ТАКТИКА. тактика. Астигматизм (от греческого "a" отрицание и "stigma" точка)
![]()
|
О́пухоль (синонимы: новообразование, неоплазия, neoplazma, tumor) - патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. Все опухоли подразделяют, в зависимости от их потенций к прогрессии и клинико-морфологических особенностей, на две основные группы: доброкачественные опухоли и злокачественные опухоли. Характерные клинические особенности опухолей - тканевый и клеточный атипизм, органоидность строения, прогрессия, относительная автономность и неограниченный рост. Внутриглазные опухоли подразделяются: 1) на опухоли сосудистой оболочки; 2) опухоли сетчатки. ОПУХОЛИ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КОДЫ ПО МКБ-10 D31 Внутриглазные опухоли: D31 Доброкачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата: D31.3 Доброкачественные новообразования сосудистой оболочки. D31.4 Доброкачественные новообразования ресничного тела. D31.9 Доброкачественные новообразования глаза неуточненной части. С69 Злокачественные новообразования (ЗНО) глаза и его придаточного аппарата: C69.3 ЗНО сосудистой оболочки. C69.4 ЗНО ресничного тела. C69.9 ЗНО глаза неуточненной части. C69.8 Поражение глаза и его придаточного аппарата, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА По тканевой принадлежности опухоли глаза подразделяются: на миогенные опухоли (лейомиома); эпителиальные (эпителиома); сосудистые (гемангиома); меланоцитарные опухоли (невус, меланоцитома, ирис-невус-синдром, меланома). Гистологическая классификация внутриглазных опухолей
Анатомическая классификация внутриглазных меланом: меланома радужки; меланома цилиарного тела; меланома собственно сосудистой оболочки (хориоидеи). Гистологическая классификация меланом: веретеноклеточная; эпителиоидоклеточная; смешанная. Классификация внутриглазных опухолей по размерам
Меланомы радужки и цилиарного тела по форме подразделяются: на узловую; диффузную; смешанную формы. Международная классификация увеальной меланомы (УМ) TNM, 2017 г. стадия Т1 - проминенция 2,5 мм, диаметр основания 10 мм; стадия Т2 - проминенция 2,6 мм, диаметр основания 10,1-16 мм; стадия Т3 - проминенция 10 мм, диаметр основания свыше 16 мм; стадия Т4 - экстарбульбарный рост; N0 - отсутствие метастазов в лимфоузлы; N1 - региональные метастазы в лимфоузлы; М0 - отсутствие отдаленных метастазов; М1 - дистантные метастазы. ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ D31.3 Невус радужки с признаками прогрессирования. D31.3 Лейомиома иридоцилиарной области, вторичная глаукома. C69.4 Меланома цилиохориоидальной области, осложненная гемофтальмом. C69.3 Меланома хориоидеи, вторичная отслойка сетчатки. D31.3 Стационарный невус хориоидеи. ДИАГНОСТИКА
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Сохранение зрительных функций, анатомической целостности структур глаза, резорбция опухолевого очага и предупреждение метастазирования. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ При доброкачественных внутриглазных опухолях при проведении операции - 10-30 дней. При злокачественных внутриглазных опухолях при I стадии - 55- 85 дней, II-III стадии - 85-110 дней, медико-социальная экспертиза. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
РЕАБИЛИТАЦИЯ При доброкачественных внутриглазных опухолях в случаях, когда не показано хирургическое лечение, рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение. Прогноз для жизни и зрения - благоприятный. При УМ витальный прогноз всегда серьезен. Он зависит от возраста больного, размеров опухоли, ее локализации, клеточного типа, наличия прорастания в склеру, типа проведенного лечения и многих других факторов. Рекомендуется изучать роль молекулярно-генетических особенностей меланомы в оценке прогноза. Прогноз для жизни при наличии прорастания опухоли за пределы глаза - неблагоприятный. Прогноз для зрения после органосохраняющего лечения определяется локализацией и размерами опухоли. После энуклеации рекомендуется индивидуальный подбор протеза. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Хирургическое лечение - локальное удаление опухоли с блоком окружающих здоровых тканей. При кавернозной гемангиоме радужки эффективна лазерная коагуляция (ЛК). Рацемозные гемангиомы радужки практически не поддаются лечению, при развитии вторичной глаукомы показана энуклеация. Стационарные невусы радужки лечения не требуют, при их прогрессировании показано локальное иссечение с одновременной иридопластикой. Стационарные невусы хориоидеи также требуют наблюдения, лазеркоагуляция показана при прогрессирующем невусе. Блокэксцизия рекомендуется при опухолях иридоцилиарной зоны не более 1/2 окружности. Эндорезекция рекомендуется как заключительный этап локального разрушения меланомы после формирования хориоретинального рубца. В отдельных случаях рекомендуется резекция остаточной бессосудистой опухоли после БТ. Энуклеация рекомендуется при проминенции увеальной меланомы более 6 мм, диаметре основания свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли. Поднадкостничная экзентерация орбиты рекомендуется при формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки. После удаления глаза рекомендуется проведение протезирования. ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ Режим - III Б. Диета № 15 (при отсутствии общих, системных заболеваний). Рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение. Рекомендовано ограничить работу с тяжелой физической нагрузкой и в помещениях с высокой температурой до полной резорбции опухоли. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ В НЕОТЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ Нет. ИНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Органосохраняющие методы лечения проводятся в специализированных клиниках. БТ - рекомендуется выбор типа офтальмоаппликатора (ОА) определять толщиной внутриглазной опухоли и проникающей способностью бета-излучения, которое зависит от энергии распада радионуклида. ОА с изотопом Sr90 + Y90 рекомендуется применять в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей толщине рекомендуется применять ОА с изотопом Ru106 + Rh106. БТ рекомендована при проминенции опухоли до 6 мм и диаметре до 15 мм. Протонотерапия для лечения УМ рекомендуется при толщине опухоли хориоидеи от 5,5 мм; в случае цилиохориоидальной локализации новообразования - при толщине от 3 мм и при диаметре до 14 мм. Радиохирургическое лечение УМ с помощью аппаратов "гамма-нож" и "кибер-нож". Разрушающая ЛК УМ как самостоятельный метод лечения рекомендуется при начальных опухолях с толщиной до 1,5 мм и максимальном диаметре до 10 мм. Большое значение имеет высокая прозрачность преломляющих сред глаза. Транспупиллярная термотерапия рекомендуется при постэкваториальной локализации пигментированной УМ. При этом толщина новообразования не должна превышать 3 мм, диаметр - 10 мм. 2. Медикаментозное лечение. Химиотерапия системная и локальная, направленная на профилактику метастазирования и рецидивов опухоли. 3. Комбинированное лечение. ОПУХОЛИ СЕТЧАТКИ КОДЫ ПО МКБ-10 Опухоли сетчатки: D31 Доброкачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата: D31.2 Доброкачественное новообразование сетчатки. C69 ЗНО глаза и его придаточного аппарата: С69.2 ЗНО сетчатки. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Доброкачественные: сосудистого генеза (гемангиомы); глиального генеза (астроцитомы). Злокачественные: ретинобластома (РБ). Клиническая классификация РБ: Тх - оценка первичной опухоли, заключение невозможно; Т0 - первичное исследование, опухоль не обнаружена; T1 - опухоль, ограниченная сетчаткой без поражения стекловидного тела (СТ). Отслойка сетчатки не превышает 5 мм; Т1а - наибольшая толщина опухоли до 3 мм, причем все очаги расположены не ближе 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) или центральной ямки; Т1b - опухоль в пределах сетчатки, вне зависимости от локализации или размеров, вплоть до 1/3 объема глаза, обсеменения СТ нет. Отслойка сетчатки не превышает 5 мм; Т2 - опухоль, распространяющаяся на соседние ткани или пространства (в СТ и субретинально); Т2а - опухоль минимально распространяется на соседние ткани и пространства (в СТ и субретинально), в которых отсутствуют крупные опухолевые очаги и аваскулярные зоны (опухолевые отсевы), но имеются кальцинаты; опухоль может заполнять до 2/3 объема глаза; Т2b - опухоль значительно распространяется на соседние ткани и пространства (в СТ и субретинально), в которых присутствуют крупные опухолевые очаги и аваскулярные зоны (опухолевые отсевы), возможна полная отслойка сетчатки, опухоль может заполнять до 50% объема глаза; Т2с - опухоль заполняет более 2/3 глаза, либо вероятность восстановления зрения отсутствует: глаукома, обусловленная опухолью; поражение переднего отдела глаза; поражение цилиарного тела; гифема; гемофтальм; контакт опухоли с задней капсулой хрусталика; орбитальный целлюлит (выраженный некроз опухоли); Т3 - опухоль поражает зрительный нерв и/или его оболочки; Т4 - опухоль распространяется за пределы глаза. Критерий N (регионарные лимфатические узлы): Nx - отсутствие минимальных требований для оценки регионарных лимфатических узлов; N0 - регионарные лимфатические узлы не поражены; N1 - вовлечены регионарные лимфатические узлы. Критерий М (отдаленные метастазы): Мх - отсутствие минимальных требований для оценки отдаленных метастазов; М0 - отсутствие отдаленных метастазов; М1 - наличие отдаленных метастазов. Система классификации РБ ABC, основанная на определении возможности сохранения глаза при использовании современных терапевтических подходов. |