ТАКТИКА. тактика. Астигматизм (от греческого "a" отрицание и "stigma" точка)
 Скачать 3.37 Mb.
|
|
in situ); Femto LASIK (Фемто ЛАСИК - фемтосекундный лазер + эксимерный лазер); ReLEx SMAIL (микроинвазивная фемтолазерная экстракция роговичного лентикула); ReLEx FLEx (фемтолазерная экстракция роговичного лентикула); имплантация факичных линз, замена прозрачного хрусталика с рефракционной целью. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ Диета № 15 (при отсутствии общих, системных заболеваний). ФАРМАКОТЕРАПИЯ
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ В НЕОТЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ Нет. ИНАЯ ТЕРАПИЯ Не проводится. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.  Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Неврит зрительного нерва - воспалительный процесс в зрительном нерве, который может развиться как в его волокнах, так и в оболочках. КОДЫ ПО МКБ-10 H46 Неврит зрительного нерва: • H46.0 Неврит зрительного нерва. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА По клиническому течению выделяют две формы неврита: интрабульбарная (папиллит); ретробульбарная. По уровню поражения различают три формы ретробульбарного неврита: периферическая; аксиальная; трансверсальная. ПРИМЕР ДИАГНОЗА H46.0 Неврит зрительного нерва. ДИАГНОСТИКА
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ 25-30 дней. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Повышение остроты зрения, восстановление нормального цветовосприятия, отсутствие боли при движении глазных яблок, уменьшение вида и числа скотом, расширение границ поля зрения, уменьшение гиперемии ДЗН, четкость границ ДЗН, улучшение показателей ЭФИ. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
РЕАБИЛИТАЦИЯ Не требуется. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В стадии клинической ремиссии пациенты могут наблюдаться офтальмологом амбулаторно. Необходимо проведение регулярного обследования с выполнением ЭФИ зрительных нервов, контролем зрительных функций. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Не требуется. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ Режим - III Б. Диета № 15 (при отсутствии общих, системных заболеваний). ФАРМАКОТЕРАПИЯ
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ В НЕОТЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ Нет. ИНАЯ ТЕРАПИЯ Не проводится. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.  Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ОПУХОЛИ ЗАЩИТНО-ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА О́пухоль (синонимы: новообразование, неоплазия, неоплазма) - патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. Все опухоли подразделяют в зависимости от их потенций к прогрессии и клинико-морфологических особенностей на две основные группы: доброкачественные опухоли и злокачественные опухоли. Имеются пять классических особенностей опухолевой ткани: атипизм (тканевый и клеточный), органоидность строения, прогрессия, относительная автономность и неограниченный рост. КОДЫ ПО МКБ-10 Опухоли защитно-вспомогательного аппарата: D23.1 Доброкачественное новообразование кожи века, включая спайку век. D31 Доброкачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата: D31.0 Доброкачественное новообразование конъюнктивы. D31.1 Доброкачественное новообразование роговицы. С69 ЗНО глаза и его придаточного аппарата: C69.0 ЗНО конъюнктивы; C69.1 ЗНО роговицы. C69.8 Поражение глаза и его придаточного аппарата, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. C69.9 ЗНО глаза неуточненной части. С43-44 Меланома и другие ЗНО кожи: C43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век. C44.1 ЗНО кожи века, включая спайку век. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА По клиническому течению все опухоли подразделяются: на доброкачественные - папиллома, сенильная бородавка, кератоакантома, фолликулярный кератоз, сенильный кератоз, кожный рог, трихоэпителиома, цистаденома, сирингома, пиогенная гранулема, гемангиома, ксантогранулема, невус, дермоидные кисты, лимфангиома; предраковые - эпителиома Боуэна, пигментная ксеродерма, прогрессирующий или пограничный невус, лимфома, гистиоцитома; злокачественные - базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, аденокарцинома мейбомиевой железы, опухоль Меркеля, меланома, злокачественная лимфома, саркома. По гистогенетическим признакам опухоли защитно-вспомогательного аппарата классифицируют (ЗВА): на эпидермальные опухоли; новообразования из придатков кожи; новообразования из пигментных элементов; новообразования из мягких тканей. Гистологическая классификация опухолей ЗВА
