1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы
 Скачать 7.1 Mb.
|
|
ШАП ЖАРЫҒЫ Шап жарығы балалар жасындағы хирургиялық аурулардың ең көп тараған түрлерінің бірі. Көбінесе шап жарығы бір жақты және оң жақтан сол жағына қарағанда екі-үш есе жиі кездеседі. Шап жарығы, аталық бездің ұмаға түсу үрдісіне байланысты, көбінесе ұлдарда кездеседі. Жүре пайда болған жарықтар өте сирек кездеседі, әдетте 10 -13 жастағы ұлдарда, ауыр күш түсіру және алдыңғы құрсақ қабырғасының айқын әлсіздігі кезінде байқалады. Балалардағы жарықтар, туа біткен болуына байланысты олар ішкі шап сақинасы арқылы шап арнасына түседі, яғни қиғаш болып келеді. Тік жарықтар балаларда өте сирек кездеседі. Жарықтардың екі түрі бар – шап және шап-ұма жарығы. Шап-ұма жарығы, өз кезегінде ұрықбаулық және аталық бездік жарықтар болып ажыратылады. Ең жиі, ұрықбаулық жарық кездеседі (90). Бұл кезде қынаптық өсінді жоғарғы және ортаңғы бөлімінде ашық, бірақ төменгіден аталық бездің өзіндік қабығын түзіп бөлінген. 10 жағдайларда кездесетін аталық бездік жарық кезінде құрсақтық өсінді барлық ұзындығы бойында ашық болып қалады. Сондықтан, кейде жарық қабында аталық без жатыр деп қателеседі. Шындығында без одан серозды қабықтармен бөлінген және тек оның қуысына итеріледі.  Сурет IV.6. Шап жарықтары: а) шап шарығы б) шап-ұманың жұмыртқалық жарығы в) шап-ұманың ұрық баулық жарығы Жарық қабында балаларда ащы ішек ілмектері, ал ересек жаста шажырқай жиі болады. Қыздарда - жарық қабында негізінен аналық безін табады, кейде түтікпен бірге, болады. Тоқ ішек шажырқайы ұзын болғанда жарық қабында соқыр ішек теболуы мүмкін. Бұл жағдайларда жарық қабығының артқы қабырғасы болмайды (тайғанағыш жарық). Клиникалық көрінісі. Шап аймағында, әдетте, кішкентай томпаю анықталады. Жаңа туған нәрестелердің шап аймағында айқайлау және мазасыздану кезінде үлкейетін, ал тыныштықта кішірейетін немесе жоғалатын томпаю болады. Томпаюды сипап қарағанда ауырсынбайды, шап аймағындағы түзіліс домалақ (шап жарығындағыдай) немесе сопақша (шап ұма жарығында) пішінде болады. Шап-ұма жарығында, томпаю ұмаға түсіп, ұманың бір жақ көлемінің ұлғаюы (ұманың асимметриясы)мүмкін. Түзілістің консистенциясы эластикалы. Бала жатқан кезде, әдетте, жарық қабын құрсақ қуысына кіргізу оңай, және өзіне тән ішек шұрылдауы естіледі. Жарық құрамын ішке кіргізгеннен кейін, сыртқы шап сақинасын жақсы пальпациялауға және оның өлшемдерін анықтауға болады. Мұнымен бірге бала жөтелгенде «түрткі» симптомы анықталады. Қыздарда шап жарығы кезіндегі томпаю домалық пішінді және сыртқы шап сақинасында болады. Жалпы көлемі үлкен болғанда, томпаю үлкен жыныс еріндеріне түседі. Ересек балаларда жарық үнемі шығып тұрмауы мүмкін, мұндайда күшену, жөтелу, физикалық жаттығулардан кейінгі қарау қолданылады. Ұрық бауы элементтерінің жуандауы, шап сақинасының кеңеюі, анамнездік мәліметтер және «түрткі» симптомы күмәнсіз диагноз қоюға көмектеседі. Шап жарығын, негізінен аталық бездің қабықтарына қатынаспалы су толуымен, әсіресе ол жарықпен біріккен болса, ажырату керек. Бұл жағдайларда диагноз, әдетте жарық деп шешеді. Әдеттегі аталық без қабықтарына қатынаспалы су толуымен жарық арасындағы ажырату диагнозын жүргізу қиындық тудырмайды. Су толу кезіндегі ісік - тығыз-эластикалық консистенциялы, кистозды және жарық өткізеді. Таңертең ол кіші өлшемді және болбыр болады да , кешке үлкейеді және керілген болады. Емі. Шап жарығының емінің жалғыз радикальды әдісі – операция. Қазіргі кездегі наркоз беру әдістері жаңа туған нәресте кезеңінен бастап кез келген жаста операция жасауға мүмкіндік береді. Егер операция жасауға салыстырмалы қарсы көрсеткіштері болса (басынан өткізген аурулары, гипотрофия, рахит және т.б.) сырқаттану асқынбаған жағдайларда операцияны үлкенірек жасқа ауыстырады (әдетте 6-12 айдан асқанда). Құрсақ қуысымен қатынас, балалардағы жарықтың негізгі себебі болуына байланысты, оперативті араласудың мақсаты – жарық қабын алып тастау. Ересектерде алдыңғы құрсақ қабырғасын қатайту маңызды, ал балаларда соншалықты маңызды емес. Балаларда қолданылатын операция әдісі қарапайым. Наркоз беріп, теріні тіледі де, с ыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын, сыртқы шап сақинасын және апоневрозының пупарт байламына өтетін жерін ашады. Одан кейін екі анатомиялық пинцеттермен ұрық бауы элементтерін жауып тұратын фасцияны ұзына бойымен ажыратады және жарық қабын бөліп алады. Қапты бөліп алған кезде қан тоқтататын қысқыштармен оны қысады да және сол қол саусақтарымен жазады. Бөліп алуды мойынан