:

• 
   с умеренно повышенным давлением (B);
  
• 
   с высоким (С) давлением.
  

ПРИМЕР ДИАГНОЗА

H40.2 Острый приступ глаукомы с высоким уровнем ВГД, первичная закрытоугольная глаукома далекозашедшая.

Уровень ВГД	ВГД тонометрическое, Pt	ВГД истинное, Р0
Нормальное (А)	£25 мм рт.ст	£21 мм рт.ст.
Умеренно повышенное (В)	25	от 22 <Р0£28 мм рт.ст.
Высокое (С)	>32 мм рт.ст.;	>28 мм рт.ст.

ДИАГНОСТИКА

Критерии диагностики	Комментарии
1. Рекомендован сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)
1.1. Типичный симптомокомплекс	При подострой форме - жалобы на затуманивание зрения, радужные круги, чувство тяжести, боль в глазах, отдающая в одноименную половину головы. Провоцирующими факторами являются чтение, просмотр телевизора, работа за компьютером в темной комнате, чтение вниз лицом, эмоциональный стресс. Возможно прекращение жалоб при пребывании на ярком солнце или во сне. При остром приступе глаукомы характерны выраженный болевой синдром в области глаза, отдающий в одноименную половину головы, прогрессирующее одностороннее снижение зрения, радужные круги вокруг источника света, покраснение глазного яблока, возможно сочетание с тошнотой и рвотой, сердцебиением, спазмами в животе
1.2. Анамнез	Анамнез заключается в выявлении факторов риска. Факторы риска первичной закрытоугольной глаукомы: • заболевание проявляется в возрасте 50 лет и старше; • женщины болеют чаще, чем мужчины; • родственники первой линии имеют повышенный риск развития заболевания, поскольку наследуются анатомические предрасполагающие факторы; • гиперметропия
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Наружный осмотр	• Застойная инъекция глазного яблока. • Отек роговицы. • Мелкая передняя камера. • Отсутствие реакции зрачка на свет. Зрачок расширен, неправильной формы (вертикальный овал), не реагирует или слабо реагирует на световые стимулы. • Сосуды радужки расширены
3. Рекомендованы инструментальные исследования
3.1. Визометрия	Изменение остроты зрения от незначительной при подостром приступе глаукомы до потери зрения при остром приступе и затянувшемся приступе
3.2. Тонометрия	Тонометрия рекомендуется всем пациентам. Уровень ВГД при остром приступе глаукомы резко повышен (до 50-100 мм рт.ст.).
3.3. Биомикроскопия	Выявляется: • отек роговицы с образованием эпителиальных пузырьков и утолщением стромы, могут быть преципитаты по эндотелию; • мелкая передняя камера с периферическим иридо-корнеальным контактом; • помутнение и клеточные включения в водянистой влаге; • зрачок расширен, неправильной формы (вертикальный овал), не реагирует или слабо реагирует на световые стимулы; • сосуды радужки расширены
3.4. Гониоскопия	Гониоскопия рекомендуется всем пациентам, за исключением больных с выраженными помутнениями роговицы и цилиарным синдромом. В этом случае проводят на парном глазу для выявления закрытого или узкого УПК. Если УПК парного глаза не узкий, то диагноз закрытоугольной глаукомы со зрачковым блоком сомнителен. При подостром приступе: УПК узкий, закрыт по крайней мере в трех квадрантах, может быть открыт в межприступный период. При затянувшемся приступе - УПК закрыт по крайней мере в трех сегментах
3.5. Офтальмоскопия, если позволяет состояние оптических сред глаза	По состоянию ДЗН выставляется стадия глаукомы: • I стадия. Экскавация ДЗН расширена, но не доходит до его края; • II стадия. Экскавация ДЗН расширена, в некоторых отделах может доходить до его края; • III стадия. Краевая субтотальная экскавация ДЗН расширена; • IV стадия. Экскавация тотальная. При остром приступе глаукомы возможно выявление отечного ДЗН с полнокровными венами и мелкими кровоизлияниями
3.6. УЗИ глазного яблока	С целью выявления причины подъема ВГД, исследования структур УПК, определения размера хрусталика, передней камеры, выявления вторичных этиологических факторов, оценки эффективности лазерного и хирургического лечения

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

10 дней.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Купирование острого приступа глаукомы, нормализация офтальмотонуса.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Острый приступ закрытоугольной глаукомы, не купируемый в течение 12-24 ч	Госпитализация в неотложной форме

РЕАБИЛИТАЦИЯ

От 1 до 6 мес после оперативного лечения глаукомы.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Если после медикаментозного лечения и лазерной иридотомии приступ разрешается (зрачок сужается, ВГД снижается), назначается медикаментозная гипотензивная терапия.

При впервые выявленной глаукоме (или подборе терапии) рекомендуется проведение осмотров в течение первых 2 лет наблюдений через 2-3 мес.

Если больному не проводится иридэктомия, он должен быть предупрежден об опасных симптомах и необходимости динамического наблюдения.

Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее 1 раза в 3 мес (с проведением комплекса обследований), периметрию и гониоскопию выполняют 2 раза в год.

При контрольном осмотре диагностический минимум включает проведение визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии с фиксацией выявленных изменений, при необходимости - периметрию (предпочтительно статическую) и гониоскопию.

