ТАКТИКА. тактика. Астигматизм (от греческого "a" отрицание и "stigma" точка)
 Скачать 3.37 Mb.
|
|
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Напрямую зависят от этиологии воспаления. Простой катаральный конъюнктивит лечится за 5-7 дней. Заразный период при аденовирусном конъюнктивите длится около 3 нед. Инкубационный период длится около 10 дней (диапазон 7-16 дней). Симптомы обычно сохраняются в течение 7-28 дней. Длительность нетрудоспособности при грибковых конъюнктивитах с невыясненной причиной и лечением антибиотиками прогнозировать невозможно. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Достижение полного контроля над заболеванием. Обострение - возобновление покраснения, чувство песка, отделяемого из глаза. Ремиссия - абсолютное отсутствие симптомов болезни на фоне полной отмены терапии. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Лечебные мероприятия, как правило, проводятся амбулаторно. Показания к госпитализации - развитие осложнений. РЕАБИЛИТАЦИЯ Не требуется. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Не требуется. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ Рекомендуется избегать полипрагмазии и придерживаться назначения этиологического и симптоматического лечения препаратами с доказанной эффективностью для достижения приверженности пациента лечению. Необходимо обучить пациента закапыванию глазных капель, предостерегать от использования одного флакона несколькими людьми в группе (например, членами семьи). Запрещается накладывать повязку: ухудшение эвакуации отделяемого из конъюнктивальной полости, возможно развитие кератита. Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдение правил личной гигиены: частое мытье рук, использование одноразовых салфеток и полотенец, отдельных пипеток для каждого глаза. Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости необходимо промывать ее растворами антисептиков. Глазные капли с содержанием консервантов в случае с аллергическими конъюнктивитами могут усугубить течение воспаления, в то время как антисептические свойства консерванта могут способствовать элиминации бактериального и грибкового агента из полости конъюнктивы. Следует избегать ношения КЛ в период заболевания, заменить их новыми после выздоровления. При аденовирусных конъюнктивитах эффективны холодные компрессы и заменители слезы для облегчения состояния. ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.  Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ * Конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках (H13.2*). * Офтальмоферон®, капли глазные - оригинальный лекарственный препарат рекомбинантного интерферона и дифенгидрамина. Обладает широким спектром противовирусной активности, противовоспалительным, иммуномодулирующим и противоаллергическим действием. Показан для лечения вирусных и аллергических заболеваний глаз, синдрома сухого глаза у взрослых и детей. (На правах рекламы) МИОПИЯ Близорукость (миопия, от греческого "myo" - щурю и "ops" - глаз) - несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. КОДЫ ПО МКБ-10 H49-H52 Болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции: H52 Нарушения рефракции и аккомодации: H52.1 Миопия. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА По степени: слабой степени (до 3,0 дптр); средней степени (3,25-6,0 дптр); высокой степени (более 6,25 дптр). По времени появления (клинические формы близорукости): врожденная; рано приобретенная (в дошкольном возрасте); приобретенная в школьном возрасте; поздно приобретенная (во взрослом состоянии). По разнице рефракции двух глаз: изометропическая; анизометропическая. По наличию или отсутствию астигматизма: без астигматизма; с астигматизмом. По течению: стационарная; медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года); быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года). По наличию или отсутствию осложнений: неосложненная; осложненная. ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ H52.1 Миопия слабой степени, быстро прогрессирующая, рано приобретенная. Н52.1 Миопия средней степени, приобретенная в школьном возрасте, медленно прогрессирующая, корригированная при помощи ортокератологической терапии. Н52.1 Оперированная (LASIK) миопия высокой степени, стационарная, рано приобретенная. ДИАГНОСТИКА