жүргізеді. Қапты қарау үшін оны ашады, мойнынан тігеді, екі жағында байлайды және кесіп ашады. Жарық қабының мойынын жақсы бөліп алғанда оны кесіп алғаннан кейінгі қалдығы, бірден жоғары бұлшық еттер астына кетеді. Әсіресе аталық бездің жарығы кезінде және көп реттік қысылудан кейінгі тыртықты үрдіс кезінде жиі кездесетін, қаптың дистальдық бөлігін бөліп алу қиын болса, жарық қабының біраз бөлігін қалдырады. Тайғанақты жарық кезінде жарық қабының мойны ішінен, кисеттік тігіспен тігіледі. Сонымен 5 жасқа дейінгі балаларға Дюамель-Краснобаев әдісімен, 5 жастан ересек балаларға Мартынов әдісімен шап өзекшесіне тігіс салу операциясы қолданылады. Қысылған шап жарығы. Қысылу шап жарығының асқынуы болып табылады. Бұл кезде шап қабына түскен ішек ілмегі немесе оның шажырқайы жарық қақпасында қысылады, олардың қан айналымы мен қоректенуі бұзыла бастайды. Қысылудың себебі құрсақ ішілік қысымның жоғарылауы, ішек функциясының бұзылуы, метеоризм және т.б. деп саналады. Клиникалық көрінісі. Ата-аналары әдетте бала мазасызданып, жылап, жарық томпаюы аймағындағы ауырсынуға шағымданған уақытты нақты көрсетеді. Пальпация кезінде ол керілген болады, және қатты ауырсынады, құрсақ қуысына кірмейді. Кейіннен ауырсынулар басылады, бала селқос болады, жүрек айну немесе құсу байқалады, нәжістің бөлінуі тоқтауы мүмкін. Қысылған жарықтың ажырату диагностикасы анамнез және қарау мәліметтеріне негізделеді. Анамнезде шап жарығы болуы анықталса, қысылуды анықтау қиындық тудырмайды. Өмірінің бірінші айындағы балаларда, қысылған шап жарығын, ұрық бауының жедел пайда болған кистасынан және шап лимфаденитінен ажырату қиынға түседі. Күмәнді жағдайларда дәрігер қысылған шап жарығы диагнозын таңдайды және операция жасау арқылы диагноз анақтыланады. Қысылған шап жарығы диагностикасындағы қиындықтар, сонымен қатар, жалпы көріністері бастапқы кезде байқалмайтын, қыздардағы аналық бездің қысылуы кезінде пайда болады. Аналық бедің және оның түтігінің өліеттену қаупі болса, шап жарығы қысылуына шамалы күдіктенудің өзінде, қыздарда операцияны жедел жүргізу қажет. Балаларда, шап жарығы қысылуының ішек ілмектерінің жақсы қан айналымы, тамырлардың эластикалылығы және қысатын сақинаның аз қысымымен көрінетін өз ерекшеліктері бар. Балаларда жарықтың өздігінен жиі түзетілуіне қарамастан жедел оперативтік араласуды қажет ететін асқыну байқалады. Емі. Әлсіз, шала туған балаларда немесе терапевтік қарсы көрсеткіштер болған кезде, қысылудың алғашқы 12 сағатында жарықтың өздігінен түзелуіне жағдай жасауға бағытталған консервативтік емді жүргізуге болады деп есептеледі. Бұл мақсатта 0,1% атропин ертіндісін және 1% промедол ертіндісін (0,1 мл/жасына есебімен) енгізеді, 15-20 минутқа жылы ванна тағайындайды, одан кейін баланың жамбасын көтеріп жатқызады (Тренделенбург әдісі). Жарықты қолмен түзетуге тырыспау керек, өйткені бұл кезде қысылған мүшелердің зақымдалуы мүмкін. Консервативтік емнен әсер болмаған жағдайда, 1,5-2 сағат ішінде шұғыл операция жасау қажет. Қысылған жарық кезіндегі операция техникасы, оны түзету алдында жарық қабы құрамын қарау қажеттілігімен ерекшеленеді. Қарап, тексеріп болғаннан кейін, қысып тұрған сақинаны және сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын кеседі, қысылған ішекті тартады, қарайды (ретроградты қысылу мүмкіндігі) және орнына кіргізеді, қысылу салдарынан өзгерген шарбыға резекция жасалады. Ішектің қан айналымы бұзылған кезде шажырқайға 0,25% новокаин ертіндісін енгізеді және жылы физиологиялық ертіндіге матырылған салфеткалармен жылытады. Егер ішектің тіршілік қабілеті күмән тудырса, өзгерген бөлікке резекция жасалады. Жарық қабын алып тастағаннан кейін, Мартынов бойынша шап өзегінің пластикасын жүргізеді. Қысылған шап жарығын оперативтік емдеу нәтижелері араласу мерзіміне тәуелді. Өлімділік шамамен 0,5% құрайды. ЗӘР ШЫҒАРУ ЖОЛДАРЫНЫҢ ЖЕДЕЛ ЖӘНЕ СОЗЫЛМАЛЫ ҚАБЫНУЫ Пиелонефрит Пиелонефрит – бүйректің астауын, тостағандарын, милы және қыртысты қабаттарын қамтитын қабыну үрдісі. Пиелонефриттің дамуына бүйрекке бактерияның енуі және зәрдің зәр жолдары арқылы дұрыс ағуына кедергінің болуы әсер етеді. Микробтар, гематогендік, лимфогендік жолдар және зәр жолдары арқылы енеді. Бактериялар бүйрекке түскенмен бірден оны қабындырып жібере алмайды. Бүйрек жасушаларының микробқа қарсы иммунитеті сау бүйректе жоғары дәрежеде, тек әлсіреген бүйректе ғана микробтар қабыну үрдісін туындата алады. Оған қосымша, қолайлы жағдайлар – витамин жетіспеушілігі, баланың денесінің тоңазуы, тұмаумен ауруы, қатты шаршауы, жұқпалы