ВМД, поздняя стадия, неоваскулярная форма
ВМД, поздняя стадия, атрофическая форма
ВМД, промежуточная стадия, сухая форма
ВМД, ранняя стадия, сухая форма
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
ВМД ранняя стадия, сухая форма.
ВМД промежуточная стадия, сухая форма.
ВМД поздняя стадия, атрофическая форма.
ВМД поздняя стадия, неоваскулярная форма.
ВМД исход неоваскулярной формы.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики
|
Комментарии
|
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)
|
1.1. Типичный симптомокомплекс
|
Метаморфопсии, микрои макропсии.
Дефекты в центральном поле зрения (ПЗ) (абсолютные, относительные скотомы).
Снижение остроты и контрастности зрения
|
1.2. Анамнез
|
Возраст, давность и последовательность развития симптомов, характер прогрессирования, односторонний или двусторонний характер поражения, наследственная предрасположенность, курение, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия
|
2. Рекомендовано физикальное обследование (С3)
|
Физикальное обследование при ВМД выполняется с использованием диагностического оборудования и описано в разделе 3
|
3. Рекомендованы инструментальные исследования
|
3.1. Визометрия
|
Обязательный метод исследования, выполняется при каждом посещении. В зависимости от стадии заболевания острота зрения может быть высокой либо значительно сниженной
|
3.2. Тонометрия
|
Рекомендуется всем пациентам
|
3.3. Биомикроскопия переднего отдела глаза
|
Исследование проводится для определения прозрачности оптических сред. Наличие помутнений оптических сред препятствует детальному осмотру глазного дна, проведению ангиографии, ОКТ сетчатки
|
3.4. Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза
|
Друзы - мелкие (твердые друзы) либо крупные округлые (мягкие друзы) желтоватые очажки под сетчаткой. Размер друзы можно определить, соотнеся с диаметром венулы возле края ДЗН, который составляет приблизительно 125 мкм.
Зоны географической атрофии - четко очерченные зоны депигментации, под которыми просматриваются крупные сосуды хориоидеи.
Серозная отслойка нейроэпителия характеризуется нечеткостью контуров.
Неоваскулярная отслойка пигментного эпителия выглядит как округлое куполообразное образование с четкими контурами. Геморрагическая отслойка пигментного эпителия определяется в виде темного проминирующего субретинального образования. Липидные экссудаты - очаги беловато-желтого цвета, расположенные на границе неизмененной и пораженной сетчатки
|
3.5. Фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры
|
С целью объективизации, хранения и мониторинга картины глазного дна
|
3.6. Исследование аутофлюоресценции глазного дна
|
С целью раннего выявления и мониторинга изменений пигментного эпителия
|
3.7. ОКТ сетчатки
|
С целью оценки морфологических изменений на глазном дне, их динамики, выявления и оценки активности ХНВ, определения показаний к применению ингибиторов ангиогенеза
|
3.8. Флюоресцентная ангиография
|
С целью выявления и оценки активности ХНВ, определения показаний к применению ингибиторов ангиогенеза
|
3.9. Ангиография с индоцианином зеленым
|
С целью диагностики и мониторинга особых форм ВМД (ретинальная ангиоматозная пролиферация, полиповидная хороидальная васкулопатия)
|
3.10. УЗИ глазного яблока
|
Проводится при недостаточной прозрачности оптических сред
|
3.11. Периметрия
|
Для оценки функции сетчатки и проводящих путей, эффективности лечения и стабильности полученных результатов
|
3.12. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
|
Для оценки функции сетчатки и проводящих путей
|
4. Рекомендованы лабораторные исследования (В2)
|
Биохимический анализ крови с определением липидного спектра, сахара крови
|
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Повышение остроты зрения, отсутствие признаков активности ХНВ (отслойка пигментного эпителия, отслойка нейроэпителия, геморрагии, отек сетчатки).
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
18-35 дней.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)
|
Ориентировочные действия врача
|
• Наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОКТ) на единственном в функциональном отношении глазу.
• Наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОКТ) на глазах с сопутствующей офтальмологической патологией - глаукомой.
• Наличие эпиретинальной мембраны.
• Разрыв сетчатки в макулярной зоне.
• Витреоретинальная тракция в макулярной зоне
|
Плановая госпитализация
|
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Подбор средств оптической коррекции для слабовидящих (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, ручные или стационарные лупы, электронные увеличивающие приборы и др.).
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Наблюдение пациентов с ВМД осуществляется врачом-офтальмологом (кратность в зависимости от формы и стадии заболевания, 1 раз в 1-6 мес).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
При экстрафовеальном расположении ХНВ возможна ЛК.
При особых формах ВМД рекомендуется фотодинамическая терапия, возможно в сочетании с интравитреальным введением ингибитора ангиогенеза.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Режим - III Б.
Диета № 15 (при отсутствии общих, системных заболеваний).
