1 балалар хирургиясы кітап. Балалар хирургиясы

• Название: Балалар хирургиясы
• Дата: 25.02.2022
• Размер: 7.1 Mb.
• Имя файла: 1 балалар хирургиясы кітап.docx
• Тип: Документы; #372906
• страница: 49 из 50

КОМА ЖАҒДАЙЫН ҚАРҚЫНДЫ ЕМДЕУ
Кома - өмірге қажетті ағзалар мен жүйелер функцияларының бұзылуымен, рефлекторлық қызметтің және ақыл-естің бірден бұзылуымен, немесе болмауымен сипатталатын ағзаның жағдайы. Мидағы орталық жүйке жүйесінің қыртыс асты және төменгі бөліктерінің тежелуінен кома дамиды.

Этиологиясы және патогенезі. Кома экзогендік және эндогендік зиянды әсерлер пайда болу арқылы дамиды. Эндогендік зиянды әсерлер: метаболизм өнімдері, бұзылысы, гипокалиемия, гипохлоремия, церебральдық қан айналым мен ликвор айналысының (циркуляциясы) бұзылысы, бауыр, бүйрек аурулары және т.б. Экзогендік зиянды әсерлерге: инфекциялық аурулар (грипп, ОРВИ, скарлатина, дизентерия, тиф түрлері, ботулизм және т.б.), әр түрлі тұрмыстық және дәрілік улар, жарақаттар, мертігулер және т.б. жатады.

Диагностикасы мен клиникасы. Коматоздық жағдайды 2 сатыға бөліп қарауға болады:

І сатысы - кома алды сатысы (1 дәреже - жеңіл, 2 дәреже - айқын немесе орташа ауырлықта)

ІІ сатысы – комалық (3 дәреже – ауыр немесе терең, 4 дәреже – терминальдық немесе өте ауыр.

1 дәреженің клиникасы: бала есі тежелген, қоршаған ортаға көңілі түспейді, бейтарап қарайды,әлсіз, сұраққа көңілсіз жауап береді, сөйлемі байланыспаған, ұйқышыл бола бастайды. Тыныс алуы жиі, жүрек қызметі қанағаттанарлық, әлсіз, тахикардия. Артериялық қысым қалыпты, немесе аздап жоғарылаған. Рефлекстері сақталған.

2 дәреже – сопор жағдайында (есінен терең айрылуы). Терең ұйқыдан қиындықпен оянады. Сұраққа баяу жауап береді. Тыныс алуы жиі. Тахикардия. Артериялық қысымы төмендеген немесе қалыпты, рефлекстері сақталған, бірақ әлсіреген.

3 дәрежеде – бала ессіз, ешқандай тітіркендіргіштерден оянбайды. Шарттық рефлекстері жоқ (кірпікті, қарашық, жұту, сіңір рефлекстері). Қарашық кеңіп, терісінің түсі бозғылт, акроцианоз, тыныс алуы жиі, ырғағы дұрыс емес. Артериялық қысым төмен. Зәр еркінен тыс шығады.

4 дәреже – бала ессіз, толық арефлексия, адинамия. Кусмауль немесе Чейн-Стокс тынысы, брадикардия, жүрек тоқтауына дейін барады. Артериялық қысым анықталмайды. Терминальдық жағдай агональдықа ауысады және клиникалық өлімге әкеледі, яғни өз бетімен тыныс алу және жүрек соғу толығымен тоқталады.

Кома ауруының алғашқы кезінде, диагноз қою үшін, комаға дейін қандай жағдайлар болды, қандай ауру себеп болды, сонымен бірге анамнез, ауру клиникасын анықтап, зертханалық тексерулер жүргізу керек. Баланың қант диабетімен-ауырмағандығын, бауыр ауруларымен, эпилепсиямен ауырғандығын анықтап, киімдерін толық шешіп қарау керек. Жалпы қарау кезінде: тері және шырышты қабатының түсіне, көз алмасының, қарашық көлемі мен жарыққа реакциясын, дем алу, ауыз иісін, жүрек, бауыр, көкбауыр көлемін, артериялық қысымын және барлық патологиялық рефлекстерін анықтау керек. Лабораториялық анықтауларға мыналар жатады: қандағы қант, ацетон, зәр қышқылы азот, қалдығы, билирубин, калий хлориді, натрий, кальций мөлшерлері. Комалар диабеттік, гиповолемиялық, азоттық немесе уремиялық, эклампсиялық, жарақаттық, гипохлолық, көкбауыр түрлерінде кездеседі.

Жарақаттық кома хирургия саласында көп кездеседі. Сондықтан жарақаттың көлемін талдауды жөн көрдік.

Жарақаттық кома көп жағдайда бастан алған ауыр жарақаттардан кейін дамиды. Бас және ми жарақаты кезінде ми қыртысында, тінінде қан құйылу, ісіну, ми қарыншаларындағы ликвор қысымының жоғарылауынан болады.

Клиникасы. Бала естен танады, құсады, брадикардия болады. Тыныс алуы ақырындайды, тері түсі бозғылттанады. Ауыздан, мұрынна, құлақтан қан кетеді. Дене қызуы жоғарылайды. Керниг, желке тарту белгілеры айқындалады. Аяқта сіңір рефлекстері төмендеген, қарашық кеңейген, жарыққа реакциясы төмендеген немесе жоқ. Нистагм, анизокория, жұтынудың, тыныс алудың бұзылуы, зәр тоқтауы байқалады.

Емі.