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ При лазерной и хирургической коррекции миопии у взрослых - 7-10 дней. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Улучшение корригируемой и некорригируемой остроты зрения. Стабилизация показателей эхобиометрии (размеров ПЗО, поперечно-горизонтального диаметра глаза) в динамике. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Назначение оптической коррекции, если: некорригированная бинокулярная острота зрения снижена до 0,7 дптр и ниже; выявлены астенопия, расходящееся косоглазие или выраженная экзофория; диагностирована врожденная близорукость. При близорукости до 1,0 дптр назначают коррекцию только для дали. При близорукости более 1,0 дптр назначают постоянную оптическую коррекцию. При сниженной аккомодационной функции назначают постоянную оптическую коррекцию с аддидацией - более слабой коррекцией для близи, на 0,75- 2,0 дптр слабее коррекции вдаль: прогрессивные и бифокальные очки, две пары очков, альтернирующая анизокоррекция, мультифокальные КЛ. В случаях дезадаптации коррекция назначается по переносимости. При врожденной близорукости: коррекция ранняя, в возрасте 1 года; коррекция для постоянного ношения; коррекция сферического компонента на 2,0-3,0 дптр слабее выявленной объективно рефракции; близкая к полной коррекция астигматизма; максимально полная коррекция разницы в рефракции двух глаз (до 6,0 дптр); по возможности контактная коррекция. Назначение монофокальных очков, если: коррекция требуется только для дали; состояние аккомодации позволяет использовать одну пару монофокальных очков для дали и для близи и нет прогрессирования. Бифокальные очки назначают для постоянного ношения. Очки рекомендуются при прогрессирующей близорукости, сопровождающейся снижением значений аккомодации, симптомах слабости аккомодации и/или привычно-избыточное напряжение аккомодации. В рецепте указывают коррекцию для дали и величину аддидации - разницу в коррекции для дали и близи. Межцентровое расстояние указывают для дали. Альтернирующая анизокоррекция (альтернирующая монолатеральная слабомиопическая дефокусировка) создает разной степени миопический дефокус на двух глазах при сохранении высокой корригированной бинокулярной остроты зрения. Один глаз корригируют до остроты зрения 0,9 дптр, оставляя миопический дефокус в 0,5 дптр, другой глаз корригируют до получения остаточной или индуцированной миопии около 1,5 дптр (при миопии в 1,5 дптр перед этим глазом устанавливают линзу planum). Выписывают две пары очков для ношения через день. Очки рекомендуются детям 7-11 лет с миопией слабой степени. Прогрессивные очки назначают для постоянного ношения. Рекомендуются при прогрессирующей миопии, сопровождающейся признаками слабости аккомодации и/или привычно-избыточное напряжение аккомодации при условии ортофории. В рецепте указывают коррекцию для дали, величину аддидации - разницу в коррекции для дали и близи и монокулярное межцентровое расстояние для дали. Постоянная коррекция перифокальными очками - при прогрессирующей миопии у детей. Коррекцию назначают близкую к полной, допустимо - на 0,25- 0,5 дптр слабее объективной циклоплегической рефракции. При коррекции прогрессирующей миопии, сопровождающейся экзофорией, отдают предпочтение перифокальным очкам, при эзофории возможно использование и перифокальных, и прогрессивных очков. Контактную коррекцию близорукости назначают, если целесообразна постоянная коррекция. Миопия может быть корригирована монофокальными стандартными мягкими КЛ либо бифокальными или мультифокальными КЛ. Монофокальные КЛ рекомендуются для коррекции врожденной миопии с амблиопией и без амблиопии, миопии средней и высокой степени, анизометропии. При астигматизме назначают торические КЛ. При коррекции приобретенной миопии монофокальными КЛ силу линз выбирают так, чтобы бинокулярная острота зрения в линзах сохранялась на уровне 0,8-1,0. Бифокальные или мультифокальные КЛ рекомендуются пациентам с миопией и выраженными аккомодационными нарушениями. При выборе аддидации учитывают значения аккомодации. ОКЛ Показания к назначению ОКЛ: миопия от -1,0 до -8,0 дптр, астигматизм до -5,0 дптр; медленно прогрессирующая близорукость у детей и подростков; занятия спортом и другими видами активности, несовместимыми с очковой и контактной коррекцией. КОРРЕКЦИЯ МИОПИИ