Классификация злокачественных опухолей ЗВА (Бровкина А.Ф., Зиангирова Г.Г., 1974) 1. Эпителиальные: плоскоклеточный рак (ПКР); базальноклеточный рак (БКР); аденокарцинома мейбомиевой железы (АКМЖ); другие. 2. Пигментные: меланома (веретеноклеточная, эпителиоидная, смешанная). 3. Мягкотканные: фибросаркома; липосаркома; рабдомиосаркома; ангиосаркома; ретикулосаркома; нейросаркома; другие. 4. Лимфопролиферативные заболевания: злокачественная лимфома конъюнктивы. Клиническая классификация злокачественных опухолей ЗВА по номенклатуре ТNM: T1 - опухоль до 1 см; T2 - до 2 см; T3 - до 3 см; T4 - более 3 см; N0 - метастазы не определяются; N1 - односторонние смещаемые метастазы; N2 - двусторонние смещаемые метастазы; N3 - односторонние несмещаемые метастазы; N4 - двусторонние несмещаемые метастазы; М0 - отдаленные метастазы отсутствуют; М1 - определяются отдаленные метастазы; T - местное распространение первичной раковой опухоли; N - регионарное метастазирование; M - отдаленные метастазы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ОПУХОЛЕЙ ЗВА Папиллома - представляет собой сосочковое разрастание на узком, хорошо отграниченном от окружающих тканей основании. Консистенция образования мягкая, цвет грязно-желтый или серый, ороговение верхних слоев незначительное. Существует годы и десятилетия, не малигнизируется. Кератоакантома - образование одиночное, имеет вид полушаровидного узла красноватого цвета с западением или роговой пробкой в центре. Образование плотное, выросты отсутствуют. Сосудистая сеть не развита. При биомикроскопии в центральной части опухоли видно углубление в виде кратера (роговые массы). Основание широкое, без четких границ. Эпителиома Боуэна - плоское округлое пятно темно-красного цвета, поверхность покрыта чешуйками, при снятии определяется мокнущая бугристая поверхность. Инфильтративный рост проявляется при переходе в рак. Капиллярная гемангиома - опухоль представлена поверхностно расположенными узлами ярко-красного или синеватого цвета, слегка приподнимается над поверхностью кожи. Кавернозная гемангиома - характеризуется наличием в толще века мягкого подвижного узла, кожа над ним имеет синюшный оттенок. Невусы - имеют разнообразную картину в зависимости от типа: пограничный невус - представляет собой маленькое темное пятно преимущественно на интермаргинальном крае век, малигнизируется редко; внутридермальный невус - невус расположен в толще кожи, кожа над ним истончена, опухоль не малигнизируется; смешанный невус - характеризуется признаками пограничного и внутридермального невуса, на поверхности могут быть папилломатозные разрастания, редко озлокачествляется; ювенильный невус - представляет собой розоватый узел без волосяного покрова, отличается медленным ростом; гигантский невус - имеет большие размеры, интенсивно пигментирован, распространяется на всю толщу века, вызывая его деформацию, отличается высоким риском озлокачествления - 51% невус Отта - характеризуется плоскими пятнами красноватого цвета, расположенными по ходу тройничного нерва. Нередко сопровождается меланозом конъюнктивы склеры. Случаи малигнизации часты; голубой невус - представлен одиночным узлом аспидного или голубого цвета, расположенным глубоко в дерме. Нередко малигнизируется. БКР кожи век - самая частая злокачественная опухоль кожи, подразделяется на формы: узловая форма БКР - имеет вид возвышающегося узла на широком основании, с четкими контурами, опухоль растет медленно, но может достигать гигантских размеров. В центре формируется западение, покрытое корочкой, при снятии