1. 
   Алғашқы хирургиялық көмек ретінде жарақатты тазалау, өңдеу;
   
2. 
   Гемолитикалық дәрілер беру;
   
3. 
   Тыныштықпен қамтамасыз ету;
   
4. 
   Басқа суық басу немесе гипотермия жасау;
   
5. 
   Дегидратациялық терапия;
   
6. 
   Тамыр өткізгіштігін қалыпқа келтіру;
   
7. 
   Люмбальдық пункция жасау (2-3 мл ликвор шығарады);
   
8. 
   Жалпы жағдайы дұрысталған жағдайда нақтылы хирургиялық көмек көрсету;
   
9. 
   Дәрі-дәрмектермен ем жасау, ең бірінші қанның ағуын тоқтату, немесе алып тастау (субдуральды, қарап болса бас сүйектің трепанациясын жасау, эпидуральдық гематомаларда).
   

Гемостатикалық көмек – викасол, дицинон, аминокапрондық қышқыл сүйықтықтарын хлорлы кальций, гемонобинмен тиісті дозаларымен жасалады.

Ісіну қаупіне қарсы дегидратациялық гипертоникалық глюкоза, натрий хлор сұйықтықтары, диуретиктер (фурасемид, немесе лазикс, манитол) жасау керек. Қан тамырларының тіндерінің өткізгіштігін азайту үшін көк тамыр арқылы 10% хлорды кальций, 25% сульфат магний 1 доза 1,0 мг әр жас сайын бұлшық етке жасалады. Ми қысымын азайту үшін және емдік тәсіл ретінде люмбальдық пункция жасау керек.

Жағдайы дұрысталғаннан кейін хирургиялық көмек жасалады.

Су-электролиттердің мөлшерін толықтыру үшін, дегидратация емі үшін инфузиялық ем терапиясын байқап қолданады. Инфузия терапиясын жүргізбесе түрлі бұзылыстарға әкеліп соғатынын ұмытпау керек.

Бастан ашық жарақат алғанда немесе асқыну кезінде, инфекцияға қарсы профилактика түрінде антибиотиктер, түрлі белгілер пайда болған кезде, әр түрлі белгі симптоматикалық емдер қолдануға болады.

Диабеттік кома. Қан диабетімен ауыратын балада коматоздық жағдайлар жиі кездеседі. Қан диабет комасы көп жағдайларда гипергликемиялық комалардан болады. Кейінгі кезде диабеттік кома кетоацидозды кома деп аталынып жүр. Команың бұл түрі диагнозды анықтағанда инсулинді жіберуді доғару, не оның мөлшерін кем беру, тағамда көмір сулар мен майлар аса көп болған кезде,түрлі ауырулармен ауырған кезде, немесе травма, оперативті ем, физикалық, психикалық, стресстік әсерлерден, ұзақ ашығудан дамиды.

Негізгі механизмінде – абсолютті және салыстырмалы инсулин тапшылығы кесірінен зат алмасу құбылыстары бұзылып, глюкозаның тіндерде утилизациясы бұзылады. Клетка мембранасында глюкозаға өткізгіштігі кеміп, гликогеннің синтезі бірінші бауырда бұзылып оның ыдырауы үстем бола бастайды. Глюкоза белок пен майлардан пайда бола отырып, инсулинге қарсы факторлар түзілісімен асқынады (СТГ, АКТГ гормондары, катехоламиндер мен инсулин антогонисі глюкогенді шығара бастайды. Гликогеннің пайда болуымен ыдырау кезінде, глюкоза ағзаде көбейе түседі. Бұл құбылыстарда – гипергликемия, глюкозурия, кетоз өрбіп, катоболикалық өзгерістер туындайды. Сонымен инсулин тапшылығы ағзаның қуатын әлсіздендіріп, дегидратация әсерінен гиповолемия жағдайына әкеледі.

Катоболикалық туындыларының ағзадағы іркілу бірінші орталық жүйке жүйесінде улы әсерін тигізіп, қышқыл-сілтілі тепе-тендігін ацидозға ауыстырады. Мидың оттегілік ашығуы байқалады.

Осы айтылған өзгерістерден кейін белоктар ыдырауында гиперазотемия көрініп, зәрмен калий, натрий, магний иондарының шығуы көбейіп, су тапшылығын арттырады.

Клиникасы. Диабеттік кома әдетте баяу дамиды бірнеше сағат не 1-2 күн шамасында. Осы жайлар клиникасында 3 дәрежеге бөлуге мүмкіндік береді.

Кетоацидоздың 1 дәрежесінде – есі бар, қатты шаршау, әлсіздік, енжарлық, ұйқышылдық, бас ауруы, тәбеті төмендеу, лоқсу, іш ауруы, шөл, зәр бөлу жиілігі, ауыздан ацетон иісі сезіліп, тері және шырышты қабаттардың құрғақтылығы байқалады. Қант деңгейі 20-35 ммоль/л-ге дейін жоғарлайды. Гиперкетонемия, гипонатриемия, глюкозурия анықталады.

Кетоацидоздың 2 дәрежесінде – барлық көрсетілген белгілерге тәбет жоғалуы, құсу, ентігу, жүрек тұсы мен іш ауруы пайда болуымен ерекшеленеді. Әлсіздік ұлғайып, ағзада су жоғалту құбылысы артады, еріндері кеберсіп, жарылып, тілініп, терісі құрғап күлгін-мрамор түсті, аяғы мұздап, микроциркуляция бұзылыстары, ДВС синдромының алғашқы көріністерін береді. Бұл кезде бала сопорозды жағдайда деп түсінген дұрыс. Бала сұрақтарға жай, қысқа, түсініксіз тілде жауап береді. Дер кезінде ем қолданбаса 3 дәрежелі комаға айналады.

