in situ);
Femto LASIK (Фемто ЛАСИК - Фемтосекундный лазер + Эксимерный лазер);
имплантация факичных линз; замена прозрачного хрусталика с рефракционной целью.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диета № 15 (при отсутствии общих, системных заболеваний).
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Не проводится.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ В НЕОТЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ
Нет.
ИНАЯ ТЕРАПИЯ
Не проводится.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
ГЛАУКОМА
Глаукома (от др.-греч. "glaukos" - синее помутнение глаза) - большая группа глазных заболеваний с хроническим прогрессирующим течением, характеризующихся периодическим или постоянным повышением ВГД выше толерантного уровня, атрофией зрительного нерва с экскавацией, характерными изменениями поля зрения.
КОДЫ ПО МКБ-10
H40 Глаукома:
H40.0 Подозрение на глаукому. Глазная гипертензия.
Н40.1 Первичная открытоугольная глаукома:
псевдоэксфолиативная;
простая;
с низким давлением;
пигментная.
H40.2 Первичная закрытоугольная глаукома.
H40.3 Глаукома вторичная посттравматическая.
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код.
H40.4 Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза. При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код.
H40.5 Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз.
При необходимости идентифицировать лекарственный препарат, вызвавший поражение, используют дополнительный код.
H40.6 Глаукома вторичная, вызванная приемом лекарственных средств. При необходимости идентифицировать лекарственный препарат, вызвавший поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
H40.8 Другая глаукома
H40.9 Глаукома неуточненная.
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
По происхождению выделяют глаукому:
первичную. Патологические процессы возникают в УПК, дренажной системе глаза и в ДЗН и представляют собой последовательные патогенетические этапы развития глаукомы;
вторичную. Является побочным и необязательным последствием ряда других болезней.
По форме выделяют глаукому:
закрытоугольную. Форма глаукомы, при которой закрытие УПК привело к развитию глаукомной атрофии зрительного нерва с характерными изменениями полей зрения;
открытоугольную. Форма глаукомы, при которой наличие патологического процесса в углу передней камеры, дренажной системе глаза привело к развитию глаукомной атрофии зрительного нерва с характерными изменениями полей зрения;
смешанную. Форма глаукомы, при которой имеет место сочетание процессов в углу передней камеры.
По стадиям выделяют глаукому:
начальную (I);
развитую (II);
далекозашедшую (III);
терминальную (IV).
По состоянию ВГД выделяют глаукому:
с нормальным (А);
с умеренно повышенным (B);
с высоким (С) давлением.
По динамике зрительных функций выделяют глаукому:
стабилизированную. Отсутствие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 мес);
нестабилизированную. При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
H 40.1 Первичная открытоугольная глаукома I А, стабилизированная.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики
|
Комментарии
|
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)
|
1.1. Типичный симптомокомплекс
|
Характерно отсутствие специфических жалоб у больных первичной открытоугольной глаукомой. В редких случаях выявляются: затуманивание зрения, появление радужных кругов, ослабление аккомодации, частая смена стекол в пресбиопических очках, ухудшение зрения вдаль, требующее миопической коррекции, чувство напряжения в глазу, боль в области надбровных дуг и головная боль
|
1.2. Анамнез
|
Анамнез заключается в выявлении факторов риска.
1. Повышение ВГД выше индивидуально толерантного, колебания ВГД больше физиологических суточных колебаний; асимметрия ВГД на двух глазах.
2. Возраст: старше 40 лет. Начало заболевания в 45-55 лет, выявляют заболевание чаще в 55-60 лет.
3. Наследственность: генетическая предрасположенность. Распространенность среди кровных родственников в 5-6 раз выше.
4. Пол: 56% - женщины, 44% - мужчины. Связывают с большей продолжительностью жизни, у женщин ДЗН более чувствителен к повышению ВГД. У мужчин чаще выявляется пигментная глаукома.
|
|
5. Расовая принадлежность: лица африканского происхождения имеют более высокое ВГД и низкую толерантность нерва. У европейцев чаще встречается псевдоэксфолиативная глаукома.
6. Аномалии рефракции: при миопии риск развития пигментной глаукомы выше, ДЗН более чувствителен к повышению ВГД.
7. Нарушения кровообращения: артериальная гипертония, особенно неконтролируемая; артериальная гипотония; наличие ортостатических коллапсов в анамнезе; ночная гипотония; атеросклероз сосудов; вазоспастический синдром; мигрень; болезнь Рейно; нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и в глазничной артерии.
8. Воспалительные заболевания глаз в прошлом, длительное применение глюкокортикоидных инстилляционных препаратов.
9. Аутоиммунные заболевания
|
2. Рекомендовано физикальное обследование (С3)
|
2.1. Наружный осмотр
|
В большинстве случаев при наружном осмотре не выявляется каких-либо изменений, возможно расширение эписклеральных сосудов, изменение цвета радужки. При пальпации возможно выявление гипертонуса глазного яблока
|
3. Рекомендованы инструментальные исследования
|
3.1. Визометрия
|
С целью определения остроты зрения. Изменение остроты зрения не является характерным признаком для глаукомы. Является симптомом сопутствующих заболеваний
|
3.2. Кинетическая и статическая периметрия
|
Кинетическая и статическая периметрия рекомендуется всем больным с глаукомой для выявления признаков повреждения зрительного нерва, за исключением пациентов с низкой остротой зрения и сниженным интеллектом.