которого обнаруживается мокнущая воскового цвета поверхность; разъедающе-язвенная форма БКР - характерно наличие у опухоли приподнятого в виде вала края и геморрагической поверхности в центре, клиническая картина отличается быстрым прогрессированием; разрушающая форма БКР - опухолевый узел, располагаясь по краю века, чаще нижнего, разрушает ткани, вызывая дефект, быстро распространяется на конъюнктиву; склеродермоподобная форма БКР - в начальных стадиях сходна с узловой и язвенной формой, но в дальнейшем центральная часть опухоли замещается плотной фиброзной тканью; пигментированная форма БКР - на поверхности узла определяется отложение пигмента в виде гранул, из-за чего поверхность опухоли выглядит пестрой. ПКР кожи век - опухоль в начальной стадии проявляется легкой эритемой кожи. Постепенно в зоне эритемы развивается уплотнение, на поверхности гиперемированного участка - пластинки желтоватого цвета (гиперкератоз). Вокруг опухоли - фокальный дерматит, конъюнктивит. Рост прогрессивный: в течение 1-2 лет. Может быть представлена узловой формой с неровными краями. Постепенно в центре узла развивается углубление с язвенной поверхностью, края язвы пологие, но плотные, бугристые. АКМЖ - опухоль представлена желтоватого цвета узлом под кожей, чаще верхнего века. Как правило, диагностируют вначале халазион, который рецидивирует после удаления или начинает агрессивно расти после удаления и физиотерапии. Опухоль растет быстро, распространяется на хрящ, пальпебральную конъюнктиву, своды, слезные канальцы, слезоотводящие пути, полость носа. Иногда встречаются мультицентричные опухоли с поражением обоих век. Меланома кожи век - клиническая картина меланомы кожи полиморфна. Она может быть представлена плоским очагом с нечеткими границами светло-коричневого цвета. По поверхности его - гнездная, более интенсивная пигментация. Узловая форма меланомы характеризуется заметной проминенцией над поверхностью кожи, рисунок кожи отсутствует, пигментация выражена в большей степени. В 9% случаев встречают беспигментную меланому кожи. Опухоль быстро увеличивается в размерах, поверхность ее легко изъязвляется, наблюдаются спонтанные кровотечения. Кожа вокруг опухоли может быть гиперемирована за счет расширения перифокальных сосудов. При биомикроскопии на коже вокруг опухоли определяется венчик распыленного пигмента. Быстро распространяется на соседние анатомические зоны. Склонна к быстрому метастазированию в регионарные лимфоузлы, кожу, печень, легкие. ПКР конъюнктивы - опухоль проявляется локальной гиперемией и утолщением конъюнктивы или имеет вид папилломатозного узла беловато-розоватого цвета или птеригиума с присоединением элементов воспаления. Границы опухоли нечеткие. На поверхности определяются мелкие собственные сосуды опухоли. Медленный, но агрессивный рост опухоли обусловливает инвазию глубжележащих тканей, разрушение роговицы, склеры, прорастание в полость глаза. Злокачественная лимфома - как правило, имеет вид валикообразных опухолей, преимущественно расположенных в конъюнктивальных сводах. Толщина опухоли редко достигает значительных размеров (в среднем 3-4 мм). Такие лимфомы имеют вялое течение и требуют местного лечения. Для лимфопролиферативных заболеваний конъюнктивы характерно как синхронное, так и метахронное вовлечение в процесс всех четырех конъюнктивальных сводов. Для лимфом конъюнктивы характерен мультифокальный рост с развитием новых опухолей в конъюнктиве другого глаза или другого конъюнктивального свода того же глаза. Меланома конъюнктивы - наряду с интенсивно пигментированными опухолями встречаются беспигментные формы. Меланома может быть представлена узловым ростом или поверхностным распространенным, когда появляются несколько участков новообразования, склонных к слиянию. Характерно быстрое увеличение опухоли в размерах. Узловая форма меланомы конъюнктивы представлена чаще одиночным узлом розового или темно-коричневого цвета с четкими границами. При пигментированной форме по границе узла определяются радиально идущие "дорожки" или россыпь пигмента. Вокруг опухоли видна сеть расширенных застойных