ТАКТИКА. тактика. Астигматизм (от греческого "a" отрицание и "stigma" точка)
 Скачать 3.37 Mb.
|
|
Группа А. Маленькие интраретинальные опухоли, не распространяющиеся на центральную ямку сетчатки и ДЗН: все опухоли размером до 3 мм (в наибольшем измерении), ограниченные сетчаткой; все опухоли, расположенные минимум в 3 мм от центральной ямки и минимум в 1,5 мм от ДЗН. Группа В. Все остальные отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой: все опухоли, ограниченные сетчаткой, но не вошедшие в группу А; наличие связанной с опухолью жидкости в субретинальном пространстве менее чем в 3 мм от опухоли, отсутствие субретинальных отсевов опухоли. Группа С. Отдельные локализованные опухоли с минимальным обсеменением субретинального пространства или СТ: отдельно лежащие (дискретные) опухоли; наличие жидкости в субретинальном пространстве, наблюдавшейся ранее или имеющейся на данный момент, занимающей до 1/4 площади сетчатки, без признаков обсеменения; возможно наличие прилежащего к опухолевым очагам обсеменения СТ; местное субретинальное обсеменение менее чем в 3 мм от очага опухоли. Группа D. Диффузно распространенная опухоль со значительным обсеменением субретинального пространства или СТ: массивная(-ые) или диффузно распространенная(-ые) опухоль(-ли); наличие жидкости в субретинальном пространстве, наблюдавшейся ранее или имеющейся на данный момент, вплоть до полной отслойки сетчатки, без признаков обсеменения; диффузное или массивное обсеменение стекловидного тела в виде "грязных" отсевов или аваскулярных опухолевых масс; диффузное обсеменение субретинального пространства, включая субретинальные бляшки или опухолевые узелки. Группа Е. Наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза: опухоль, прилежащая к хрусталику; опухоль, лежащая спереди от передней поверхности СТ, захватывающая цилиарное тело или передний отрезок глазного яблока; диффузная инфильтративная РБ; неоваскулярная глаукома; гифема, гемофтальм; некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты; фтизис глазного яблока. ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ D31.2 Внутриглазная гемангиома.С69.2 Ретинобластома. ДИАГНОСТИКА
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Сохранение зрительных функций, анатомической целостности структур глаза, резорбция опухолевого очага и предупреждение рецидивирования и метастазирования. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ При D31.2 в случае оперативного лечения - 10-30 дней. При C69.2 при I стадии - 55-85 дней, II-III стадии - 85-110 дней, медико-социальная экспертиза. Сроки нетрудоспособности определяют с учетом характера и объема проводимого лечения. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
РЕАБИЛИТАЦИЯ При доброкачественных опухолях сетчатки в случаях, когда не показано хирургическое лечение, рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение. Прогноз для жизни и зрения благоприятный. При РБ витальный прогноз всегда серьезен, особенно при наследственной форме. При своевременном и адекватном лечении выживаемость при монокулярных формах РБ составляет 99%, при бинокулярных - 95%. В ранние сроки рекомендуется индивидуальное глазное протезирование. После экзентерации орбиты - эктопротезирование. Прогноз для жизни при наличии прорастания опухоли за пределы глаза и метастазировании - неблагоприятный. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Рекомендовано динамическое наблюдение врачом-офтальмологом и врачом-онкологом не менее 1 раза в год пациентов с доброкачественной опухолью сетчатки. При РБ дети состоят на диспансерном учете у офтальмоонколога до 18 лет, затем передаются под наблюдение во взрослую сеть. Офтальмоонколог проводит осмотры 1 раз в квартал в течение первого года после лечения, затем 1 раз в полгода в течение 2-3 лет, затем 1 раз в год после 3 лет заболевания. Под диспансерным наблюдением также должны находиться дети раннего возраста (до 3 лет жизни), родившиеся в семьях, где имеются больные с РБ. Дети с любой формой РБ подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Энуклеация показана: при большой РБ, заполняющей 2/3 полости глаза и более, с полной его слепотой; при РБ, распространяющейся на плоскую часть цилиарного тела, структуры УПК; при выходе РБ через склеру; в случае узла РБ с длительно существующей распространенной отслойкой сетчатки и при появлении неоваскулярной глаукомы. ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ Режим - III Б. Диета № 15 (при отсутствии общих, системных заболеваний). Информирование родителей о необходимости обязательного обследования детей офтальмологом в порядке диспансерного наблюдения пожизненно с учетом возможности появления вторых злокачественных опухолей, что характерно для этого типа заболевания. Молекулярно-генетический анализ проводится не только пациенту, но и его семье (братьям, сестрам и родителям). Пациентам с любой формой РБ рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение. При планировании беременности пациенткам, достигшим ремиссии, следует получить консультацию врача-генетика. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ В НЕОТЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ Нет. ИНАЯ ТЕРАПИЯ Органосохраняющие методы лечения. ЛК возможна при постэкваториальной локализации и проминенции опухоли до 1,0-1,2 мм, максимальном диаметре до 12 мм. Криодеструкция осуществляется при преэкваториальной локализации РБ и ее толщине не более 3 мм. Криоаппликации наносят наконечником криозонда диаметром 1,5 мм черепицеообразно с экспозицией 40-60 с, до появления ледяной сферы в зоне опухоли. Транспупиллярная термотерапия возможна при центральном расположении РБ толщиной до 3 мм, максимальном диаметре - 10 мм. БТ осуществляется с помощью стронциевых или рутениевых ОА. Условия облучения: одиночный узел толщиной до 4 мм и диаметром до 12 мм. Наружное облучение проводят в радиологических учреждениях. Оно показано при облучении "лучшего" глаза в качестве лечения при билатеральной РБ; при монолатеральной РБ в случае выхода опухоли за пределы склеральной капсулы или места резекции зрительного нерва (подтверждено гистологическим исследованием); при рецидиве РБ в орбите после энуклеации. При билатеральной РБ худший глаз подлежит удалению, лучший глаз лечат органосохраняющими методами. 2. Медикаментозное лечение. Химиотерапия системная и локальная, направленная на профилактику метастазирования и рецидивов опухоли. 3. Лучевая терапия (ЛТ). Рекомендованные дозы облучения: пациентам из групп среднего риска с ретроламинарным ростом опухоли и высокого риска ЛТ на область орбиты проводится в сроки, не превышающие 1 мес после ХЛ, с использованием 25 ежедневных фракций РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, что в СОД составляет 50 Гр. ЛТ на область регионарных и отдаленных метастазов целесообразно проводить одновременно с облучением орбиты в СОД 30 Гр с использованием 15 ежедневных фракций по 2 Гр, 5 раз в неделю. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.  Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, поражающее макулярную область сетчатки и являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старшей возрастной группы. КОДЫ ПО МКБ-10 Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) - отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр <63 микрон). Ранняя стадия ВМД (категория 2 AREDS, ранняя "сухая" форма ВМД) - множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон) или начальные изменения пигментного эпителия сетчатки. Промежуточная стадия ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная "сухая" форма ВМД) - множество друз среднего размера, по крайней мере одна большая друза (диаметр ≥125 микрон) или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки. Поздняя стадия ВМД (категория 4 AREDS) характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин): географической атрофией пигментного эпителия и хориокапилляров в макулярной области - атрофическая форма; хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ), классической или скрытой, с различными проявлениями [отслойкой нейроэпителия и/или пигментного эпителия, макулярным отеком, геморрагиями, твердыми (липидными) экссудатами] - неоваскулярная, или "влажная", форма ВМД; образованием дисковидного рубца (исход неоваскулярной формы ВМД). Особыми формами неоваскулярной (влажной) ВМД в настоящее время считают: ретинальную ангиоматозную пролиферацию; полиповидную хориоидальную васкулопатию. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||