аурулармен сырқаттануы, жалпы иммунитетінің төмендеуі болуы керек. Пиелонефриттің дамуына себепші негізгі жергілікті фактор – обструктивті уропатиялар. Зәр жүйесінің ауытқулары мен кемістіктеріне байланысты дамыған пиелонефритті обструктивті, ал зәр жолдарының іштен туған кеселдері жоқ пиелонефритті обструкциясыз пиелонефрит дейді. Пиелонефрит түрлері: бір жағында немесе екі жағында; бірінші кезектегі дамыған пиелонефрит, екінші кезектегі дамыған пиелонефрит. Жедел дамыған түрі: сірнелі, іріңді, іріп-шіріген некрозды паппилитті болып бөлінеді. Іріңді түрі: апостематозды, бүйрек, іріңді соқталы бүйрек, сыздауығы бар бүйрек болып бөлінеді. Созылмалы қабынған түрі: қабынудың белсенді фазасы, қабынудың жасырын фазасы, қабынудың беті қайтқан фазасы. Бүйректің бүрісіп семуі немесе іріңді бүйрекке айналуы. Бірінші кезектегі дамитын пиелонефрит деп зәр жолдарында туа біткен кемістік кеселдері жоқ, зәрдің тоқтаусыз бөлінуі, ағуы бұзылмаған бүйрек қабынуын айтады. Екінші кезектегі дамитын пиелонефрит деп, бұрыннан зәр жолдарының нефроннан бастап үрпісінің сыртқы тесігіне дейінгі деңгейлерінің бірінде зәрдің ағып шығуына кедергі жасайтын, іштен туа біткен кемістік кеселдері бар немесе функциялық өзгерістері бар бүйректің қабынуын айтамыз. Пиелонефрит сірнелі және іріңді түрлерге бөлінеді. Сірнелі түрі гематогендік жолмен, бірінші кезекте дамитын пиелонефрит ретінде жиі кездеседі, ал іріңді түрі - уриногендік жолмен, екінші кезекте даму ретінде жиі кездеседі. Клиникасы мен диагностикасы. Жедел дамитын пиелонефрит, кәдімгі жұқпалы ауыр ауру сияқты болып білінеді де, аурудың бүкіл өне-бойынан, әбден уланып қалған сәтке тән нышандар көрініс береді. гематогенді пиелонефрит дененің қатты қалтырауымен жиі басталады. Дене қызуы көтеріліп, бірнеше сағаттан кейін күрт түседі, бұл кезде ағыл-тегіл тер шығып, денесі босаңсиды, әлсірейді. Қан тамырының соғуы мен тыныс алуы жиілейді. Жүрек айнуы, құсуы, адинамия пайда болады. Ұйқының қашуы, бүкіл дененің ауруы, организмдегі судың тез азаюына байланысты денесі қаңсып, бет-әлпеті сопайып, мұрны қоңқайып, түрі өзгереді. Алғашқы тәуліктің аяғына қарай белінің тұсы қатты сырқырап ауырады. Үш-төрт күннен кейін, дертке ұшыраған бүйрек пальпация кезінде ауырсынып, алақанға қап-қатты болып білінеді. Ақырындап дененің қалтырауы азайып, қызуы төмендейді. Жетінші-тоғызыншы күнге қарай көңіл-күйі жақсарып, тамаққа тәбеті ашылады. Бірінші кезектегі жедел дамитын сірнелі пиелонефритпен ауырған балаларда, көпшілік жағдайда, осылндай клиникалық көрініспен өтеді. Екінші кезектегі жедел дамитын пиелонефрит, көбінесе бүйрек шаншуы ұстағаннан кейін немесе зәрі кенеттен тоқтап қалғанда дамиды. Оның 80% іріңді болады және клиникалық белгілері қабына салысымен білінеді. Сондықтан диагноз қоюға оңай болады. Науқастың денесі қатты қалтырап, қызуы 400-қа дейін жоғарылайды. Тер моншақтап ағып, денесі әлсізденіп, басы ауырып, төсек тартып жатып қалады. Тілі құрғайды, көзінің ағы сарғыш тартады, бауыры үлкейеді. Зәрдің мөлшері азаюы немесе мүлдем жоқ болуы мүмкін. Кей кезде зәрде қан араласып шығады. Қан құрамындағы азот қалдығының мөлшері жоғарылайды. Бүйректің ауыруы күшейе түседі. Псоас симптомы дамуы мүмкін. Балалардағы пиелонефриттің білінуі оның қабынуы мен жасына байланысты болады. Жаңа туған нәрестелердің пиелонефриті жедел басталады, бірақ бірінші күндері дене қызуы онша жоғары болмайды, тек субфебрильді түрде ғана көтеріледі. Кейін дене қызуы біресе қатты көтеріліп, біресе төмен түсіп, кезек ауысып тұрады. Бүйрек қабынуының ең ауыр түрлерінде дене қызуы аурудың ауыртпалығына сәйкес, тұрақты көтеріледі, дегенмен де кейде дене қызуы күрт төмен түсіп кетуі де ықтимал. Диспепсиялық құбылыстар байқалады: құсады, іші өтеді. Пиелонефриттің ең нанымды белгісі зәрмен бірге іріңнің және микробтың бөлінуі болып саналады. Баланың бүйірі қатты ауырады, зәраққыштың бойымен төмен қарай ауырсыну белгілері байқалады. Бүйректің тұсын алақанның қырымен ақырын соққанда ауырсынып - Пастернацкий симптомы болады. Кейде цистит белгілері байқалады. Диагноз қою үшін науқастардың бәрінен зәрін жалпы талдамаға және бактериологиялық зерттеулерге алып тексеру керек. Егер зәрінен пиелонефритке тән лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия тәрізді өзгерістер табылатын болса, онда мұндай ауруларды белгілі бір мақсатпен емдей отырып, тереңдете рентгендік-урологиялық тексерулерден өткізу қажет. Бүйрек тұстарын алақанның қырымен ақырындап соққанда, ауырсыну білінеді. Кейбір науқастарда бел омыртқаларының