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1а).
Проводится для выявления центральных скотом или периферических сужений ПЗ. Патогномоничные признаки глаукомы: сужение ПЗ с носовой стороны, скотомы в парацентральной зоне до 30 градусов, расширение слепого пятна.
I стадия. Границы ПЗ нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах.
II стадия. Изменения ПЗ в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° хотя бы в одном меридиане. III стадия. Периферическая граница ПЗ хотя бы в одном из меридианов находится менее чем в 15° от точки фиксации.
Возможно сохранение "островка" остаточного ПЗ на периферии в височном отделе.
IV стадия. Полная потеря остроты и ПЗ или сохранение светоощущения с неправильной проекцией
|
3.3. Кератопахиметрия
|
Исследование толщины роговицы рекомендуется всем пациентам. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1а).
Позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. В норме центральная толщина роговицы варьируется в пределах 521-560 мкм. Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения (реальное ВГД ниже полученных данных). Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26-28 мм рт.ст. на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с центральной толщиной роговицы менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (реальное ВГД выше полученных данных), подобное можно отнести и к пациентам с миопией более 6 дптр
|
3.4. Тонометрия
|
Тонометрия рекомендуется всем пациентам.
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).
Статистическая норма истинного уровня ВГД (P0) составляет от 10 до 21 мм рт.ст., тонометрического уровня ВГД (Pt) - от 12 до 25 мм рт.ст.
Рt - показатель тонометрии при измерении ВГД тонометром Маклакова, грузом массой 10 г. Р0 - истинное ВГД - показатели тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов (тонометрия по Гольдману, пневмотонометрия, Icare и т.д.).
Специальные тонометрические методики: суточная тонометрия глаза по различным схемам, эластотонометрия, нагрузочные
(в том числе проба Хеймса) и разгрузочные пробы для исследования регуляции ВГД
|
3.5. Биомикроскопия
|
Биомикроскопия рекомендуется всем пациентам.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2а).
Комментарии:
• выявление веретена Крукенберга;
• отложения псевдоэксфолиаций;
• мелкая неравномерная передняя камера;
• гетерохромия радужки;
• атрофия стромы и пигментной каймы радужки;
• мелкие новообразованные сосуды;
• изменения хрусталика;
• потеря эндотелиальных клеток роговицы, распыление пигмента на эндотелии
|
3.6. Гониоскопия
|
Гониоскопия рекомендуется всем пациентам, за исключением больных с выраженными помутнениями роговицы.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).
Позволяет определить ширину УПК, наличие периферических передних синехий; проба Форбса с компрессией - наличие функциональной или органической блокады УПК, степень пигментации структур, наличие новообразованных сосудов
|
3.7. Офтальмоскопия
|
Офтальмоскопия рекомендуется всем пациентам.
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1а).
При осмотре ДЗН необходимо проводить количественную и качественную оценку параметров.
Количественная оценка ДЗН:
• размер ДЗН;
• соотношение экскавации к диску (Э/Д);
• соотношение нейроретинального пояска к диску. Качественная оценка ДЗН:
• форма, высота, цвет нейроретинального пояска, его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к истончению;
• деколорация атрофических участков ДЗН;
• геморрагии на поверхности ДЗН;
• сдвиг и обнажение сосудистого пучка;
• характеристики перипапиллярной атрофии;
• состояние слоя нервных волокон сетчатки
|
По состоянию ДЗН выставляется стадия глаукомы:
• I стадия. Экскавация ДЗН расширена, но не доходит до его края;
• II стадия. Экскавация ДЗН расширена, в некоторых отделах может доходить до его края;
• III стадия. Краевая субтотальная экскавация ДЗН расширена;
• IV стадия. Экскавация тотальная
|
3.8. Гейдельбергская ретинотомография и ОКТ
|
Рекомендуется всем пациентам при достаточной прозрачности оптических сред глаза. Технологии, позволяющие выявить, записать и количественно оценить состояние зрительного нерва. ОКТ также позволяет оценить состояние сетчатки, измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой
|
3.9. УЗИ глазного яблока
|
С целью выявления причины подъема ВГД, исследования структур УПК, определения размера хрусталика, передней камеры, выявления вторичных этиологических факторов, диагностики эффективности лазерного и хирургического лечения
|
3.10. ЭФИ
|
С целью выявления начальных функциональных изменений волокон сетчатки и зрительного нерва
|
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
7 дней.
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Выполнена тонометрия.
Выполнена периметрия.
Выполнена биомикроскопия
Выполнена гониоскопия.
Выполнена офтальмоскопия.
Выполнена гейдельбергская ретинотомография.
Выполнена ОКТ.
Достигнуто купирование острого приступа глаукомы не позднее 48 ч от момента поступления в стационар (при остром приступе закрытоугольной глаукомы).
