терапия-2. Банк теоретических вопросов к экзамену (квалификационному) по пм01 Диагностическая деятельность Диагностика в терапии
 Скачать 253.22 Kb.
|
|
4.Методика диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы: основные симптомы исиндромы, субъективные и объективные методы обследования пациентов, лабораторные и инструментальные методы исследования пациентов с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы и интерпретация их результатов. РАССПРОС БОЛЬНОГО Основные жалобы: 1) Боль в области сердца: - локализация (за грудиной - стенокардия, в области верхушки сердца - пороки сердца, слева от грудины на уровне II–VI ребер и т.д.), - иррадиация (в левую руку, в область левой лопатки, в левую половину шеи, в нижнюю челюсть), - характер (сжимающие - стенокардия, колющие - ВСД, давящие - инфаркт миокарда, ноющие и т.д.), - интенсивность, - постоянные или приступообразные, продолжительность болей, - условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), - чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики), - чем сопровождается боль. Боли: коронарогенные (связаны с заболеваниями сердца) и некоронарогенные (не связаны с заболеваниями сердца - межреберная невралгия, остеохондроз). 2) Одышка (dispnoe): возникает в результате застойных явлений в МКК. - условия возникновения (при физической нагрузке - начальные стадии сердечной недостаточности, в покое - выраженная середечная недостаточность), - характер (инспираторная, чаще - экспираторная, смешанная) и длительность одышки, - чем купируется. 3) Удушье (asthma) - остро развивающаяся одышка при ТЭЛА, пневмотораксе: - время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), - продолжительность приступов, их купирование. 1 Острая нехватка воздуха, клокочущие хрипы в груди, примесь крови в мокроте - крайняя степень одышки - приступ удушья - «сердечная астма». 4) Сердцебиения (palpitatio cordis) и перебои в работе сердце - частые или сильные сокращения сердца: характер аритмии (постоянный, приступообразный, периодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются. Ощущение «перебоев» - чувство замирания и остановки сердца. 5) Отеки (oedema) - скопление жидкости в тканях и полостях, возникают при застое крови в БКК: - локализация (вначале - конечности, затем - поясница, лицо, живот), - распространенность (местные: асцит - в брюшной полости, гидроторакс - в плевральный полости, гидроперикард - в полости перикарда или по всему телу - анасарка), - выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), - время и условия возникновения (появляются вечером к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные). 6) Кашель и кровохарканье - вследствие застоя крови в МКК. Сухой при расширении сердца за счет ЛП или аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва; влажный - при отеке легких (ХСН). Кровохарканье - застой крови в МКК => повышение давления => вхождение эритроцитов из капилляров и разрыв мелких бронхов - при митральном пороке, ТЭЛА. Дополнительные жалобы: - акроцианоз - синюшность губ, носа, мочек ушей, ногтевых фаланг - диспептические симптомы (из-за нарушения кровообращения в брюшной полости) - давящие боли в правом подреберье, плохой аппетит, тошнота при венозном застое в печени - нарушения ЦНС - слабость, утомляемость, расстройство сна - повышение температуры тела Объективные методы обследования ОСМОТР Общее состояние, сознание, положение (ортопное - вынужденное положение с возвышенным головным концом, облегчающее дыхание, сидя с опущенными вниз ногами - выраженная сердечная 2 недостаточность; сидя с наклоном вперёд - перикардит), одышка, усиленная пульсация (в правом подреберье), питание и ИМТ. Осмотр шеи: состояние наружных яремных вен и сонных артерий шеи, их патологические изменения (набухшие вены шеи). Состояние кожи и слизистых: • цианоз и акроцианоз - при митральных пороках, тромбофлебите нижних конечностей, • бледность - при аортальных пороках, инфекционном эндокардите; • желтушность и иктеричность - при кардинальном циррозе печени; гиперемия лица при АГ; • геморрагии на коже (петехиальные высыпания на коже и конъюнктивах - симптом Лукина - при инфекционном эндокардите); • ксантелазмы (беловатые пятна на коже век) и ксантомы (желтые плотные образования на наружных поверхностях пальцев рук, ахиловых сухожилиях - отложение холестерина; • тропически язвы нижних конечностей. Осмотр области сердца: выпячивание области сердца - сердечный горб —выступающая деформация в области сердца при аневризме, пороках сердца, за счёт гипертрофии миокарда и полостей сердца, перикардите. Видимые пульсации (верхушечный толчок - виден на глаз у астеников, может быть смещён влево и вниз при гипертонии, сердечный толчок - разлитая пульсация при расширении полостей сердца, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности). ПАЛЬПАЦИЯ 1) Отеки конечностей - после надавливания пальцем остается ямка, которая медленно уходит. 