Бұл кезде, бала ессіз, сусыздануы күшейіп, бет әлпеті қушияды. Бұлшық еттер атониясы, сіңір рефлекстері жоғалады. Кусмауль тектес дем алу пайда болып, ентігу жиілеп, шулы терең, демнен ацетон иісі сезіледі. Жүрек үндері әлсіз, жиі, тамыр толымы мен кернеуі азайып тамырішілік қан ұю синдромы дамуы мүмкін (инъекция орнынан, мұрын, ішектен қан кету т.б.). Диагностикасында анамнез, клиникалық белгілері, лабораториялық тексеру арқылы дұрыс мағлумат алған жөн. Лабораториялық тексеруде гиперазотемия, (азот қалдықтары, креатинин, мочевина артуы), белсенді инсулиннің кемуі, гемокоагуляциялық өзгерістер, гематокрит жоғарлағаны анықталады. Солға жылжыған нейтрофильды лейкоцитоз, зәр тексеруінде белок, эритроциттер, цилиндрлер, сонымен диабеттік команың диагнозында негізінен кетоацидоз, дегидротация, гипергликемия мен глюкозурия жатады.

Емі. Диабеттік кома негізінде патогенетикалық емнен бастаған жөн. Қысқа және ультрақысқа инсулиндер енгізу жатады (хумулин регуляр, антоприд, актоприд МС, антоприд НМ, хумолог, новорапид). Инсулинді 0,15 кг/сағ есебінде енгізіледі. Гликемия деңгейі 10-12 ммоль/ түскенде 2 есе мөлшерде азайтады, яғни 0,05Б кг/сағ.есебінен қолданылады. Бала жағдайының тұрақтыланғаннан соң 0,1-0,25Б/кг есебін 4 рет тері астына жіберіп, соңынан жылдам әсерлісін 0,7-1 Б/кг тәулік есебіне 5 рет тері астына енгізуге көшіріледі.

Маңызды орын инфузиялық емде диагноз қойылысымен бастаған абзал. Сұйықтықтың қосындылары алғашқы тәулікте 50-70мл/кг есебінен, коллоидтар мен кристалойдтар ара қатынасы1:3 бөліктеріне тең болу керек сұйықтық 100-150 мл/кг есебімен алғашқы 6 сағатта изотоникалық ертіндісін вена арқылы енгізеді. Инсулиннің бірінші дозасын бір уақытта NaCl 09х- ертіндісін 8-10 мл/кг есебімен вена ішілік ағынмен енгізеді.

Калийді енгізу инфузиясы емнің басынан бастап жүргізіледі КС1 7,5% ертіндісін енгізу формуласы К-ге физиологиялық қажеттілік 2 жасқа дейін – 2мг/кг тәулігіне, 2 жас аса – 1мг/кг тәулігіне. 4% Na бикарбонаты ертіндісі – РН – 7,0 төмен болса енгізіледі: 2,5 мл/кг есебінен тамшылатып, өте баяу.

Айқын микроциркуляция бұзылысы, гиперкоагуляция өзгерістерін ескеріп, қанға тамшымен бірге 100-100 Б/кг есебіне (4-6 рет тәулігіне) гепарин емін жүргізу керек. Көрсеткіштеріне қарай жүрек жұмысын жақсартатын (жүрек гликозидтері (строфантин, корглюкон, кардиотропиктер – рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза – ККБ), протеолиз ингибиторлары (тежегіштері) –контрикал, гордокс, трасилол: гепатотропты (эссенциале, В тобы витаминдері) дәрілер беріледі.

Иммундық тапшылық кезінде иммундық дәрілер қосылады.

Асқазанды шайып 4% Na бикарбонатымен тазарту клизмасы жасалу керек. Тамақтану шараларына аса көңіл бөлу керек, есінен айырылғанда түтікпен қоректендіру керек.

Диетаға тез сіңірілетін көмірсулар (бал, варенье, қант, сироп, морс, ко-- 5% глюкоза, 10% манна ботқасы) беріледі. Екінші тәулікте ет сорпасы, үгітілген ет, майсыз сүзбе, айран, сүт, нан беруге болады.

Аталған дұрыс емдердің арқасында 6-8 сағаттан кейін кетоацидоздың айқын белгілері қайта бастайды, 18-24 сағатта толық дұрысталады. Лабораториялық бақылаулар (қант, калий деңгейін бақылау, ЭКГ, қан ұю уақытын, коагулограмма, гематокрит көрсеткіштерін анықтау, артериалды қан қысымы мен орталық вена қысымын өлшеу) жүргізіледі.

Гипогликемия – қанда қан мөлшерінің азаюы.

Этиологиясында инсулин мөлшерінің көбеюі, ауыр физикалық салмақта көмір суларды тамақта аз пайдалану), тамақтану режимі бұзылуы ықтимал.

Ем кезінде артық инсулин дозасын қолдану кезінде гипогликемия дамуы мүмкін. Осы жағдайдың барлығы гиперинсулинизм өршуіне, инсулинге тәуелді тіндер клеткаларына өкпе көп мөлшерде глюкоза түсуіне әкеледі. Тіндер әсіресе ең алдымен орталық жүйке жүйесі үшін глюкоза қуаттың бірден-бір көзі болғандықтан, оларға бұл жағдай аса қолайсыз. Сондықтан қуат тапшылығынан ми клеткаларында зат алмасуы бұзылады да клеткалар өткізгіштері натрий ионына жоғарлайды. Натрий өзімен бірге клеткаларға су таситындықтан ми ісінеді. Гипогликемиялық кома сипаты нақ мидың гипергидротациясы.

Клиникасында – гипогликемия комасы кенеттен дамиды, кейде қысқа вегетативті бұзылыстар мерзімі (ысыну сезімі, діріл, тахикардия, тершеңдік) және бас ауруы, аштық сезімі білінеді. Бұл көріністерді жылдам тез сіңетін көмір сулар көмегімен жоюға болады. Анықталмаған гипогликемияда бала халі кенет нашарлап тахикардия, бұлшық еттермен, көз шарасының тонусы жоғарлап, қозу есінен танып комаға түсуі мүмкін, қанда глюкоза деңгейі төмен, зәрде қант пен ацетон сынағы теріс.