Проведена терапия лекарственными препаратами группы аналогов простагландинов, β-адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы, м-холиномиметиков, α2-адреноблокаторов (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний).
Выполнено лазерное вмешательство (при наличии показаний).
Проведена антиглаукомная операция (при наличии показаний).
Достигнута нормализация ВГД на момент выписки из стационара.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)
|
Ориентировочные действия врача
|
В случаях некомпенсированной глаукомы
|
Для проведения оперативного лечения
|
Острый приступ закрытоугольной глаукомы
|
Госпитализация по неотложным показаниям
|
РЕАБИЛИТАЦИЯ
От 1 до 6 мес после оперативного лечения глаукомы.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
При впервые выявленной глаукоме (или подборе терапии) рекомендуется проведение осмотров в течение первых двух лет наблюдений через 2-3 мес.
Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее 1 раза в 3 мес (с проведением комплекса обследований), периметрию и гониоскопию выполняют 2 раза в год.
При контрольном осмотре диагностический минимум включает проведение визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии с фиксацией выявленных изменений, при необходимости периметрию (предпочтительно статическую) и гониоскопию.
Пациенты с нестабилизированным течением глаукомы нуждаются в индивидуальных сроках наблюдения в зависимости от особенностей течения глаукомного процесса, сопутствующей патологии, используемых лекарственных средств. Исходя из конкретных задач текущего мониторинга, определяют периодичность посещений офтальмолога и объем необходимых обследований.
При необходимости выявляют показания для проведения углубленного обследования в условиях учреждения последующего этапа оказания медицинской помощи или перехода к лазерному или хирургическому лечению.
Проведение плановых курсов нейропротекторного лечения всем больным не реже чем 2 раза в год.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Необходимо строго выполнять режим, рекомендованный лечащим врачом, и не пытаться изменять его по своему усмотрению. Не следует отказываться от обследования и лечения, а также откладывать его на отдаленные сроки. При выезде из страны на длительный срок или перемене места жительства нужно взять подробную выписку из истории болезни со сведениями о течении и особенностях заболевания, проводившихся оперативных вмешательствах, консервативном лечении.
Немаловажное значение для успешной терапии глаукомы имеют правильный образ жизни и режим дня.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора
|
Особенности применения
|
1. Улучшающие отток внутриглазной жидкости (простагландины, М-холиномиметики)
|
Латанопрост
|
0,005% - 1 раз в сутки
|
Травопрост
|
0,004% - 1 раз в сутки
|
Тафлупрост
|
0,0015% - 1 раз в сутки
|
Биматопрост
|
0,03% - 1 раз в сутки
|
Пилокарпин
|
1%, 2%, 4%, 6% - 3-4 раза в сутки
|
2. Снижающие продукцию внутриглазной жидкости (неселективные и селективные b-адреноблокаторы, a- и b-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы)
|
Тимолол
|
0,25%, 0,5% - 2 раза в сутки
|
Бетаксолол
|
0,25%, 0,5% - 2 раза в сутки
|
Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол
|
1%, 2% - 2-3 раза в сутки
|
Ацетазоламид
|
250 мг - 3 раза в сутки
|
Бринзоламид
|
1% - 2-3 раза в сутки
|
Дорзоламид
|
2% - 2-3 раза в сутки
|
3. Улучшающие отток и снижающие продукцию внутриглазной жидкости (a2-селективный адреномиметик)
|
Бримонидин
|
0,15%, 0,2% - 2-3 раза в сутки
|
4. Нейропротекторная терапия
|
Полипептиды сетчатки глаз скота
|
Нейропротекторная терапия должна всегда проводиться на фоне достигнутого целевого ВГД. В соответствии с инструкцией к применению препарата
|
Винпоцетин
|
Глицин
|
Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланилпролил-глицил-пролин
|
Пирацетам
|
Гинкго двулопастного листьев экстракт
|
Мемантин
|
Этилметилгидроксипиридина сукцинат
|
|
Пиридоксин + тиамин + цианокобаламин
|
5. Слезозаместительная терапия
|
Гипромеллоза
|
2-4 раза в день до исчезнования симптомов сухого глаза
|
Гипромеллоза + декстран
|
Декспантенол
|
Гиалуроновая кислота
|
Ксалатан® (оригинальный латанопрост) - синтетический аналог простагландина F2α, увеличивает отток водянистой влаги, главным образом, увеосклеральным путем, а также через трабекулярную сеть [1].
Ксалатан® (оригинальный латанопрост) обеспечивает стойкое снижение ВГД и эффективно контролирует суточные колебания [2, 3].
Ксалатан® (оригинальный латанопрост) показывает благоприятный профиль безопасности и высокий уровень эффективности при долгосрочном использовании - у 70% пациентов, получавших препарат в течение пяти лет, не требовалась замена терапии, так как был достигнут и сохранялся необходимый контроль ВГД [4]. Доказано, что снижение ВГД на фоне применения латанопроста способствует длительному сохранению поля зрения [5].
Режим дозирования: по 1 капле в пораженный глаз(а) 1 раз в день. Оптимальный эффект достигается при применении препарата вечером [1].
| |
Скачать 3.37 Mb.