полнокровных эписклеральных сосудов. Поверхность опухоли гладкая, блестящая. По мере роста опухоли ее поверхность изъязвляется, кровоточит. Чаще локализуется в перилимбальной зоне и прорастает роговицу. Поверхностная распространенная форма меланомы конъюнктивы - появляются локальные или множественные плотные утолщения, чаще интенсивно пигментированные. Нечеткие границы, интенсивная гиперемия, отек ткани вокруг очагов поражения. Характерно появление сателлитов за счет отсевов. Могут распространяться на прилежащие области пальпебральной конъюнктивы. ПРИМЕР ДИАГНОЗА С69 Злокачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата. ДИАГНОСТИКА
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Регресс опухолевого процесса, сохранение или восстановление анатомической целостности ЗВА органа зрения, достижение нормального положения глазного яблока, сохранение зрительных функций. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ При доброкачественных опухолях ЗВА при проведении операции - 10- 30 дней. При злокачественных опухолях ЗВА при I стадии - 55-85 дней, II- III стадии - 85-110 дней, медико-социальная экспертиза. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
РЕАБИЛИТАЦИЯ Предполагает комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление анатомической целостности ЗВА органа зрения и зрительных функций. Включает терапевтические методы и хирургические операции, в том числе с использованием аллопланта. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В случае доброкачественных опухолей ЗВА глаза необходимо наблюдение офтальмологом 1 раз в год. В случае злокачественных опухолей ЗВА необходимо обязательное диспансерное наблюдение за больным 1 раз в 6 мес. В послеоперационном периоде осмотр офтальмологом через 1 мес после операции, затем - через 3 мес и в дальнейшем - каждые полгода. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Золотым стандартом лечения доброкачественных и злокачественных опухолей ЗВА органа зрения является хирургическое иссечение новообразования в пределах здоровых тканей с гистологическим исследованием удаленного материала. В лечении злокачественных опухолей ЗВА глаза применяются лучевые, комбинированные методы, а также местная ХТ при некоторых формах БКР кожи век. ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ Режим - III Б. Диета № 15 (при отсутствии общих, системных заболеваний). Сохранять баланс между количеством потребленных калорий и физической активностью. Ограничить употребление алкогольных напитков. Придерживаться физически активного образа жизни. Взрослым людям необходимо по крайней мере 5 и более дней в неделю по 30 мин в день выполнять физические упражнения средней и высокой интенсивности, помимо повседневной активности. Поддерживать в течение жизни нормальный вес. Избегать избыточного набора массы тела и предотвращать истощение организма. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ В НЕОТЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ Нет. ИНАЯ ТЕРАПИЯ Местная ХТ При невозможности проведения хирургического иссечения при множественных очагах БКР и при локализации очага на коже нижнего века перспективно применение местной ХТ аппликациями диглицидил метилфосфоната по индивидуально разработанной схеме до полного регресса опухоли. Лучевая терапия При злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза применяют брахитерапию - контактное облучение опухолей век, конъюнктивы, роговицы. БТ противопоказана при меланоме кожи век, распространяющейся на интермаргинальное пространство век или на пальпебральную конъюнктиву, а также при меланоме конъюнктивы, распространяющейся за пределы полулунной складки или слезного мясца. Отмечена высокая эффективность брахитерапии при лимфомах, капиллярных гемангиомах бульбарной и пальпебральной конъюнктивы. БТ показана при злокачественных опухолях кожи век и конъюнктивы, если толщина опухоли не превышает 3 мм. Максимальный диаметр опухоли практически не играет роли, так как при необходимости облучение можно проводить несколькими полями. БТ опухолей придаточного аппарата глаза проводят с помощью