Гипогликемияның емі – вена арқылы тоқтаусыз 20,0-50,0 мг 40% глюкоза ертіндісін құю, ауыр жағдайларда 0,1% адреналин, глюкокортикоидтарды жасына сай қолдану керек. Глюкоза ертіндісі есіне келгенге дейін құйылады. Есіне келгеннен кейін, қант, шай, варение, бал, конфеттер, ақ нан беру арқылы жағдайын түзей бастайды.

Уремиялық кома. (УК). Уремиялық кома – бүйрек жетіспеушілігінің ең соңғы стадиясында дамиды. Бүйректің жедел және созылмалы түрлерінде жиі кездеседі. Уремиялық команың дамуына гломерулонефрит, пиелонефрит, амилойдтық нефроз ауруы себеп болады. өте ауыр кезінде қанда және тінде көптеген азот құрамды заттар көбейіп, КОС-ті өзгерте отырып, ацидоз дамуына үлкен үлес қосады. Осыдан барып патогенезінде ағзада уремиялық интоксикациясы дами бастайды.

Клиникасы. Комалық жағдай біртіндеп жайлап дамиды.

Алғашқы кезеңде көп мөлшерде таза зәр, салыстырмалы тығыздығы төмен, әсіресе түн мезгілінде.

Біртіндеп жүйке жүйесінің әлсіреген белгілері: әлсіздік, бас ауруы, ұйқышылдық, діріл, енжарлық, шөлдеу, ауыз қуысының құрғақтығы, тері қышымасы, лоқсу, құсу, сүйық нәжіс пайда болады.

Құсық зат құрамында қан түйіршіктері пайда болып, түсі кофе түсіне айналады. Зәр мөлшері азайып, көз көруі әлсіреп, дене қызуы төмендейді, тәбеті төмен немесе жоқ, анемияға шалығуы, тері қабатында геморрагиялық ұсақ түйіршіктер пайда болады. Кома болған кезде бала ессіз бұлшық ет дірілі, тырыспа, эпилептикалық ұстамаға әкеледі. Ауыз қуысынан зәр қышқылының иісі сезіледі, ауру төсегінде орын таппай қинала қозғалыста болады. Ауыз қуысында некроздар пайда болып стоматитке айналады. Мұрын, оның қуысының шырыштарынан қан ағу, инъекция еккен жерлерде қан байқалады. Тамыр соғуы әлсіз, жиілеген аритмиялық, систолдық дыбыс, перикард, плеврада үйкеліс дыбыстары естіледі. Көз дискісінің ісінуі, артерия тарылуы, веналардың кеңеюі байқалады. Сіңір рефлексі күшейіп, Бабинский белгісі пайда болады. Зәр анализі таза түсті, салыстырмалы тығыздығы төмен (1,000-1,007), белок, эритроциттер, цилиндрлер пайда болады. Қанда азот қалдығы – 142,8 ммоль (200 мг) мочевина мөлшері көбейеді. Ауру ауырлаған сайын Кусмауль немесе Чейн-Стокса патологиялық тыныс пайда болады.

Диагностикасында – лабораториялық анықтамада қан құрамында креатин, зәр қышқылы, азот қалдығының көрсеткіштерінің көбеюі, зәрде белок, эритроциттер, лейкоциттер, цилиндрлер пайда болып, салыстырмалы тығыздығы төмендейді. Клиникасында сіңір рефлексі жоғарылап, ауыз қуысынан зәр қышқылы иісі сезіледі.

Емі.

1. 
   Диетасында май және көмірсулы тамақтар беру керек. Әсіресе олива майы, жұмыртқа, 20% глюкоза жақсы нәтиже бере алады. Жүйке жүйесінің ісінуіне байланысты, ісіну құбылысының алдын алу үшін сұйықтықтарды, әсіресе тұзды сұйықтықтарды байқап берген абзал. Прекома кезінде белоктарды аздаған мөлшерде, байқап берген жөн.
   
2. 
   Дезинтоксикация емін жүргізу. Бұл емді жүргізу үшін мына төмендегі сүйық ертінділерді көк тамырға енгізу арқылы қолданылады:
   

а) 5% және 10% глюкоза;

б) гипертониялық плазма;

в) плазма ауыстыратын сұйықтықтар;

г) неокомпенсан, гемодез және т.б.;

д) манитол, манит 10-15% - зәр шығару құбылысын жоғарлатып, мочевина азайту үшін;

е) глюкоза сүйықтығы мен CaCl 10% ертіндісін калий көрсеткіштері жоғарлағанда енгізеді.

3. 
   Көк тамыр арқылы тамшылатып сұйықтықтармен бірге С, ККБ, В тобы витаминдерін енгізуге болады.
   
4. 
   Эмилгирналық май сұйықтығын көк тамыр арқылы енгізеді.
   
5. 
   Симптоматикалық өзгерістерде тырыспақ кезінде хлорал гидрат сұйықтығымен клизма қойылады. Жүрек-тамыр бұзылыстарында гликозидтер, кардиотроптар.
   
6. 
   Тері қышымасында камфорлы спиртпен уксус қышқылымен ысқылайды. Бүйрек тұсына диатермия қойып, паранефральды блокада жасайды.
   
7. 
   Ағзадағы шлактарды шығару үшін:
   

а) қан ағызу;

б) қан алмастыру;

в) негіздік ертінділермен асқазанды түтік арқылы жуу;

г) клизма арқылы ішек қыртындысын 10% СаС1 ертіндісімен тазалау;

д) жасанды бүйрек аппаратына қосу.

ШОК
Балалардағы шоктың ағымы және емдері олардың мүшелері мен жүйелерінің анатомо-физиологиялық толық дамымауына байланысты.

Жаңа туған нәрестелерде және 1 айдағы сәбилердің ми қыртысының толық дамымауына байланысты сыртқы әсерлерге төзімсіз болып келеді. Сондықтан негізгі функциялары қыртыс асты аймағымен, аралық мимен, таламопаллидарлы аймақпен реттеледі. Ауырсыну және басқа да қоздырғыштардың локализациясы болмайды.