Показания для проведения функционального лечения при близорукости: прогрессирующая миопия; относительная амблиопия при врожденной миопии; низкие значения ЗОА и объема относительной аккомодации (ООА); привычно-избыточное напряжение аккомодации; астенопические жалобы. Не рекомендуется функциональное лечение при воспалительных заболеваниях глаза и его придаточного аппарата, детям до трех лет, при плохой переносимости процедур, при судорожной готовности. 1. Домашние тренировки аккомодации четыре раза в год: упражнение "Метка на стекле" проводят в очках, ежедневно, однократно, в течение 1 мес. Первые три дня продолжительность каждого упражнения - 3 мин, последующие три дня - 5 мин, в остальные дни - 7 мин; упражнение с "Ракеткой" или домашним аккомодотренером проводят в течение 7-10 мин для каждого глаза с интервалом 10 мин. При близорукости до 3,0 дптр упражнения проводятся без очков. При близорукости свыше 3,0 дптр - в очках для чтения. На фоне упражнений в течение 1 мес пациентам рекомендуются инстилляции раствора фенилэфрина 2,5% по 1 капле через день на ночь. 2. Специальные очки-тренажеры использовать в домашних условиях: содержащие оптические элементы в виде асферических линз с нулевой (или иной необходимой) рефракцией в геометрическом центре, монотонным усилением рефракции с одной стороны от центра и ослаблением -с другой; оптические дезаккомодационные, содержащие сферопризматические элементы, обеспечивающие тренировочный эффект, основанный на принципах дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания. 3. Физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие) при неосложненной миопии. Не рекомендуются при миопии, осложненной периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД), физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание. 4. Оптико-рефлекторные тренировки аккомодации при прогрессирующей миопии - 2 раза в год: тренировки аккомодации по Аветисову-Мац проводят бинокулярно в условиях полной коррекции, в первые три дня - 1 раз, в остальные дни - 2 раза. При очень низких стартовых значениях ООА упражнения проводят в щадящем режиме: используют для чтения более крупный текст, сокращают упражнения по времени, меняют минусовые линзы с шагом в 0,25 дптр. Для уточнения субмаксимальных нагрузок ООА определяют каждые три дня. Оптимальным критерием эффективности таких тренировок служит повышение ЗОА. Курс состоит из 15-20 тренировок. Для закрепления эффекта рекомендуется проводить описанные ранее домашние упражнения и занятия с очками-тренажерами; метод оптического микрозатуманивания по А.И. Дашевскому проводят для каждого глаза в отдельности. Длительность одной тренировки не более 15 мин для каждого глаза. Курс лечения - 10 тренировок; метод дивергентной дезаккомодации по А.И. Дашевскому. Необходимое условие - стойкое бинокулярное зрение, противопоказание - экзофория для дали более 6,0 пр.дптр; метод "раскачки" по Волкову-Колесниковой используют, если не удается достичь повышения некорригированной остроты зрения вышеописанными методами. Лечение проводят монокулярно в условиях полной коррекции для дали; метод сочетанного применения расслабляющего влияния на цилиарную мышцу "стеклянного атропина" или микрозатуманивания и тренировок дивергентной дезаккомодации осуществляется с помощью положительных сферических и цилиндрических линз и призм. Тренировки могут проводиться в автоматическом режиме на специальных приборах. 5. Аппаратное лечение (может применяться с 3-4-летнего возраста) 2-4 раза в год: низкоинтенсивная лазерстимуляция цилиарной мышцы - транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощь инфракрасного лазерного излучения. Проводят 10 процедур один или 2 раза в день (в последнем случае с 30-40-минутным перерывом) 2- 4 раза в год; лазерный спекл для дали, предъявляемый с расстояния 5 м, снимает напряжение аккомодационного аппарата. Лечение проводят в амбулаторных условиях 2 раза в год; электростимуляция. При близорукости применяют в основном трансконъюнктивальную электроофтальмостимуляцию по В.