ауырған бүйіріне қарай қисаюы байқалады. Сонымен бірге бүйрегі ауырған жағындағы еттердің жиырылып, қысқарып кетуі және ісінуі болады. Созылмалы пиелонефритті анықтауда экскреторлық және инфузиялық урография мен микциялық цистоуретрографияның маңызы зор. Емі. Бірінші кезектегі жедел дамитын пиелонефритті емдеуді науқас баланы төсекке міндетті түрде жатқызып, диета сақтау тәртібінен бастайды. Содан кейін бүйрек тырысқанын кетіретін, ауырсынуын басатын дәрілер белгіленеді. Қабынуға қарсы кең көлемде әсер ететін антибиотиктерді берумен қатар, сульфаниламидтерді және нитрофурандарды қосып берген тиімді. Егер жүргізілген консервативтік ем аурудың жағдайын тез арада жақсартпаса, бүйректің қабынуы тоқтамаса, организмдегі үрдіс іріңді пиелонефритке ауысады. Мұндай жағдайда дереу операция жасау арқылы емдеуге тура келеді. Жасалатын операция, аурудың ауыр жағдайын ескере отырып, аса бір аяушылықпен, тез және ең оңай тәсілмен жасалуға тиіс. Қандай операция жасау керектігі операция үстінде анықталады. Екінші кезекте жедел дамитын пиелонефритті емдеу, бөлініп шығатын зәрдің дұрыс ағуын қалпына келтіруден бастайды. Егер тас шағым көлемде болса және өздігінен шығып кетуіне үміт болса, онда зәраққышқа цистоскопия жасау арқылы, төменнен жоғары қарай түтік қойып, оны астауға өткізеді. Түтікті бүйректе бірнеше күнге қалтырады. Егер зәр зәраққышқа тұрып қалған тастың жанынан катетер арқылы астауға өте алмаса, алғашқы үш тәуліктің ішінде операция жасап тасты дереу алып тастаған дұрыс. Егер бүйрек қуысындағы немесе зәр жолындағы тас үлкен болса, дереу пиело- немесе уретеролитотомия жасау арқылы тасты алып тастайды. Үрдіс іріңді пиелонефритке асқынған жағдайда бүйректен немесе зәр жолынан тас алғаннан соң пиело немесе нефростома қалдыру керек. Науқастың жағдайы ауыр, интоксикациясы қатты байқалып тұрса, бүйректі қапшықсыздандырып (декапсуляция), операцияның алғашқы кезеңі ретінде нефростома қойылады. Егер операция үстінде тасты іздеу техникалық қиындықтар туғызса, оны науқастың жай-күйі қалпына келгенде ғана алады. Созылмалы пиелонефрит. Клиникасы. Сырқаттанудың бұл түрінің жасырын өтетін және толқынды өтетін түрлері кездеседі. Толқынды түрінде дерт біресе өршіп, біресе саябырлап отырады. Ал жасырын өтетін түрінде клиникалық белгілері тым жұтаң болады. Балаларда кездесетін созылмалы пиелонефриттің жасырын өтетін түрін, оларды диспансерлік есепке алу барысында, басқа аурулармен ауырып қалған сәбилерді тексеру кезінде және өте сирек жағдайда тәбетінің нашарлағанына, тез шаршайтындығына, әлсіздігіне, дене қызуының себепсіз көтерілетіндігіне, ішінің ауыратындығына шағымданатын бүлдіршіндерді тексеру кезінде кездейсоқ анықтап жатады. Көбінесе, бала зәрінен лейкоцитурия табылған кез, аурудың басталған кезі деп санайды. Кейде әке-шешесі баласы дәретке отырған кезде, астының қысқа уақытқа ғана ашып ауырғанына, ішінің аздап шаншығанына шағымданатынын және дене қызуының көтерілгенін байқайды. Бірақ та бұл белгілер тез арада жоғалып кететіндіктен, әке-шешесі ұмытып қалуы мүмкін. Бүйрегінің созылмалы қабынуға ұшырағанын кездейсоқ тапқанға дейін ешқандай шағым айтпай келген ауруларды тексере келе, олардың уродинамикасының қатты өзгеріске түскенін табуға болады. Осының өзі-ақ жас балалар организмінің қаншалықты төзімді, бейімделгіш келетінін, компенсациялық мүмкіндігінің күшті болатынын көрсетеді. Аурудың жасырын дамуы, көбінесе бірінші кезекте пайда болатын созылмалы пиелонефритке тән. Созылмалы пиелонефрит ауруына диагнозды ұзақ уақыт қоя алмайтын себептер көп. Мысалы, науқастардың зәр талдамасында осы дертке тән өзгерістер болмағандығы, олар созылмалы артерия қан қысымының көтерілуі мен бүйрек қызметінің жетіспеушілік белгілері пайда болғанда ғана білінеді. Емі. Пиелонефритті емдеуде ең бірінші орында антибактериальдық ем тұрады. Бірінші күннен бастап антибиотиктермен бірге химиопрепараттарды қоса берген дұрыс. Аурудың дене қызуы түсіп, интоксикациясы азайып, бүйрегіндегі қабыну құбылысының беті қайтқан кезде емдеуді тек қана химиопрепараттармен жалғастыруға болады. Бұл дәрілерді кейде уросептиктер деп атайды. Екінші кезекте дамыған созылмалы пиелонефритті емдеуде, ең әуелі қабыну үрдісінің дамуына себепші болған, зәр жолдарының іштен пайда болған кемістіктері мен жүре пайда болған кеселдерін хирургиялық жолмен түзетуден бастайды. Операциядан соң 14-16 күнге дейін антибиотиктермен бірге уросептиктерді қоса беріп емдейді. Пластикалық операция нәтижелі, еш асқынуларсыз, дұрыс жасалса операциядан кейін 2-3 айдың ішінде