Гемофтальм - кровоизлияние в СТ. Является проявлением различных заболеваний: разрыва нормальных кровеносных сосудов, кровотечения из пораженных сосудов сетчатки, кровотечения из аномальных новообразованных сосудов или распространения кровоизлияния в СТ через сетчатку из других источников.
КОДЫ ПО МКБ-10
H43 Болезни стекловидного тела:
H43.1 Кровоизлияние в стекловидное тело.
H43.3 Другие помутнения стекловидного тела.
H43.9 Болезнь стекловидного тела неуточненная.
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
По объему:
частичный;
субтотальный;
тотальный.
По локализации кровоизлияния:
ретролентальная. Между передней гиалоидной мембраной СТ и задней капсулой хрусталика;
парацилиарная. Окружает сзади периферическую часть хрусталика;
преретинальная. Между задней пограничной мембраной СТ и сетчаткой;
эпимакулярная. В полости, находящейся между задней пограничной мембраной и сетчаткой в области макулы (витреошизис);
интравитреальная. В полости СТ;
комбинированная. Занимает несколько участков СТ.
По стадиям развития заболевания
Стадия
|
Сроки от начала заболевания
|
Основные патоморфологические и патофизиологические признаки
|
Кровотечение
|
От нескольких секунд до 24 ч
|
Неполноценность стенки внутриглазного сосуда, выход крови или ее элементов за пределы сосуда, очаговое нарушение прозрачности СТ
|
Свежая гематома
|
От нескольких минут до 48 ч
|
Сгустки чаще всего уже свернувшейся крови красного цвета между структурами СТ или рядом с ним при отсутствии заметного гемолиза эритроцитов и диффузии гемоглобина в СТ, первые признаки фагоцитарной реакции
|
Токсикогемолитическая
|
3-10 сут
|
Быстро нарастающий гемолиз эритроцитов с диффузией гемоглобина и продуктов
его распада в СТ и другие внутриглазные структуры (сидероз, ацидоз, перенасыщение белками и холестерином); выраженный фагоцитоз и нарастающая пролиферация: диффузное помутнение всей массы СТ
|
Пролиферативнодистрофическая
|
10 сут-6 мес
|
Диффузная гемосидеротическая дистрофия СТ, сетчатки, хрусталика и других внутриглазных структур; выраженная пролиферация пигментного эпителия, нейроглии сетчатки; соединительнотканная организация гематомы
|
Внутриглазной фиброз
|
Более 6 мес
|
Швартообразование в СТ с его разжижением в одних и уплотнением (в частности, кристаллои костеобразованием) в других участках, необратимый гемосидероз сетчатки, ее отслойка; фтизис и атрофия глазного яблока
|
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
H43.1 Частичный гемофтальм.
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики
|
Комментарии
|
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)
|
1.1. Анамнез
|
Жалобы на нарушения зрения (плавающие помутнения красного или, гораздо чаще, черного цвета, внезапная потеря зрения, фотопсии).
Глазная травма в анамнезе, включая внутриглазную хирургию. Общие заболевания
|
2. Рекомендовано физикальное обследование (С3)
|
2.1. Объективные симптомы
|
При исследовании в проходящем свете красный рефлекс с глазного дна приглушен, детали глазного дна (ДЗН и ретинальные сосуды) в тумане или неразличимые.
В передних отделах СТ могут определяться эритроциты, ВГД может быть повышено, особенно в случае длительного существования гемофтальма. В этом случае при биомикроскопии передних отделов СТ видны "ghost-cells" ("клетки-тени") - выщелоченные эритроциты.
|
|
Изредка возможно сочетание с гифемой, особенно при наличии у пациента ИОЛ и задней капсулотомии в анамнезе
|
3. Рекомендованы инструментальные исследования
|
3.1. В-сканирование
|
B-сканирование проводится для определения состояния заднего кортекса СТ, для выявления отслойки сетчатки, опухолей и новообразованных сосудов (например, внутриглазной меланомы или обширной неоваскулярной мембраны).
Разрывы сетчатки и ветви неоваскуляризации иногда могут быть обнаружены с помощью B-сканирования, но отсутствие их на B-скане не исключает их наличия.