Пациенты с нестабилизированным течением глаукомы нуждаются в индивидуальных сроках наблюдения в зависимости от особенностей течения глаукомного процесса, сопутствующей патологии, используемых лекарственных средств. Исходя из конкретных задач текущего мониторинга определяют периодичность посещений офтальмолога и объем необходимых обследований.

При необходимости выявляют показания для проведения углубленного обследования в условиях учреждения последующего этапа оказания медицинской помощи или перехода к лазерному или хирургическому лечению.

Проведение плановых курсов нейропротекторного лечения всем больным - не реже чем 2 раза в год.

Парный глаз пациента должен быть обследован и оценен с точки зрения развития в нем острого приступа. Для профилактики нужно назначить пилокарпин 1% на ночь и провести профилактическую лазерную иридотомию. Профилактическая лазерная иридотомия позволяет предотвратить развитие острого приступа на парном глазу. Приблизительно в половине парных глаз острый приступ может развиться в течение последующих 5 лет.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Лазерная иридэктомия

Лазерная иридэктомия является высокоэффективным патогенетически направленным методом лечения острого приступа глаукомы. Выполнение лазерной иридэктомиии может быть затруднено из-за выраженного отека роговицы, поэтому вмешательство выполняют после достижения положительного гипотензивного эффекта проводимой медикаментозной терапии, в течение первых 4- 48 ч от начала заболевания.

Хирургическое лечение острого приступа глаукомы

Метод:

• 
   синустрабекулэктомия.
  

Показания к хирургическому лечению:

• 
   некомпенсированное ВГД при остром приступе закрытоугольной глаукомы.
  

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Необходимо строго выполнять режим, рекомендованный лечащим врачом, и не пытаться изменять его по своему усмотрению. Не следует отказываться от обследования и лечения, а также откладывать его на отдаленные сроки. При выезде из страны на длительный срок или перемене места жительства нужно взять подробную выписку из истории болезни со сведениями о течении и особенностях заболевания, проводившихся оперативных вмешательствах, консервативном лечении.

Немаловажное значение для успешной терапии глаукомы имеют правильный образ жизни и режим дня.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Лечение должно быть начато немедленно из-за угрозы потери зрительных функций. Начинают лечение с медикаментозной терапии, чтобы снизить ВГД, устранить боль в глазу и отек роговицы.

Препараты	Особенности применения
Гипотензивная терапия
Пилокарпин	1% по следующей схеме: • первые 2 ч по 1 капле с интервалом 15 мин; • следующие 2 ч по 1 капле с интервалом 30 мин; • следующие 2 ч по 1 капле с интервалом 60 мин; • далее 3-6 раз в день в зависимости от степени снижения ВГД
Тимолол	0,5% по 1 капле - 2 раза в сутки
Проксофелин	1% - 2-3 раза в сутки
Дорзоламид	2% по 1 капле - 3 раза в сутки
Бринзоламид	1% по 1 капле 2-3 раза в сутки
Бримонидин	0,15%, 0,2% - 2-3 раза в сутки
Пилокарпин + тимолол	2% + 0,5%, 4% + 0,5% - 1 капля 2 раза в сутки
Дорзоламид + тимолол	2% + 0,5% - 1 капля 2 раза в сутки
Бринзоламид + тимолол	1% + 0,5% - 1 капля 2 раза в сутки
Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол 1% + пилокарпина гидрохлорид 1% Проксокарпин	1% + 1% - 1 капля 2 раза в сутки
Ацетазоламид	По 250 мг 4 раза в сутки
Противовоспалительная терапия
Глюкокортикоиды
Дексаметазон	2-4 раза в сутки в течение 5-10 дней
Нестероидные противовоспалительные средства
Непафенак	3 раза в сутки в течение 5-10 дней
Бромфенак	1 раз в сутки в течение 5-10 дней
Диклофенак	3 раза в сутки в течение 5-10 дней
Индометацин	3 раза в сутки в течение 5-10 дней

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ ГЛАУКОМЫ

1. Местная терапия:

• 
  пилокарпин 1-2% 2 капли в оба глаза по схеме:
  
  • 
     первые 2 ч по 1 капле с интервалом 15 мин;
    
  • 
     следующие 2 ч по 1 капле с интервалом 30 мин;
    
  • 
     следующие 2 ч по 1 капле с интервалом 60 мин;
    
  • 
     далее 3-6 раз в день в зависимости от степени снижения ВГД;
    
• 
  дексаметазон (или его аналог) 4 раза в день;
  
• 
   b-блокаторы при отсутствии системных противопоказаний;
  
• 
   ингибиторы карбоангидразы по 1-2 капли 3 раза в день.
  

2. Ацетазоламид - 250 мл 1-4 раза в сутки per os.

3. Обезболивающие и противорвотные препараты - по необходимости.

4. Пациент остается в положении лежа в течение 1 ч.

• 
   Через 1 ч.
  

Инстилляцию пилокарпина 1-2% повторяют через полчаса после начала

лечения с целью уменьшения ишемии, снижения ВГД и для стимуляции сфинктера зрачка.

• 
   В следующие 30 мин.
  

Если ВГД не снижается ниже 35 мм рт.ст., дополнительно применяют

маннитол 15% (1-1,5 г/кг) внутривенно медленно струйно или капельно в течение 45 мин.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ

Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.



Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