зәр талдамасы толық қалпына келеді. Содан кейін бала 1 жылға дейін шөп тұнбаларымен емделуді жалғастырады. Пластикалық операциядан кейін 2 жыл бойы бала урологтың бақылауында болуы тиіс. Қуық қабынуы. Қуықтың қабынуы (цистит) қыздарда, ұлдарға қарағанда 3 есе жиі кездеседі. Циститтің бірінші және екінші кезекте дамитын түрлері, сондай-ақ жедел және созылмалы түрі болады. Бірінші кезекте дамитын цистит қыздарда жиі кездеседі. Әсіресе 4 пен 12 жастың арасында өте жиі, сирегірек – 1 мен 3 және 13 пен 15 жас арасындағы балалар ауырады. Этиологиясы мен патогенезі. Әйелдердің үрпісі еркектердікімен салыстырғанда қысқа болады және үрпі жыныс жықпылының ішінде ашылады да, анусқа тым жақын орналасады. Қыздардың аналық жұмыртқа бездері есейгенше, жөнді жұмыс істемегендіктен, олар экстроген гармонын жеткілікті мөлшерде бөлмейді. Сыртқы жыныс ағзаларында сүт қышқылы пайда болмайтындықтан, сондықтан да ол арада үнемі сілтілі орта болып тұрады. Сілтілі ортада энтерококк, гонококк, пневмококк, стрептококк, ішек таяқшалары тәрізді көптеген микробтар жақсы тіршілік ете алады. Егер балаға суық тиіп вирустық инфекциямен (грипп, пневмония, қызылша, жел шешек т.б.) ауырып қалатын болса, онда вирустардың бөлетін уытының зиянды әсер етуімен олардың жалпы және жергілікті жердегі тіндерінің қорғану қабілеттері нашарлайды да, микробтар залалсыз түрінен дереу кеселді түріне айналып, көбейіп,өзінің өмір сүріп тұрған жерін қабындырып жібереді. Бұған дененің мұздауы да, суық тиюі де, витаминдердің жетіспеуі де әсер етуі мүмкін. Циститтің қоздырушысы көбінесе ішек таяқшасы болады. Сирек жағдайда қарапайым вульгарлық протейлер, стафилококктар, көкшіл іріңді таяқшалар да қоздырады. Жедел дамыған қуық қабынуының негізгі белгілеріне: аурудың кіші дәретке жиі бара беруі мен кіші дәретке отырған кезде астының, үрпісінің, қуығының шаншып ауыруы жатады. Кейбір кезде, зәрімен бірге қанның қызыл қан түйіршіктері араласып шығады. Мұны микрогематурия дейді. Немесе, кіші дәретке барып болған соң артынан бір-екі тамшы қан ағуы да мүмкін. Мұны терминальдық гематурия дейді. Қуықтың жедел қабынуының өте ауыр түрінде қуығында зәрі болмаса да бала кіші дәретке бара бергісі келеді. Оны жалған тенезм дейді. Нәрестелер мен сәбилердің кіші дәретке барған кезде үрпілері қатты ауыратындықтан, олар кейде мүлдем кіші дәретке бармай қоюға тырысады. Мұны зәрдің кенет тоқтап қалуы дейді. Зәрдің түсі оның құрамына байланысты әртүрлі болады. Зәрдің құрамында ірің басым болса, зәр лайланып, ақшыл түске боялады, оны лейкоцитурия немесе пиурия дейді. Егер зәр құрамына қан көп қосылса, оның түсі қызғылттанып еттің жуындысына ұқсап тұрады, мұны макрогематурия дейді. Науқас баланың қызуы көтеріліп, өне бойы қалтырап, денесі тоңазып, бүйірі шаншиды. Осындай сырқаттану белгісінің болуын, науқастың тек қуығы ғана емес, бүйрегі де қабынған деп түсіну керек. Нәрестенің зәр жолдары туғаннан әртүрлі кемістіктерге ұшырап туса, екінші кезектегі цистит дамиды. Мұндай кемістік кеселдерге: субүйрек (гидронефроз), несепағарлардың нерв-ет дисплазиясы, зәрдің қуықтан бүйрекке кері ағуы (қуық-бүйрек рефлюксі), қалталы қуық, несепағар торсылдағы, қақпалы үрпі және инфравезикальдық обструк- цияның басқа да ақаулары (Марион ақауы, қуық мойнының тарылуы, үрпісінің сыртқы тесігінің тарылуы) жатады. Мұндай іштен туған ке- містігі бар балалардың бүйрегі қабынып, іріңді зәр қуыққа түсіп, оны қабындырып жіберетін жағдайы жиі ұшырасады. Керісінше, алдымен қуығы қабынып, содан соң бүйрегі қабынатын сәттер де аз емес. Бірінші және екінші кезекте жедел дамитын қуық қабынуы оның шырышты қабығындағы патологиялық өзгерістердің түріне қарай: талаурап (катаральды) қабыну, көпіршіктеніп қабыну (буллезді), қанталап қабыну (геморрагиялы) болып бөлінеді. Клиникасы. Созылмалы қуық қабынуының белгілеріне: кіші дәретке барған кезде үрпісінің, қуығының сыздаған ауырулары жатады. Бірақ жедел қуық қабынуындағыдай жиі кіші дәретке бара бергісі келмеуі мүмкін. Созылмалы қуық қабынуының өзіне ғана тән қосымша белгілері болады: түнде төсекке кіші дәретке отырып қою, күндіз кіші дәретке барғысы келгенде дәретханаға үлгеріп жете алмағандықтан зәрді бұтына жіберіп қою, көз астының көлкілдеп ісінуі, үлкен дәреттің уақтылы болмауы, белінің ауруы, өне-бойының әлсіз тартуы, жұмыс қабілетінің нашарлауы, тамаққа тәбетінің соқпауы, бас айналуы, көзі қараю, арықтап жүдеу. Цистит кезінде қабыну үрдісіне ең көп ұшырайтын жерлер: қуықтың артқы қабырғасы, Льето үшбұрышы, мойнының айналасы. Созылмалы қуық қабынуы