Проводится дифференцирование интравитреального кровоизлияния от преретинального кровоизлияния у диабетиков
| ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
18-28 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Прозрачность оптических сред глаза.
Повышение остроты зрения.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Степень тяжести гемофтальма
|
Рекомендуемая тактика
|
Частичный
|
Больному рекомендуют бинокулярную повязку, спать в положении полусидя, чтобы кровь осела под действием силы тяжести и глазное дно стало доступным для осмотра.
При пролиферативной ретинопатии и разрывах сетчатки вследствие задней отслойки СТ проводят ЛК сетчатки (немедленно или после восстановления прозрачности СТ).
Отменяют лекарственные средства с антикоагулянтным действием
|
Субтотальный, тотальный
|
1. Первые 3 сут - бинокулярную повязку, спать в положении полусидя.
2. При неэффективности присоединяют консервативную терапию (ферментные препараты, антиоксиданты).
3. При неэффективности консервативной терапии в течение 1 мес - хирургическое лечение (задняя витрэктомия).
NB:
• при выявлении регматогенной отслойки сетчатки, разрывов сетчатки (по данным В-сканирования) - раннее проведение витрэктомии, при подозрении на наличие разрывов - амбулаторное наблюдение в течение 1 мес;
• тщательный контроль ВГД, при повышении ВГД (гемолитическая глаукома) - коррекция ВГД медикаментозными средствами и задняя витрэктомия
| КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Большинство гемофтальмов разрешается самостоятельно.
Возможно развитие вторичной гемолитической глаукомы, так называемой глаукомы "теневых" клеток, по поводу которой может быть проведена витрэктомия.
Редко возможен рецидив гемофтальма. Считается, что в этих случаях происходит развитие пучков неоваскуляризации в местах отверстий, связанных с проведением витрэктомии. В таких случаях может потребоваться промывание СТ.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОДИФИКАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Контроль и коррекция артериального давления.
Контроль и коррекция уровня гликозилированного гемоглобина.
В случае появления плавающего красного или черного пятна (или пятен), облаковидных или паутинообразных теней в ПЗ, резкого снижения зрения пациенту рекомендуется принять 10% р-р кальция хлорида внутрь.
Необходимо обеспечить холод на область глаза на 2-3 ч, покой с соблюдением постельного режима.
Срочное обращение к наблюдающему офтальмологу.
Лечение заболеваний, явившихся причиной возникновения интравитреального кровоизлияния.
Профилактика рецидива гемофтальма и кровоизлияния на парном глазу.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты выбора
|
Особенности применения
|
1. Гемостатические средства в первые 1-3 дня
|
Этамзилат
|
Внутримышечно 12,5% р-р по 2 мл
|
Менадиона натрия бисульфит
|
Внутрь по 0,015 г
|
2. Активаторы плазминогена.
Для ускорения лизиса кровяного сгустка через 2-3 дня после возникновения кровоизлияния
|
Проурокиназа (Гемаза)
|
Вводят парабульбарно по 5000 МЕ.
Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex tempore растворяют в 0,5 мл физиологического раствора
|
3. Системные ферментные препараты
|
Вобэнзим
|
По 8-10 драже 3 раза в сутки в течение 2 нед, далее - 2 недели по 7 драже 3 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30-60 мин до еды, запивая большим количеством воды
|
Флогэнзим
|
По 2 драже 3 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30-60 мин до еды, запивая большим количеством воды
|
4. Ретинопротекторы: ингибиторы свободнорадикального окисления
|
Метилэтилпиридинол
|
По 0,2-0,5 мл 1% раствора субконъюнктивально или 0,5 мл 1% раствора парабульбарно 1 раз в сутки
|
Пентагидроксиэтилнафтохинон
|
0,02% р-р вводят парабульбарно 1 раз в сутки
|
5. Ферменты, обладающие протеолитической активностью.
С 10-го дня (пролиферативно-дистрофическая стадия гемофтальма - лечение направлено на предотвращение грубого швартообразования)
|
Коллагеназа
|
Вводят парабульбарно по 30 МЕ. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex tempore растворяют в 10 мл физиологического раствора
|
Гиалуронидаза
|
Вводят по 32 ЕД методом электрофореза
| ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
|
Скачать 3.37 Mb.