стронциевых ОА, форма которых разработана специально для этих целей. БТ может быть использована при облучении послеоперационного рубца в случае опасения или гистологически подтвержденного нерадикального удаления опухоли. Рекомендуемые СОД при БКР - 90-120 Гр (3-4 фракции), при ПКР - 100-130 Гр (3-4 фракции), меланоме кожи и конъюнктивы - 180-200 Гр (5- 6 фракций), АКМЖ - 130-150 Гр (4-5 фракций), лимфоме конъюнктивы - 60 Гр при плоской опухоли и при проминирующей - 90 Гр (3 фракции). Протонотерапия Основное преимущество высокоэнергетического протонного облучения - в компактном дозном распределении и возможности создавать конформные дозные поля. Пучки протонов энергией 70-100 МэВ, в отличие от других видов ионизирующего излучения, характеризуются незначительным рассеиванием излучения, возможностью точной локализации пробега в тканях и пиком ионизации (пик Брэга) на заданной глубине в конце пробега. Это позволяет формировать дозные поля, полностью соответствующие форме и размерам опухоли, подводить к очагу поражения максимальную дозу облучения при максимальном щажении окружающих здоровых тканей. Указанные особенности создают условия для облучения опухолей различных размеров и многих локализаций. При выявлении метастазов в региональные лимфоузлы облучению подвергаются и последние. Это делает протонотерапию практически методом выбора и альтернативой таким калечащим операциям, как экзентерация орбиты или энуклеация. Близкофокусная рентгенотерапия с защитой глаз Близкофокусная рентгенотерапия при БКР кожи век проводится при узловых формах опухоли с локализацией на коже верхнего и нижнего века, наружного угла глаза без вовлечения ребра века. Методика облучения традиционная - аппарат РТА02 при условиях РИК-10, фильтр АСМА-0,5, мощность дозы в воздухе 440, 1-40; РОД - 2 Гр, СОД - до 55-65 Гр. При этом обязательно используется защитный свинцовый протез для роговицы. 3D конформная дистанционная ЛТ на линейных ускорителях (электронах) Конформная ЛТ - радиационное воздействие на опухоль, при котором для создания требуемой формы радиационного поля необходимо применение трехмерного планирования облучения. Перед конформной терапией построение плана радиационного лечения идет на основе данных КТ или МРТ. Сеансы конформной ЛТ проводят на линейных ускорителях. Формирование пучка частиц в линейном ускорителе происходит таким образом, чтобы быть направленным на зону опухоли, избегая воздействия на здоровые ткани. Одними из основных методов конформной терапии является интенсивно модулированная терапия (IMRT intensity - modulated radiation therapy) и радиотерапия, корректируемая по изображениям (IGRT - image guided radiation therapy), облучение с активным контролем дыхания. Показанием к этому виду терапии является распространение злокачественной опухоли за пределы придаточного аппарата глаза в полость орбиты. Гамма-нож - установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга, для которой источником ионизирующего излучения является кобальт-60. Гамма-нож считается золотым стандартом в радиохирургии и, соответственно, на него распространяются все ее ограничения: малые размеры патологического очага, отсроченность результата, а также и ее преимущества: одномоментность (по сравнению с радиотерапией), отсутствие хирургических рисков, высокая степень конформности. Кибернож - радиохирургическая система, предназначенная для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей. Метод воздействия системы основан на ЛТ с целью более точного воздействия, чем при обычной ЛТ. Два основных элемента системы: небольшой линейный ускоритель, создающий излучение, и роботехническое устройство, позволяющее направлять энергию на любую часть тела с любого направления. Методы могут применяться при ЗНО век, распространяющихся в полость орбиты. Комбинированное лечение Показания к лучевому лечению могут быть расширены комбинацией брахитерапии с другими локальными методами воздействия. Лечение осуществляется с использованием общепринятых в мировой практике и разработанных методов лечения. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||