мынадай асқынуларға әкеліп соғуы мүмкін: Жүре пайда болған несепағар сағасының жетіспеушілігі. Созылмалы бүйрек қабынуы. Бүйректің семуі. Бүйрек қызметінің созылмалы жетіспеушілігі. Жүре пайда болған нейрогендік қуық. Қуықтың жалған қалталары (дивертикул). Несепағар сағасының түбінен қуықтың Хатч қалтасының дамуы. Қуық мойнының шандырлануы (склерозы). Қыздардың үрпісінің сыртқы тесігінің тарылып қалуы (уретромеатостеноз). Зәрді ұстай алмауы. Емдеуі. Қуығының жедел және созылмалы қабынуы бар аурулардың бәрі де дереу емдеуді және урологиялық тексеруді қажет етеді. Егер науқастың қуығының қабынуына зәр жолдарының іштен пайда болып туған кемістіктері себепті болса, дәрі-дәрмектертің көмегімен қуықтың қабынуын уақытша тоқтатып алып, дереу операция жасау керек. осылай қуық қабынуының себептерін жойған соң, науқас әбден сауығып кеткенше дәрі-дәрмектердің көмегімен емдеуді жалғастыра береді. Кейбір кезде бактерияға қарсы қолданатын дәрі-дәрмектердің созылмалы қуық қабынуын емдеуге шамалары келмей қалатын кезі болады. Мұндай сәтте дәріні қуықтың ішіне кіргізіп, шырышты қабықты жуу арқылы емдеген жөн. Қуық қабынуының түріне байланысты әртүрлі дәрілерді пайдаланады. Қуықтың жедел және созылмалы қабынуын емдеп жазған соң, ауру қайтадан қайталанбас үшін6 күтіну керек. Ең бірінші салқын тиюден сақтану керек, бір жылға дейін6 күндіз екі сағат сайын кіші дәретке барып тұрған дұрыс. Себебі, қуыққа зәр жиналып қалса, ол қуықты қайтадан қабындырып жіберуі мүмкін. Балалардың сыртқы жыныс мүшелерін таза ұстау керек: жатар алдында сыртқы жыныс мүшелерін, (әсіресе қыздардың), сабынмен жуып, құрғатып, терілерін, жыныс ернеулерін пастерленген күнбағыс немесе мақта майымен майлап қою. Сәбилер дәретін астына жіберіп қойған кезде дереу жаялықтарын ауыстырып, шабын сабынмен жуып, құрғатып, майлап қою керек. Қуықтың созылмалы қабынуына байланысты пайда болған асқынуларды (ҚЗР-і, Хатч қалтасы, қуық мойнының шандырлануы т.б.) операция жасау арқылы емдейді. Қуық- несепағар рефлюксі Қуық-несепағар рефлюксі бар науқастардың көбінде созылмалы пиелонефрит анықталады. Леонова Л.В. мен А.Л.Ческис (1986) зерттеулері бойынша қуық-несепағар рефлюксі бар науқастардың 59%-да, нефробиопсия арқылы пиелонефрит диагнозы, ал 15%-да пиелонефротикалық бүрісу табылған. Науқастардың 10%-да пиело-нефрит дамуының негізінде кіші жастағы балалардың бүйрек тіні-нің дамымауы және бүйрек паренхимасының дисплазиясы жатыр. Қазіргі уақытта қуық-несепағар рефлюксі мен уретеро-везикальдық өзектің жетімсіздігінің патогенезінде төменгі зәр шығару жолдарынан функцияларының бұзылыстары жатқаны белгілі. Қуық-несепағар рефлюксі бар балалардың 75-77,3%-да детрузды сфинктерлік диссинергия табылады және оның клиникасы поллакиурия, императивтік зәр шығару, энурезбен сипатталады (Державин В.М., Джавад-Заде, 1976). Сурет IV.7. Қуық-несепағар рефлюксінің жіктелуі  Уродинамиканың функциялық бұзылысы обструктивтік бұзылыстар клиникасына ұқсайды және екіншілік циститте өзек функциясының өтімсіздігі (декомпенсациясы) дамиды. Аталған динамикалық бұзылыстар қуық-несепағарлық қысым градиенті бұзылысына және жоғары зәр шығару жолдарына зәрдің кері ағуы феноменіне әкеледі. Ол, өз кезегінде, уретеровезикалдьық өзектің профилометриясы мәліметтерімен дәлелденеді (Вишневский Е.П., Брун Е.Д., 1984, Державин В.М. т.б. 1984) М.Д. Джавад-Заде және т.б. авторлары (1986) қуық-несепағар рефлюксі бар науқастарда уродинамика бұзылысы қуықтың зәрге толу фазасында туындайтынын интермитирлеуші қуық ішілік гипертензиямен жүретіндігін дәлелдеген. Уродинамикалық зерттеулер кезінде қуықтың физиологиялық көлемі кішірейгені анықталады және детрузор толуы жоғарылайтынын дәлелдейді. Қуық-несепағар рефлюксі кезінде жоғарғы зәр шығару жолдарының жиырылғыш белсенділігіның аутуымен қатар инфекция қосылуы теріс әсер көрсетеді. Көбінесе несепағардың төменгі цистолында гипотомия байқалады, ал қуық-несепағар рефлюксінің III-IV дәрежесінде, аталған аумақта аперистальтикалық зоналар табылады. Сонымен қатар, несепағардың ритмикалық перистальтикалық қызметі қуық толық босаған кезде жүретіндіктен қуық-несепағар рефлюксі бар науқастада жиі зәр шығару байқалады. Қазіргі заман жетістіктеріне байланысты, қуық-несепағар рефлюксі бар науқастарды диагностикалық зерттеулер қатарына төменгі зәр шығару жолдарын уродинамикалық зерттеу әдістерін және анальдық сфинктер электромиографиясын қосу қажет. Балаларда, қуық-несепағар рефлюксін анықтауда негізгі роль рентгеноурологиялық зерттеулерде жатыр (цистоуретерография, экскреторлы урография). Алайда, В.