Коррекция сопутствующей соматической патологии (гипертонической болезни, гиперхолестеринемии и атеросклероза, сахарного диабета и др.) совместно с врачами других специальностей.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора
|
Особенности применения
|
Ингибиторы ангиогенеза
|
Ранибизумаб
|
Интравитреальное введение 0,5 мг 1 раз в 4 нед № 3 (загрузочная фаза), затем ежемесячные инъекции до достижения максимальной остроты зрения.
После достижения максимальной остроты зрения и/или при отсутствии признаков активности заболевания возможно поэтапное увеличение интервалов между введениями препарата до повторного снижения остроты зрения или возникновения признаков активации заболевания. Терапевтический интервал следует увеличивать не более чем на 2 нед при лечении влажной формы ВМД
|
Афлиберцепт
|
Интравитреальное введение 2 мг 1 раз в 4 нед № 3 (загрузочная фаза), затем каждые 8 нед. Через 12 мес лечения препаратом Эйлеа® интервал между инъекциями может быть увеличен на основании результатов изменения остроты зрения и анатомических показателей
|
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ГИПЕРМЕТРОПИЯ
Гиперметропия (от греческого "hypermetros" - чрезмерный) - клиническая рефракция глаза, при которой сила оптической системы мала по сравнению с длиной оси глаза, фокус преломления лучей находится в мнимом пространстве позади сетчатки, а на нее также попадают рассеянные лучи.
КОДЫ ПО МКБ-10
H49-H52 Болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции:
H52 Нарушения рефракции и аккомодации:
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
По степени:
слабой степени;
средней степени;
высокой степени.
По разнице рефракции двух глаз:
изометропическая;
анизометропическая.
По наличию или отсутствию астигматизма:
без астигматизма;
с астигматизмом.
По наличию или отсутствию осложнений:
неосложненная;
осложненная.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
H52.0 Гиперметропия слабой степени обоих глаз.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики
|
Комментарии
|
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)
|
1.1. Субъективные симптомы
|
В молодом возрасте жалобы могут отсутствовать. С возрастом пациенты отмечают снижение зрения в первую очередь вблизи, а затем и вдаль. Могут быть астенопические жалобы, косоглазие, в детском возрасте - амблиопия
|
1.2. Анамнез
|
Время обнаружения гиперметропии. Когда назначены первые очки. Когда назначены последние очки, какие. Динамика рефракции (по данным предыдущих исследований, по ранее выписанным очкам, со слов пациента). Какое лечение получал ранее. Анамнез жизни. Семейный анамнез по заболеваниям
глаз. Особенности беременности и родов у матери. Ранее перенесенные заболевания. Наличие других заболеваний и аллергии. Особенности зрительной нагрузки, занятий физкультурой, спортом и иной деятельности
|
2. Рекомендовано физикальное обследование (С3)
|
2.1. Наружный осмотр
|
В большинстве случаев при наружном осмотре не выявляется каких-либо изменений. При гиперметропии средней и высокой степени глаз может быть уменьшен в размерах, с малой роговицей, узким зрачком, мелкой передней камерой, глубоко расположен в орбите
|
3. Рекомендованы инструментальные исследования
|
3.1. Визометрия
|
Визометрия без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией. При визометрии некорригированная острота зрения вдаль может быть 1,0 и выше
|
3.2. Определение рефракции
|
Исследование рефракции в естественных условиях и в условиях циклоплегии. При приставлении к глазу плюсовых линз острота зрения не снижается или повышается. При объективном измерении рефракции выявляется гиперметропия. В условиях циклоплегии выявляется тотальная гиперметропия
|
3.3. Субъективное исследование объема аккомодации
|
Объем аккомодации у гиперметропов может быть выше, чем у эмметропов
|
3.4. Исследование бинокулярных функций
|
У людей с гиперметропией могут быть нарушены бинокулярные функции; нередко возникает косоглазие, чаще сходящееся
|
3.5. Офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза
|
С целью раннего выявления патологических изменений сетчатки и определения тактики ведения пациентов. Рекомендуется офтальмоскопию в условиях мидриаза проводить 1 раз в год
|
3.6. Измерение ВГД
|
С целью исключения/выявления повышения ВГД при заболеваниях, которые могут быть причиной сопутствующей глаукомы
|
3.7. Периметрия
|
С целью исключения/выявления патологии полей зрения
|
3.8. Биомикроскопия
|
С целью исключения/выявления патологии переднего отрезка глаза
|
3.9. Определение тонуса аккомодации
|
ПТА, или тоническая аккомодация, - разница между манифестной и циклоплегической рефракцией
|
4. Рекомендованы лабораторные исследования
|
Специфических показателей нет
|
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
При лазерной и хирургической коррекции гиперметропии у взрослых - 7- 10 дней.
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Улучшение корригированной и некорригированной остроты зрения.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)
|
Ориентировочные действия врача
|
Экстренная госпитализация
|
Не проводится
|
Неотложная госпитализация
|
Не проводится
|
Плановая госпитализация
|
Взрослые: не проводится
|
Плановая госпитализация
|
Дети: лечение сопутствующего косоглазия
|
При отсутствии астенопических жалоб, остроте зрения 1,0 и более, устойчивом бинокулярном зрении коррекция не назначается. Можно назначить очки для работы на близком расстоянии.