2) Исследование пульса (оценка свойств пульса): • Симметричность - убедиться одинаково ли прощупывается на обеих руках - одновременно пальпируются обе лучевые артерии (в норме одинаков, различается - при аномалиях строения и расположения сосудов на периферии с одной стороны, периферической эмболии, митральном стенозе, болезни Такаясу). Если различается, то дальше исследование проводится на той руке, где прощупывается лучше. • Ритм (правильный и неправильный - мерцательная аритмия, экстрасистолия). В норме пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Экстрасистолия - выпадение или преждевременное появление пульсовой волны. Мерцательная аритмия - беспорядочный пульс. Дефицит пульса - разница между ЧСС и частотой пульса при МА. • Частота - в норме соответствует ЧСС, 60-80 ударов в минуту, тахи- (учащение пульсовых волн больше 80) и брадикардия (урежение пульсовых волн меньше 60). • Наполнение - наполнение артерии кровью в момент систолы. Зависит от ударного объёма и ОЦК. Полный - удовлетворительного наполнения и пустой - нитевидный, едва ощущается - кровопотеря, малый сердечный выброс, шок. 3 • Напряжение - определяется той силой, которую надо приложить для полного исчезновения пульса при давлении артерии (твердый - удовлетворительного напряжения - при АГ, мягкий - при артериальной гипотензии). 3) Верхушечный толчок - ладонь правой руки кладут на грудную клетку, так чтобы пальцы покрывали область верхушечного толчка: - локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии), - сила (ослабленный, усиленный - при гипертрофии ЛЖ), - площадь (ограниченный, разлитой), - амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный), - резистентность. В норме в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Верхушечный толчок может: • смещён кверху - при асците, метеоризме • смещен вниз и кнутри - эмфизема лёгких, астеническая конституция • смещён влево - при гипертонии, недостаточности аортального клапана • не пальпируется - при экссудативном перикардите и левостороннем плеврите • усилен - при гипертрофии левого желудочка • втягивание грудной клетки - при сращении перикарда с передней грудной стенкой 4) Сердечный толчок - отражает работу ПЖ - ощущается пульсация при гипертрофии ПЖ: его локализация (в области абсолютной тупости сердца и в эпигастрии), площадь. В норме сердечный толчок не определяется, только у астеников можно обнаружит слабую пульсацию. 5) Эпигастральная пульсация: её характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая). 6) Дрожание в области сердца - симптом «кошачьего мурлыканья»: его локализация (при митральном стенозе на верхушке, при аортальном - над аортой), отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). ПЕРКУССИЯ Позволяет определить величину, положение, конфигурация сердца и сосудистого пучка. Сердце как безвоздушный орган при перкуссии издает тупой звук. Проводят в горизонтальном и вертикальном положении пациента. Определяют: 1) Относительная тупость сердца (соответствует истинным размерам сердца) - определение части контура сердца, прикрытой легкими. Границы относительной тупости сердца: - правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины (вначале определяется нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии (на уровне VI ребра, затем палец-плессиметр переносят на 1-2 м/р вверх - в IV межреберье, поворачивая его параллельно к грудине и перкутируют тишайшей перкуссией до притупления, границу отмечают по наружнему краю пальца) 4 - левая - на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (вначале пальпаторно определяют верхушечный толчок - в норме они совпадают; перкутируют от наружной границы верхушечного толчка или подмышечной линии по направлению к сердцу до притупления) - верхняя - нижний край III ребра (палец-плессиметр располагают на окологрудинную линию параллельно ребрам и перкутируют вниз от I м/р до притупления; границу отмечают по наружнему краю пальца) 2) Поперечник относительной тупости сердца - в норме 11-13 см - определить дополнительные границы сердца слева от V м/р вверх (в IV, III, II м/р) и справа (в III-II м/р), получаем представление о конфигурации сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.). 3) Ширина сосудистого пучка - сосудистый пучок состоит из аорты, лёгочной артерии и верхней полой вены, располагается за грудиной. Перкутируют тихой перкуссией во II м/р слева и справа по направлению к грудине. В норме не выходит за края грудины и составляет 4,5-6 см. 4) Абсолютная тупость сердца (образована ПЖ сердца) - определение части контура сердца, не прикрытой легкими (тишайшая перкуссия): Границы абсолютной тупости сердца - (определяем границы относительной сердечной тупости и продолжаем перемещать палец-плессиметр в том же направлении до появления тупого перкуторного звука): - правая - по левому краю грудины на уровне IV ребра - левая - на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца (или 2-2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии) - верхняя - на уровне IV межреберье (III ребра) АУСКУЛЬТАЦИЯ - это выслушивание тонов сердца, проводится в горизонтальном или вертикальном положении пациента. Во время работы сердца возникают звуковые явления - тоны сердца. Цели: определение сердечного ритма, выслушивание тонов сердца, выслушивание шумов сердца. Точки аускультации: I точка - митральный клапан - область