В. Оковитову. Стимуляцию проводят ежедневно по 5 мин. Курс включает 10 процедур. Лечение проводят под контролем состояния аккомодации: возможно развитие транзиторного многодневного спазма аккомодации, иногда сопровождаемое истинным усилением рефракции в течение ближайших месяцев. Не рекомендуется при приобретенной прогрессирующей близорукости использовать метод видеокомпьютерной биоэлектрической коррекции активности коркового отдела зрительного анализатора (возможно повышение тонуса аккомодации и даже развитие частичного спазма аккомодации после курса тренировок). Не рекомендуется использовать при приобретенной прогрессирующей миопии компьютерные программы для лечения амблиопии и другие плеоптические методы (такие тренировки усиливают динамическую рефракцию глаза, повышают ПТА и ТПА, индуцируя более быстрое прогрессирование близорукости). Рекомендуется для улучшения зрительных функций при врожденной близорукости с амблиопией использовать плеоптическое лечение, включающее локальные засветы, прямое транспупиллярное низкоэнергетическое лазерное облучение сетчатки, лазерные спеклы для близи, видеокомпьютерную биоэлектрическую коррекцию активности коркового отдела зрительного анализатора, компьютерные программы для лечения амблиопии. 6. Физиотерапия, рефлексотерапия и массаж: магнитотерапия и магнитофорез лекарственных веществ. Курс лечения состоит из 10 10-минутных процедур. Проводят магнитофорез с 2% р-ром кальция хлорида (для усиления тонуса симпатической нервной системы), 1% или 2,5% р-рами фенилэфрина и рибофлавина, метилэтилпиридинола (для коррекции трофических нарушений); электрофорез в офтальмологической практике проводят по трем методикам: на закрытые веки (по Бургиньону), через электрод-ванночку на открытый глаз и эндоназально. Проводят электрофорез с 2% р-ром кальция хлорида (для усиления тонуса симпатической нервной системы и укрепления склеры), 1% р-ром фенилэфрина и рибофлавина с использованием электрода-ванночки или по Бургиньону, 0,5% р-ром дифенгидрамина (в целях снятия спазма гладкой мускулатуры и оказания холинолитического действия, но без расширения зрачка) и экстрактом алоэ в сочетании с аскорбиновой кислотой; электрорефлексотерапию (электропунктуру) проводят постоянным током, силу тока доводят до появления легкого покалывания или жжения в месте воздействия. Продолжительность воздействия на каждую точку - 1-2 мин. При воздействии на общие точки используется ток отрицатель - ной полярности, на точки в области глаз - ток положительной полярности. Курс электропунктуры включает 5-6 процедур, проводится 2-3 раз в год. В редких случаях возможно транзиторное усиление динамической рефракции; иглорефлексотерапия. Для лечения близорукости используют акупунктурные точки общего действия, местные, параорбитальные, воротниковой зоны, аурикулярные. Курс лечения состоит из 10 процедур по 20 мин, проводимых ежедневно или через день; массаж шейно-воротниковой зоны. Рекомендуется проводить 10 процедур 2 раза в год. РЕАБИЛИТАЦИЯ Своевременное назначение оптической коррекции, соответствующей зрению. Регулярное диспансерное наблюдение врача-офтальмолога. Проведение функционального лечения. Общеукрепляющие процедуры. Медикаментозное лечение и тренировки в домашних условиях. При прогрессирующей миопии слабой, средней степени, в том числе состоянии после операции по поводу близорукости (через 1-6 мес после проведенного оперативного вмешательства), у детей и при миопии высокой степени у взрослых показано санаторно-курортное лечение. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ При стабильной миопии - 1 раз в год, при прогрессировании миопии - 2 раза в год. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО 1. Лазерная барьерная коагуляция сетчатки при выявлении ретинальных дефектов: решетчатой дистрофии с истончениями, локализующейся в верхней половине глазного дна; любые разрывы сетчатки - изолированные или связанные с решетчатой дистрофией. Детям до 5-6 лет вмешательство производят под наркозом, в более старшем возрасте - под местной эпибульбарной анестезией. 2. Склероукрепляющие вмешательства - метод лечения прогрессирующей близорукости, оптимизации рефрактогенеза и профилактики осложнений, если возраст ребенка старше 8 лет. "Малая" склеропластика (малоинвазивные склероукрепляющие вмешательства) при миопии 3,0-5,0 дптр, если годичный градиент прогрессии близорукости составляет 0,75-1,0 дптр, возраст ребенка старше 8 лет, величина ПЗО - не выше 26 мм "Большая" склеропластика при близорукости более 5,0 дптр, если годичный градиент прогрессии - более 1,0 дптр, возраст - старше 10 лет, величина ПЗО - свыше 26 мм. Проводят повторные склероукрепляющие вмешательства у детей с повышенным риском прогрессирования миопии и с неблагоприятным прогнозом эффективности однократной склеропластики. 3. Рефракционная хирургия только у взрослых. Лазерная хирургия включает следующие виды оперативных вмешательств: PRK (ФРК - фоторефракционная кератэктомия); LASIK (ЛАСИК - кератомилез | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||