М.Державиннің пікірінше, рентгеноурологиялық тексеру және оларды дұрыс интерпретациялау үшін көптеген факторларды ескеру қажет. Біріншіден, тостаған-астауша жүйесінің анатомиялық құрылыс түрін, бірінші несепағар цистоид көлемін, зәр ағымы көлемін, қуықтағы зәр толу көлемін, қосылған пиелонефрит белсендігін білу қажет. Зияткерлер, сонымен қатар, балаларда зәр шығару перфузиялық түрде болуы мүмкіндігін айтады, яғни тостаған-астауша жүйесінің және несепағардың релаксация жағдайында іске асады. Бұл балаларда зәр шығару жолдарының бейімделгіштігін (лабильділік) көрсетеді. Перфузиялық типке өту белгілі шамадан (3-4 мл/мин.) асқаннан соң пайда болады және зәр эвакуациясы тоқтамай жүрумен болады. Сонымен қатар, перфузиялық түр урография алдында қабылданған сұйықтық көлемінің аз болуымен де байланысты болады. Мұндай жағдайда урограммада жоғары зәр шығару жолында ретенциялық өзгерістер пайда болады. Қуық-несепағар рефлюксі бар балаларда консервативтік емді жүргізу көрсеткіші және оның уақыты рефлюкс дәрежесіне байланысты қойылады. Бұл кезде пиелонефриттің клиникалық-зертханалық көрінісін, бүйректің қызметтік жағдайын, оның паренхимасы дамуын, төменгі зәр шығару жолдарының уродинамикалық қабілетін ескереді. Балалардағы қуық-несепағар рефлюксініңің функциялық бұзылыстарының көбеюі консервативтік емді кеңінен пайдалануға мүмкіндік береді. Жергілікті қабынуға қарсы, антибактериальдық еммен қатар анальдық электростимуляция, Белла бұлшық етін, Льето үшбұрышын, қуықтың уретеро-везикулярлық сегментін электростимуляциялау (Георгиц Н.К., 1984, Плутовых Н.Н. 1984; Державин В.М. 1986; Джавад-Заде М.Д. 1986; Тульцев А.И. 1986) және жергілікті фармакодинамикалық іш қуысы ішілік электрофорез және антихолинериялық препаратпен Льето үшбұрышының инъекциясы қолданылады (Прутовых И.Н., Салов П.П. 1984).  Сурет IV.8. Қуық бүйрек рефлюксі Қуық-несепағар рефлюксі бар балаларда, консервативтік ем науқастардың 72,1%-да (Прутова Н.Н., Салов П.П. 1984), рефлюксте – 84,2% (Яцык Г.К. 1984), ал I-II дәрежелі науқастарда сауығу 62,9-100% оң нәтиже береді (Георелу И.К. 1984; Державин В.М. 1984). Алайда, егер созылмалы пиелоневрит қосылған болса қуық несепағар рефлюксінің толық жоғалуы, атрофиялық өзгерістердің толық алдын-алуға септігін тигізбейді (Тихонов Ю.А., Кал Я.Д. 1984) III-IV дәрежелі қуық-несепағар рефлюксінде консервативтік емнің төмен нәтижелігіне байланысты, антирефлюкстік әртүрлі инъекциялар енгізу арқылы үнемі коррекция жасалынып отырады. Көбіне Грендар, Политано-Леодбеттер әдісі қолданылады. Алайда, соңғы жылдары ең сәтті нәтиже - Коэн операциясы екенін көрсетіп жүр. Державин В.М. және т.б. авторлар (1986) айтуы бойынша, Коэн операциясы науқастардың 98%-ның жазылып кетуін қамтамасыз етеді. Балалар урологиясында лазерлік көмірқышқылды скальпельді қолдану кезінде Румянцева Г.Н. т.б. зияткерлер операциядан кейінгі уақытта ауырсынудың, дизуриялық көрсеткіштердің азайғанын, артифициалдық өзектің ісінуінің болмағанын, шырышасты туннель сапасы жоғарлағанын байқаған. Аталған скальпельді қолдану, сонымен қатар, операция кезінде несепағар катетеризациялауын жүргізбеуге, операциядан кейінгі асқынулардың азаюына септігін тигізеді. Бұл әдісті қолданғанда науқастардың 94%-да жақсы нәтиже көрсеткен (Никольский А.Д. 1985; Румянцева Г.Н. 1986). Зәр - тас ауруы. Көптеген ғылыми зерттеулер мен клиникалық бақылауларға қарамастан бұл патологиялық жағдайда тастың пайда болуы туралы белгілі бір теория жоқ. Көбіне тастың пайда болуын коллоидтар мен кристаллоидтардың арақатынасының бұзылуымен түсіндіретін физика-химиялық теория қолданылады. Зәр – бұл әр түрлі зарядтағы тұздар (кристаллоидтар) мен органикалық қосындылардың (коллоидтар) өте қаныққан ерітіндісі. Коллоидтық тепе-теңдік бұзылғанда тұздар тұнбаға түсіп, коллоидтардың немесе басқа органикалық заттың (лейкоцит, эритроцит, шырыш, эпителий т.б.) маңында кристалл түзеді. Коллоидтық-кристаллоидтық тепе-теңдіктің бұзылуына көпте-ген факторлар әсер етеді (климат, тамақтану, витаминдер жетіс-пеушілігі, белок алмасудың бұзылуы, зәрдің рН өзгерісі т.