верхушечного толчка II точка - аортальный клапап - II м/р справа от грудины III точка - клапан легочной артерии - II м/р слева от грудины IV точка трехстворчатый клапан - нижний край грудины, у основаняи мечевидного отростка 5 V точка (Боткина-Эрба) - клапан аорты - место прикрепления III-IV ребер к грудине слева Т о н ы: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений. Основные тоны: Первый тон - возникает в начале систолы за счет колебания створок атривентрикулярных клапанов и начальных отделов аорты и ствола легочной артерии, мышечных колебаний при сокращении желудочков и предсердий и тока крови. Оценивают его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона. Второй тон - возникает в начале диастолы за счет колебаний при захлопывании полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Оценивают его громкость (ослабленный, усиленный - акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона. Отличия между I и II тонами сердца: • между I и II тонами короткая систолическая пауза; • между II и I тонами длинная диастолическая пауза; • I тон лучше слышен на верхушке, а также у нижнего края грудины; • II тон лучше слышен во втором межреберье справа и слева у края грудины. Дополнительные тоны: пресистолический, протодиастолический, ритм галопа, ритм «перепела». Тоны сердца в норме громкие - ясные тоны, могут быть ослабленными - приглушенными или глухими. Ш у м ы - в норме тоны сердца чистые, при некоторых заболеваниях помимо тонов выслушиваются шумы: интракардиальные (возникают в сердце) и экстракардиальные (возникают вне сердца); систолические (возникают в фазу систолы, между I и II тоном) и диастолические (возникают в начале диастолы, между II и I тоном); органические (возникают при органических поражениях клапанов) и функциональные (возникают при отсутствии органических изменений клапанов). Шумы сердца возникают при сужении или расширении отверстий сердца; повышения скорости движения крови, уменьшения вязкости крови. Определяют: • отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т. д.). • Место наилучшего выслушивания шума. • Проведение шума. • Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный), изменение громкости шума во времени (нарастающий, убывающий и др.). • Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Шум трения перикарда: не точно совпадает с ритмом, не постоянный усиливается при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперёд. Определяют: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный). Лабораторные методы исследования 1. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ при воспалительных процессах в сердце; лейкопения и анемия - при затяжном бактериальном эндокардите) 2. Биохимический анализ крови (при атеросклерозе - увеличение количества холестерина и триглицеридов; СРБ, силовые кислоты - при ревматизме; ферменты - АЛТ, АСТ, КФК) 3. Определение маркеров некроза миокарда. При инфаркте миокарда (ИМ) в результате некроза клеток сердечной мышцы в кровеносное русло попадают содержащиеся в них ферменты и белки. По их наличию, времени появления и концентрации в плазме крови можно оценить ущерб, нанесенный сердечной мышце. Эти сведения дополняют данные ЭКГ и помогают в ранней диагностике ИМ, что позволяет своевременно избрать правильную тактику лечения: • Тропонин - является ферментом «быстрого реагирования», поскольку попадает в периферический кровоток из зоны некроза уже в первые часы повреждения миокарда. Тропонины Т и I присутствуют только в клетках миокарда, поэтому повышение их концентрации в крови является достоверным признаком ИМ и показателем его распространенности. Отрицательный тропониновый тест вначале сердечного приступа и через 12 часов позволяет исключить у больного ИМ и диагностировать нестабильную стенокардию. Даже незначительное повышение уровня тропонинов в периферической крови через 6-12 часов после болевого приступа расценивается как признак ишемии миокарда ведущей к некрозу и позволяет выявить ИМ без явных клинических симптомов и ЭКГ-признаков заболевания. • Миоглобин — очень ранний и чувствительный, но менее специфичный маркер ИМ, поскольку содержание этого мышечного белка в крови может увеличиваться и по другим причинам. 7 Миоглобин при сердечном приступе появляется в крови еще до формирования очага некроза, на стадии выраженного ишемического повреждения сердечной мышцы. Повышение уровня миоглобина в 10 раз и больше указывает на некроз мышечных клеток. Инструментальные методы исследования 1. Измерение АД - с помощью тонометра: в норме меньше 130/85 мм рт. ст. 2. УЗИ (Эхо-КГ) - толщина стенок и перегородк, объем полостей сердца, диагностика пороков сердца. 3. Рентгенологическое исследование - конфигурация сердца 4. Ангиография коронарных артерий - рентгенологический метод с введением контрастного вещества (стеноз при ИБС) 5. ЭКГ - признаки гипертрофии предсердий и желудочков, диагностика аритмий сердца • Холтеровское мониторирование (запись ЭКГ производится непрерывно в течение многих часов (до суток). • Велоэргометрия и тредмил-тест (стресс-тесты). 6. Фонокардиография (ФКГ)- регистрация звуковых явлений в работающем сердце 7. КТ и МРТ |