Сондықтан салыстырмалы түрде әсері қатты емес қоздырғыщтардың (ауырсыну, гипертермия, интоксикация) өзінде оралық жүйке жүйесінде орталықтанған тежелу және шок дамиды.

Қорыта келгенде, «шок» термині өте ауыр орталық жүйке жүйесінің қозуымен, орталық және шеткі қан айналымының бұзылуымен, тыныс алу және метаболизм мен зат алмасудың барлық түрлерінің бұзылуымен сипатталады.

Бұл өзгерістер, ағзаға экзо- және эндогендік факторлардың әсеріне жауап ретінде пайда болады. Үлкендерге қарағанда, толық дамымаған жүйке жүйесінің құрылысы, қан айналымының, тыныс алу, ауырсынуға қарсылығы, интоксикация т.б. реттелуінің әлсіздігі, балаларда тез арада гемодинамикалық және зат алмасу бұзылыстарына әкеліп соғады.

Этиологиясы және классификациясы. Шоктың көптеген этиологиялық факторлары бар. Оның ішінде қан ағу, сусыздану, жарақат, күйік, электрлік жарақат, үсік, инфекция, әр түрлі заттар, дәрілік заттар, қан, ақуыз енгізгенде дамитын аллергиялық реакциялар.

Бала емдеу тәжірибелеріне сүйене отырып, жиі кездесетін шоктарды бірнеше топқа бөлуге болады. Мысалы:

1. 
   Геморрагиялық немесе гиповолемиялық шок. Себебі: көлемді қан ағу, сусыздану.
   
2. 
   Жарақаттық шок. Себебі: ауыр жарақат, күйік, операциялық жарақатта, электрлік жарақат, үсік, дененің немесе ағзалардың басылып қысылу, жаншылуы.
   
3. 
   Токсико-септикалық шок. Себебі: ауыр инфекциялық, септикалық құбылыстар.
   
4. 
   Анафилактикалық шок. Себебі: антибиотик, ақуыздық препараттарын, сарысу, вакцина т.б. енгізгенде өте жылдам дамиды.
   

Ағымына қарай шок мынадай түрлеріне бөлінеді:

1. 
   Эректильді фаза – қозғалыс белсенділігі жоғарылайды, ентігу, тахикардия, артериалық қан қысымының жоғарылауы, биохимиялық өзгерістер (адреналинның мол шығуы гипервентиляция әсерінен рН-ң сілтілі жаққа ығысуы). Шок кезінде барлық орталық жүйке жүйесі өте терең өзгерістерге ұшырайды. Өйткені мидағы орталығында және биоэлектрлік белсенділігі шеткі және орталық аймақтағы кезбе, симпатикалық, көкеттік жүйкелердің қан айналымының тоқталып, әлсірегені байқалады. Әрине жүйкелердің мұндай жағдайы бірден пайда болмайды. Шок әсерінен алдымен жүйкенің қозу құбылыстарынан басталып, ентігу, тахикардия, артериалық қан қысымы жоғары көтеріліп, биохимиялық өзгерістер адреналин бөлуінің себебінен рН-тың сілтілік жаққа ауысыуы, гипервентиляцияға, қант мөлшерінің көбеюіне әкеледі.
   

Осы жылдам басталған қозу құбылысы, тез әлсіреп терең тоқырау құбылысына айналуы мүмкін.

Сондықтан қозу құбылысы кезіндегі даму өзгерістер эректильдік, ал терең тоқырау құбылысы кезіндегі өзгерістер торпидтік фаза шоктары деп аталады.

Жүйке жүйесінің реттелуі бұзылысымен көптеген жүйелер мен ағзаларда біршамалай ауыр өзгерістерге ұшырайды.

Қан айналымында, тыныс алуда, зат алмасуда және безді ағзаларда бұзылыстар басталады. Осы өзгерістер орталық жүйке жүйесіне қайта әсер ете отырып, олардың әлсіздігіне әкеледі.

Ең ауыр өзгерістерге соқтыратын жағдай гемодинамикасы және газ алмасу қызметтерінің бұзылуынан болады.

Эректильді сатыда артериалық қан қысымы жоғарыласа, торпидтік сатыда төмендеп, айналымдағы қан көлемі азайып, шеткі тамырлар тарылып, қызметі нашарлайды. Мүның өзі қан сұйықтығының орталануына әкеліп, калликрейн-кинин жүйесінің белсенділігін арттырады. Вазоконстрикция ағзалар мен тіндердің гипоксиясының үдеуіне тәуелді етеді де, ағзаның интоксикациясымен жалғасады. Ары қарай бұл құбылыс шеткі тамырларды кеңейтіп, тіндерде толық ажырамаған заттары көбейіп, қан реологиясы бұзылып сладж-феноменіне, қан элементтері клейленіп, олардың тамыр арқылы жылжуы қиындайды, бұл жағдай шоктан шығару мүмкіндігінен айырады.