б.). Тас-тың жиналуына зәр жолдарындағы әр түрлі патологиялық, әсіресе қабыну үрдістерінің, органикалық және функциялық кедергілер әсерінен зәр пассажының бұзылуының белгілі бір әсері бар. Клиникасы, тастың орналасу орнына, баланың жасына және зәр жолдарының инфекциясына байланысты анықталады: жалпы симптомдары: лейкоцитурия, гематурия және кейде ұсақ конкременттердің зәрмен шығуы. Зәр жолдарына тас жиналу ауруының белгісі баланың қатты қимылдап, ауыр жұмыс істегенінен кейін байқалады. Ауырсыну - зәр тас ауруының негізгі симптомдарының бірі. Ауырсыну баланың жасына, тастың орналасқан орнына және оның көлеміне байланысты. Ересек балаларда , астаушадағы зәрдің ағуына кедергі келтірмейтін үлкен тастар, бел аймағындағы ауырлық сезімімен, сыздап ауырсынумен білінеді. Мұндай ауырсыну тұрақты емес, белгілі бір иррадициясыз, Пастернацкий сынамасы - оң. Бүйрек тұсының ұстамалы шаншып ауруы күтпеген жерде пайда болады. Ауыру сезімі бүйрек тұсының бүріп, қатты қысып батуы арқылы және ол сезімнің қасаға тұсына, шат арасына, үрпі тұсына берілуі арқылы білінеді. Мұндай ауырсыну, астауша мен несепағардың қозғалмалы ұсақ тастарында білінеді. Ауырсынудың пайда болуы, таспен зәр жолдарының бітеліп, астауша ішіндігі қысымның жоғарылауы және бүйрек капсуласы рецепторларының тітіркенуі салдарынынан деп түсіндіріледі. Жергілікті белгілерден басқа, жалпы белгілер де (температураның көтерілуі, құсу, метеоризм, интоксикация, лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы) анықталады. Кішкентай балаларда, бүйрек шаншымасы белгілі бір жағымсыз қозғалыс, мазасыздығымен білінеді. Бұған диспепсиялық бұзылыстардың қосылуы, бүйрек тасы ауруымен құрсақ қуысы ағзаларының жедел хирургиялық ауруларымен ажырату диагнозын жүргізуде қиындық тудырады. Қанның зәр жолдарынан шығу көлемі әр түрлі, эритроциттерден бастап көзге көрінетін макрогематурияға дейін. Пиурия, яғни зәрдің ірің араласып шығуы – зәр жолдарына микробтар түсіп, пиелонефрит ауруы қозғанда анықталады. Баланың кіші дәретке отыруы кезінде де дизуриялық өзгерістер байқалуы мүмкін, қуық тастары шырышты қабатын жарақаттау салдарынан бала қайта-қайта кіші дәретке барғысы келіп күшенеді. Ол кезде зәр каналының тұсы сыздап немесе «пышақ кескендей» қатты ауырады. Зәр үрпіден үзіліп-үзіліп шығады. Рентгенография арқылы тексергенде зәр жолдары тұсынан тастың контуры табылады. Уретра тастары зәрдің жедел тоқтауын тудырады және пальпация жасағанда уретра бойында тығыз ауырсыну тудыратын түйіндер анықталады. Диагнозды анықтау үшін баланың ауру тарихын толық анықтау: бұдан бұрын бүйрек тұсында ауырсынудың болғаны, зәрінің түсі өзгеріп, зәрмен қан шығу тәрізді белгілердің болғаны, зәр шығару актісінің бұзылуы, үрпіден тас шығу секілді белгілердің болуы көмектеседі. Диагноз қоюда рентгенологиялық тексеру әдістері негізгі орын алады.  Сурет IV.9. Бүйрекке тас жиналу ауруы Жедел жағдайда бүйрек тұсына жалпылай рентгенография, ал көрсеткіш болса - экскреторлық урография жасалады.Арнайы контрастты заттар жіберу арқылы диагнозды анықтауға болады. Бұл тәсіл тастың контуры анық болмағанда іске асырылады. Қазіргі кезде ондай тастарды ультрадыбыстық тексеру аппаратымен де анықтауға мүмкіндік бар. Хромоцистоскопия кезінде, бояудың тас жиналған бүйректен баяулап шығатыны немесе тіпті шықпайтыны анықталады. Цистоскопия кезінде несепағардың қуыққа келген сағасының ісінгенін және онда тұрған тасты да көруге болады. Емдеу. Уролитиазда ем жүргізу негізгі үш мақсатты қамтиды: Шұғыл жағдайда (бүйрек шаншымасы, пионефроз, анурия) көмек көрсету Тастарды алу Тастың қайтадан пайда болуының алдын алу. Бүйрек шаншуын азайту үшін кең көлемде консервативтік емдеу тәсілдері (спазмға қарсы, ауыруды басатын дәрілер, зәрдің шығуына жағдай жасау – промедол, атропин, спазмолитиктер, жалпы жылы ванна, ұрық бауының немесе жатырдың жұмыр байламына Лоренц-Эпштейн бойынша блокада) қолданылады. Жасалған ем нәтиже бермесе, несепағарға, астаушаішілік қысымды төмендету үшін, катетер енгізеді. Зәр шығарудың бұзылуы пионефрозға және уросепсиске әкелуі мүмкін. Сондықтан, мұндай жағдайда дереу нефростомия жасалады. Несепағарда өздігінен шығуы мүмкін тастар анықталғанда консервативтік ем жүргізіледі (көп көлемді су берумен қатар спазмолитиктер, қимыл-қозғалысты көп қажет ететін ойындар, жүгіру т.б.). нәтиже болғанда несепағарға катетер енгізіліп, тас тұрған деңгейден жоғары глицерин жіберіледі. Қазіргі кезде балалардың несеп жолдарында пайда болған тастарды шығару үшін консервативтік емдеу тәсілінен хирургиялық тәсілдер көбірек қолданылып жүр. Тастың көлемі ұсақ болса, консервативтік ем жалғастырылады, ал зәраққыштан өте алмайтын болса, уролитотомия операциясы жасалады. Тасты алғаннан кейін, ұзақ уақыт, антибиотиктермен пиелонефрит емделеді.Алайда, соңғы кезде ультрадыбысты пайдаланып тас бұзатын аппараттармен зәр жолдарының тастарын ұнтақтап шығару әдісі іске асырылуда.   Сурет IV.10. Бүйрек тастары  Сурет IV.11. Қуық тасы |