Астенопические жалобы или понижение остроты зрения на одном глазу, независимо от степени гиперметропии, - постоянная коррекция, по переносимости с тенденцией к максимальному исправлению. Если жалобы не исчезают, то для близи - более сильная.
У детей раннего возраста (2-4 лет) при гиперметропии больше 3,5 дптр - на 1,0 дптр слабее, чем степень аметропии, для постоянного ношения (это устраняет условия для возникновения аккомодационного косоглазия).
Постоянное или периодическое сходящееся косоглазие - постоянная полная коррекция по данным циклоплегии.
Контактная коррекция гиперметропии целесообразна. Гиперметропия может быть корригирована монофокальными стандартными мягкими КЛ.
Монофокальные КЛ рекомендуются для коррекции гиперметропии с амблиопией и без амблиопии, анизометропии.
Бифокальные или мультифокальные КЛ рекомендуются пациентам с гиперметропией и выраженными аккомодационными нарушениями (например, пресбиопия). При выборе аддидации учитывают значения аккомодации.
ОКЛ
Показания к назначению ОКЛ:
гиперметропия до 4,0 дптр;
люди, занимающиеся спортом и другими видами активности, несовместимыми с очковой и контактной коррекцией.
Если с тремя стеклами пациент дает одинаковое зрение, то при гиперметропии выписывается наиболее сильное стекло (для снятия нагрузки с цилиарной мышцы).
Признаки декомпенсации гиперметропии:
сходящееся косоглазие;
амблиопия;
снижение некорригированной остроты зрения;
астенопия.
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРМЕТРОПИИ
Возрастной период (годы)
|
Основные показания
|
Принципы коррекции
|
Режим использования
|
Тип коррекции
|
I (0-1 год) грудной
|
Афакия
|
Полная
|
Постоянное ношение
|
ИОЛ, КЛ,
очки
|
Экстремально высокая гиперметропия, без косоглазия
|
Половина величины гиперметропии
|
Очки, КЛ
|
Экстремально высокая гиперметропия, сходящееся косоглазие
|
Полная по данным циклоплегии
|
II (1-3 года) младенческий
|
Сходящееся косоглазие, гиперметропия более 3,0 дптр
|
Полная по данным циклоплегии
|
Постоянное ношение
|
Очки, КЛ, пенализация
|
III (3-7 лет) дошкольный.
Субъективное исследование возможно
|
Сходящееся косоглазие, амблиопия средней и высокой степени
|
Полная по данным циклоплегии
|
Амблиопия слабой степени, гиперметропия более 3,0 дптр
|
Гипокоррекция на 1,0-2,0 дптр по данным циклоплегии
|
Расходящееся косоглазие, амблиопия слабой степени
|
Гипокоррекция на 2,0 дптр по данным циклоплегии
|
Расходящееся косоглазие, амблиопия средней и высокой степени
|
Полная по данным циклоплегии до повышения остроты зрения, затем на 1,0-
2,0 дптр слабее по данным циклоплегии
|
IV (7-18 лет)
школьный
|
Сходящееся косоглазие, амблиопия, гиперметропия более 3,0 дптр
|
Коррекция по переносимости
|
Постоянное ношение
|
Очки, КЛ
|
V (18-45 лет) активной деятельности
|
По необходимости
|
Очки, КЛ, рефракционная хирургия
|
VI (45-70 лет)
пресбиопический
|
Сходящееся косоглазие, амблиопия, гиперметропия более 3,0 дптр + впервые выявленная гиперметропия + пресбиопия?
|
Коррекция по переносимости, использование аддидации
|
По необходимости
|
Очки, прогрессивные очки, КЛ, мультифокальные КЛ
|
VII (70 лет и старше) инволюционный
|
Сходящееся косоглазие, амблиопия, гиперметропия более 3,0 дптр + впервые выявленная гиперметропия + пресбиопия? + слабовидение
|
Коррекция по переносимости, использование аддидации, средств коррекции слабовидения
|
По необходимости
|
То же + лупы, гиперокуляры и пр.
|
Афакия
|
Полная коррекция
|
Постоянное ношение
|
ИОЛ, КЛ,
очки
|
Показания для проведения функционального лечения при гиперметропии:
амблиопия;
косоглазие;
нарушения аккомодации;
астенопические жалобы.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Своевременное назначение оптической коррекции, соответствующей зрению.
Регулярное диспансерное наблюдение врача-офтальмолога.
Проведение функционального лечения.
Общеукрепляющие процедуры.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
При стабильной гиперметропии - 1 раз в год, при осложненной гиперметропии (амблиопия, косоглазие и др.) - 2 раза в год.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Рефракционная хирургия - только у взрослых.
Лазерная хирургия включает следующие виды оперативных вмешательств:
PRK (ФРК - фоторефракционная кератэктомия);
термокератопластика;
LASIK (ЛАСИК - кератомилез |
Скачать 3.37 Mb.