Шоктың дамуына әсер ететін келесі жағдай, газ алмасу құбылыстарының бұзылуы. Қан айналым бұзылысынан айналымдағы қан көлемінің кемуіне, тыныс алу орталығының әлсіздігі, микроциркуляциясының бұзылуы гипоксияның одан ары дамуына әсер етеді. Шок жағдайында ағза оттегін көп керек етеді. Сондықтан шокқа тән «үлкен айналым» қайта басталады. Орталық жүйке жүйесі, жүрек, паренхималық ағзалар оттегінің жетіспеушілігінен әлсізденіп, қызметтері бұзыла бастайды. Мидағы дем алу орталығының жартылай немесе толық тоқтау құбылысының нәтижесінде Блант немесе Чейн-Стокс дем алысы пайда болады. Уақытында көмек көрсетілмеген жағдайда дем алу құбылысының орны толмаса өкінішке әкелуі мүмкін. Патогенезінде, бүйрек үсті безінің бұзылуы бірден-бір орын алады. Морфологиялық өзгерістерінде, кортикостероидтардың секрециясының азаюына әсер етіп, қолайсыз жағдай туындатады. Бүйрек үсті безінен қанға бөлініп шыққан гормондар, емдеу кезінде үлкен роль атқарады. Шок кезінде, бүйрек ағзасында қан айналымының және зат алмасу құбылыстарының бұзылуы салдарынан, бүйрек қызметі бұзылып, тыныс алу, ацидоз құбылыстары қайталанып, жедел бүйрек жетіспеушілігі дамиды да, ол олигоурия, анурияға, азот қалдығының жоғарылауына әкеліп соғады.

Шок кезеңінде қарқынды емдеу тәсілдері.

Шокта кешенді емдеу қолданылады. Дер кезінде жасалған ем шешуші роль атқарады. Жедел ем жоспарлы түрде жүргізілуі керек.

Кешенді патогенетикалық емнің жалпы ұғымы орталық жүйке жүйесіне келетін, бұзылған жүйке жүйесінің импульстарын тоқтату, қан айналымы, реологиялық бұзылыстар мен оттегінің жетіспеушілігі салдарынан болған зат алмасу құбылысының бұзылуын тежеу болып табылады.

Ол үшін, әрбір емдеу бөлімдері наркоз, дем алдыру аппараттарын, кардиомонитор, түрлі емдеу жұмысына керекті жабдықтар, интубациялық трубкалар мен ине, шприц, тамырлық кататер, электрсорғыштармен т.б. қамтамасыз етілуге тиісті.

Шок кезеңінде аурулар қарқынды емдеу және реанимация бөліміне жедел жеткізілуі керек.

Диагностикалық зерттеулер емдеу кезінде жасалуы тиіс.

Бөлімде шоктың ауырлығын, қан тобын анықтап, бұғана асты көктамырына енгізу арқылы катетер қою (Сельдингерше) артық емес. Бұл тәсіл барлық дәрі-дәрмекті еркін де тез жасауға мүмкіндік береді.

Әр түрлі шоктарды емдеу тәсілдері

Геморрагиялық немесе гиповолемиялық шоктың патогенезі. Қан кету және дене сұйықтығын жоғалту, жүректің қан айдау қызметінің жедел нашарлауына әкеледі. Нәтижесінде, рефлекторлы түрде вена тамырының тонусы, кейін артериялық тонусы жоғарылайды. Осының әсерінен өмірге өте қажет мүшелерінде (ми, миокард, бүйрек) қан айналымы сақталады. Егер гиповолемия қалпына келтірілмесе, артериола, пре- және посткапиллярлы сфинктерде спазм дамиды. Бұл қан айналымының тежелуіне және қанның реологиялық қызметінің өзгеруіне әкеледі: қанның пішінді элементтері бір біріне жабысып қалады, эритроцит агрегациясы (сладинг) дамып, гидростатикалық қысым жоғарылайды. Метаболикалық ацидоз миокард функциясын тежейді.

Клиникасы.

І кезеңде – қозу, аздап терісінің бозаруы, тахикардия, артериалық қан қысымы қалыпты, немесе аздап жоғарылайды, тынысы жиі, қан жоғалту 15-20%.

ІІ кезеңде – баланың есі тежелген, терісі айқын бозарған, акроцианоз, ентігу айқындала береді. Артериалық қан қысымы төмендейді, қан жоғалту 25-40%.

ІІІ кезеңде - науқас бала ессіз, тері қатты бозарады, тыныс алуы өте жиі, артериалық қан қысымы 50-60% төмендейді: тахикардия, пульсі әлсіз, анурия, олигоурия дамиды. Қан жоғалту 40%-дан жоғары.

ІУ кезеңде – агония жағдайының клиникасына сәйкес келеді.

Жедел емдеу тәсілдері.

Артериалық қан қысымын көтеру үшін, айналымдағы қан көлемін толтыру үшін полиглюкин (20-30 мл/кг) + гидрокортизон (25-30 мг/кг) + С витамині 5%(33-5 мл 5% глюкоза ерітіндісімен ағымды түрде, жүйелік қан қысымының 80-90 мм сын. бағ.-на дейін көтерілгенше қан тамырлары арқылы құяды.

Микроциркуляцияны жақсарту үшін - реополиглюкин 10-12 мл/кг, айналымдағы қан көлемін қалпына келтіру үшін - декстран препараттары, полиглюкин, реополиглюкин, немесе қан препараттарын, глюкоза-тұзды сұйықтықтарын, диуретикалық әсері бар гемодез - дезинтоксикация үшін қолданылады.

Фармакологиялық басқа дәрі-дәрмектер вазоконстрикцияны жою үшін нейровегетативтік қорғанысы бар дроперидол (0,1 мг/кг), ауырсындырмау үшін промедол, морфин, омнопон, азот тотығы қолданылады.

Қан ағуы жоқ кезде тамыр ішінде қан ұюын, тромб болуына қарсы және микроциркуляцияны жақсарту үшін қарсы коагулянт, жасушалық жарғақшаларының протекторы - гепарин (20-30 бірлік/кг) емдік қасиетінің зор екенін атап өткен жөн. Калликрейн-кининдік жүйесінің ингибиторлары (контрикал, Гордокс, протинол) немесе тросилол арқылы шокқа әсер ететін барлық жағдайлардың қарқынын кемітеді.

Осымен бірге, тыныс жетіспеушілігіне қарсы әрекеттерді бірден бастау жөн. Тыныс жолдарын тазалап, оттегін беріп, мұрын катетерлерін қойып, немесе маска мен интубациялық трубкалармен дем алдыра бастау керек. Мартин-Байер немесе Грегори тәсілдерімен гипоксиға қарсы, немесе жою мақсатында жасалған үлкен емдік нәтиже береді. Тыныс жетіспеушілігінің өте ауыр кезеңінде өкпені жасалған желдету аппаратттарын қосады.

Бұл емдердің жетістігін тері түсінің қызыл шырайланып, көрінген, мәрмәр тәріздес бозарған түстерінің жойылуы, тері қабатының жылынуы, зәрдің дұрыс бөлінуі айғақтайды. Кейбір жағдайларда оперативтік емдеу қажет болады.

Жарақаттық шок. Этиологиялық факторы жарақат және ауырсыну, кейде қан ағу болады. Патогенезі геморрагиялық шоктың механизмімен сәйкес келеді. Бұл шокта да микрроциркуляцияның бұзылуы, ауырсыну импульс арқылы болады да тыныс алу жетіспеушілігі, кеуде сүйектерінің жарақатында, майлы эмболия жілік сүйектері сынғанда болуы мүмкін. Балаларда эректильдік саты айқын емес, көлемді қан ағу болмаса да, артериалық қан қысымы қалыпты жағдайда болады. Тыныс алу бұзылысы ерте дамиды. Қарқынды емдеу ауырсынуды басу анальгезиясы, новокаин блокадасын, перидуральдық анальгезия, наркотикалық анестетикалық дәрі-дәрмекпен жасайды. Қолданылатын дәрілер: анальгин, пентальгин, промедол, морфин, омнопон, ГОМК - 70-100 мг/кг.

Күйіктік шок - өте қатты ауырсыну қоздырғышы,үлкен жара бетінің және токсемия әсерінен дамиды.

Клиникасы. Эректильдік сатысы айқын және ұзақ болады. Гипотонияның болмауы мен эйфория, қозумен сипатталады.

Егер осы кезде көмек көрсетілмесе, шоктың торпидтік сатысына өтуі мүмкін. Бұл фазада механикалық жарақаттың әсерінен барлық ауыр шок белгілері кешенді көрініс тауып, тіпті, көптеген жарақат бетіндегі токсиндердің әсерінен жедел бүйрек жетіспеушілігі болады.

Қарқынды емдеуі. Бүйрек жетіспеушілігіне ерекше назар аудару керек. Новокаин-глюкоза сұйықтық қышқылдарын, эуфиллин, диафелин, фуросемид сұйықтықтарын көктамыр арқылы енгізу нәтижесінде жетістікке жетуге болады. Новокаинды перидуральдық блокада, жылытқышпен бел аймағын жылыту тәсілдерін қолдануға болады. Ацидозбен күрес үшін, 4% натрий бикарбонаты ерітіндісін көктамыр арқылы енгізу керек. Диуретикалық әсер, маннитолды көктамыр арқылы енгізеді. Жедел бүйрек жетімсіздігі кезінде калий элементінің көптігі қатар жүретінін ескеріп, 10-20% глюкоза ерітіндісіне инсулин қосып (1бірлік глюкозаның 3 гр есебіне) тамыр арқылы тамшылатып система арқылы енгізу жөн. Бұл кезде сағаттық зәр мөлшерін анықтап отыру керек. Науқас жағдайы өте ауыр болса гемосорбция әдісі қолданылады. Жалпы емдеу кешенінде ауырсынуды болдырмау үшін анальгетиктер (анальгин, промедол), анестетиктер, ингаляциялық азот тотығы, фторотан, кетаминдер көк тамыр арқылы қолданылады. Басқа да симптоматикалық дәрілер атропин, димедрол, кортикостероидтарды қолдануға болады.

Токсико-септикалық шок. Интоксикацияның (сепсис, перитонит, флегмоналар, пневмония, т.б.) әсерінен жүрек тамыр жетіспеушілігі дамуы салдарынан кенеттен жалпы жағдайы нашарлайды. Дене қызуының көтерілуі, немесе төмендеуі, артериалдық қан қысымының төмендеуі байқалып, микроциркуляциясы бұзылып «терісі жабындысы суық, боз түсті, көгерген. Есі ауысып, сандырақтап комаға ауысады. Жедел бүйрек жетіспеушілігі дамиды (олигоурия, анурия)

Қарқынды емдеу – көп мөлшерде кең спектрлі антибиотиктер, гипериммундық препараттар, кортикостероидтар, гемодинамикалық бағытта (айналымдағы қан көлемін толықтыру, микроциркуляцияның бұзылуын түзеу үшін коллоидты глюкоза, тұз қышқылы ерітінділерін, қан және қан препараттарын құю керек. Өте ауыр жағдайларда оттегін беру және ГБО, гемосорбция, гемосорбция емдері қолданылады.

Анафилактический шок - өте ауыр, аллергиялық ағзаның антигенмен жолығу кезіндегі реакция әсерінен, жүрек-тамыр және бүйрек үсті безінің жетіспеушілігі көрініс табады.

Этиологиясы. Дәрі-дәрмектік ем шаралары кезінде кездеседі. Әр 2000-3000 емделгендердің біреуінде дамиды. Көбінде пенициллин, рентгенконтрастық заттар, полипептидтік гормондар (АКТГ, ТТГ, инсулин), ацетилсалицил қышқылы, новокаин, лизоцим, сарысулар, иммуноглобулиндер енгізу кезінде болады. Бұл жағдай ағзаға тағамдық аллергендер: сиыр сүті, жаңғақ, балық, тауық жұмыртқасының белогы, консерванттар түскенде де байқалуы мүмкін.

Патогенезі. Аллергендер - базофильден бөлінетін қарсы денелер әсерінен көп мөлшерде гистамин нейрофилдер мен эозинофильдер хемотаксис факторлары, анафилаксияның баяу әсерлі субстанциялары т.б. лейкотриендер, серотонин т.б. жүйелі түрде босайды да, кининдік, тромбиндік, фибринолитикалық жүйелер белсене бастайды. Бұл патологиялық өзгеріс микроциркуляцияның бұзылуына, артерияалық қан қысымының төмендеуіне, қанның портальдық жүйеде жиналуына, бронх, көмей және мидың ісінуіне әкеледі. Онан кейін жедел қан ұю синдромы дамуы мүмкін.

Клиникасы. Анафилактикалық шоктың ауырлығы, әдетте аллергенмен қатынас уақытына прапорциональды, яғни клиникалық көріністің байқалу мерзімі неғұрлым аз болса, соғұрлым шок ауыр жағдайда өтеді. Аурудың алғашқы кезінде әлсіздік, қорқыныш сезімі пайда болып, мазасыздана бастайды, есінен танады, терлейді, терісі бозғылт тартып, аузынан көпіршік ағып, зәр мен үлкен дәретін ұстай алмай, тырысқақ-құрысулар болып, комаға түседі. Бұл клиникалық жағдай, көк тамыр арқылы енгізгенде айналысы 1-20 минут мерзімінде аяқ астынан болады. Егер де, дер кезінде көмек көрсетілмесе науқас жан тапсыруы мүмкін.

Әдетте, 30 минуттан астам уақытта, жайлап басталса ауыз маңы, бет әлпеті шаншу сезіліп, мазасызданып, үрей, дискомфорт билеп, басына қан құйылып, терісі қызарып (уртикарный, ангионевротикалық ісіну, қышыма т.б.) пайда болады. Жүрегі айнып, дауысы қарлығып, жөтел, түшкіру, дем ішке алу қиындауы – стридор, тамағы мен өкпені сығылуы, ентігу, ысқырықты дем алысы байқалып, мұрын бітіп ринорея, конюктивит, жүрек- қан тамыр жетіспеушілік бұзылыстар дамиды. Бұдан кейін терісі бозарып, ақпа тер шығып, алғашында тахикардия, жүрек үндерінің төмендеуі, гипотония, толымық пульс, аритмия байқалып, жүрек соғу, тыныс тоқтауы мүмкін.

Диагнозы. Анамнез бен клиникалық көрініс жиынтығына сүйенеді. Қарқынды емдеу тәсілдері – дәрі немесе басқа аллергендерді енгізу тоқтатылуы тиіс. Баланы шалқасынан жатқызып, аяқ жағын жоғарылатады. Тыныс жолдарын босатып, үстін жылы жауып, таза ауа мен оттегімен дем алдыру шарасын жасайды. Дәрі енгізген, немесе жәндіктер шаққан жерден жоғары қылбұрау салынады, төңірегін мұзбен басады (антигеннің сіңуін азайту үшін).

Тері астына 0,1% адреналин немесе 1% мезатон, не норадреналинмен (0,01 мл/кг), кофеин, кардиамин сұйықтық ерітінділерін 0,1 мл-ден 1 мл-ге дейін мөлшерде енгізіліп, 15-20 минуттан соң қайталанады. Мезатон, адреналин дәрілерін артериалық қан қысымын көтеру үшін көктамыр арқылы физиологиялық натрий хлориді сұйықтығымен бірге тамшылатып енгізеді. Қанға, жылдам, коллоидты қан алмастырушы сұйықтықтар құю керек. Кей жағдайда (жүрек және бүйрек әлсіздігі) кезінде допамин (200 мг 250 мл натрий хлориді физиологиялық ерітіндісін енгізу тиімдірек.

Кортикостероидтар преднизон (20-40 мг), преднизолон (2-5 мг) не гидрокортизон (4-8 мг) әр 4-6 сағат сайын енгізіліп отырады.

Егер де анафилактикалық шок пенициллиннен болған жағдайда пеницилиназа (1 млн есебінде) бұлшық етке жіберілуі керек. Бронхоспазм, басқа да тыныс бұзылыстары болса, 2,4% эуфиллин (5-7-10 мг/кг 10-20 мл физиологиялық натрий хлор ерітіндісімен көк тамыр арқылы әр 4-6 сағат сайын енгізіліп кейін 2 есе азайтады.

Жүрек әлсіздігі көрінісінде жүрек глюкозидтері (строфантин 0,25%-0,5%, корглюкон 0,05% жасына қарай) қолданылады.

Анафилактикалық шок кезінде гистамин блокаторлары (антигистаминдер) димедрол, пипольфен 0,5 мг/кг не тавегил 12,5 мг бұлшық етке жасалады. Қанға 1/3 бөлігін жіберу керек. Кейінгі кезде зиртек, ранитдин 1 мг/кг қолданылып жүр. Артериялық гипотензия 20-30 минутқа созылса өкпені жедел желдетуге (искусственная вентиляция легких) кірісу қажет.

Анафилактикалық шокпен ауыратындар міндетті түрде ауруханаға жатқызылуы тиіс. Себебі, аурулар халінің нашарлауы толқынды болуы мүмкін. Кейбір жағдайларда 5-24 сағат өткен соң науқас жағдайының нашарлауы байқалады.

Инфузиялық ем сұйық мөлшерін толтыру, айналыстағы қан көлемін қалпына келтіру үшін жүргізіледі: физиологиялық натрий хлоридінің ерітіндісі, каллоидты реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан ерітінді сұйықтықтарын қолданады. Анафилактикалық шок кезінде ақуызды дәрілерді қолданбаған дұрыс. Кейбір науқаста жедел қан ұю синдромы дамуы мүмкін. Мұндай жағдайда антикоагуляциялық гепарин және антиагреганттық (курантил) енгізілуі қажет. Анафилактикалық шокты емдеу кезінде аллергологиялық тексерулер жасалынып отыру керек. Дәрі енгізілгеннен кейін науқас 30 минуттай дәрігердің бақылауында болуы тиіс.