терапия-2. Банк теоретических вопросов к экзамену (квалификационному) по пм01 Диагностическая деятельность Диагностика в терапии
 Скачать 253.22 Kb.
|
|
9. Диагностика острого трахеита, острых и хронических бронхитов, пневмонии, бронхиальной астмы. Острый трахеит (код J04 по МКБ-10) - воспаление слизистой оболочки трахеи. При острой форме воспаление трахеи сопровождается отёком слизистой оболочки с повышением выделения слизи и гноя. Часто воспалительный процесс захватывает не только трахею, но и бронхи – развивается трахеобронхит. Причины: - вирусные и бактериальные инфекции; - внешние факторы: качество вдыхаемого воздуха: слишком холодный или горячий, сухой; - курение; - воздух, загрязненный пылью, газами. Симптомы: - повышение температуры (чаще всего вечером, когда к ней добавляются боли в голове, слабость и утомляемость); - сухой кашель чаще ночью и утром; - кашель с незначительным отделением мокроты на 3-4 день после начала болезни - приступы кашля при плаче, смехе, глубоком вдохе, смене погоды; при изменении позы из горизонтального в вертикальное положение; - боль в грудной клетке и глотке во время кашля; - поверхностное учащённое дыхание (у детей); - хриплый голос при сопутствующих заболеваниях. Диагностика трахеита основывается на общей клинической картине, результатах осмотра трахеи и гортани с помощью ларингоскопа (при осмотре хорошо виден отёк), при аускультации легких в начальной стадии трахеобронхита прослеживаются сухие, позднее - незвучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, рассеянные по лёгким. Бронхит - диффузно-воспалительное заболевание бронхов, затрагивающее слизистую оболочку или всю толщу стенки бронхов. Классификация по клиническому течению: • Острый бронхит • Хронический бронхит Острый бронхит (ОБ) (код J20 по МКБ-10) Этиология острых бронхитов: 1. Инфекционные факторы – вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, микоплазмы (т.е. возбудители острых респираторных заболеваний). 2. Физические факторы – горячий воздух и переохлаждение, ионизирующее излучение. 3. Химические факторы – пары кислот, щелочей, токсических веществ (сернистый газ, оксиды азота). 4. Воздействие пылевых частиц. Предрасполагающие факторы: 1) курение; 2) алкоголизм; 3) сердечно-сосудистые заболевания (левожелудочковая недостаточность); 4) нарушения носового дыхания; 5) очаги хронической инфекции в носоглотке; 1 6) тяжелые заболевания, снижающие иммунологическую реактивность организма. Возбудители ОБ попадают в бронхи преимущественно с вдыхаемым воздухом, но также возможны гематогенный и лимфогенные пути проникновения. Это приводит к появлению отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов с образованием слизистого или слизисто-гнойного секрета. ОБ, вызванный бактериальной флорой, часто начинается на фоне инфекционной патологии верхних дыхательных путей – острого ринита и ларингита. В начале заболевания отмечается недомогание и ощущение жжения за грудиной за счет поражения трахеи. Классификация острых бронхитов: I. Этиологический фактор: 1. Острый инфекционный бронхит. 2. Острый неинфекционный бронхит. II. Характер воспаления: 1. Катаральный. 2. Гнойный. 3. Гнойно-некротический. III. Локализация поражения. 1. Проксимальный. 2. Дистальный. IV. Функциональные особенности. 1. Необструктивный. 2. Обструктивный. V. Течение. 1. Острое – до 2 недель. 2. Затяжное – до 4 недель. 3. Рецидивирующее – возникает 3 и более раз в течение года. Жалобы: - вначале кашель сухой, на 2-3 день болезни с мокротой, - может быть першение в горле, чувство заложенности в грудной клетке, - повышение температуры тела до 38 гр, - общее недомогание, слабость, разбитость. Общий осмотр: патологических изменений, обычно, не отмечается. Осмотр грудной клетки: патологических изменений, обычно, не отмечается. ЧДД: может увеличиться до 30-40 в минуту. При этом могут появиться одышка и тахикардия. Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково с обеих сторон. Перкуссия: над всей поверхностью лёгочной ткани определяется ясный лёгочной звук. Аускультация: везикулярное дыхание с жёсткими вдохом и выдохом. Жужжащие или свистящие сухие хрипы, которые изменяются и по характеру, и по количеству после кашля. Рентгенологически: усиление лёгочного рисунка. Исследование крови: умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Исследование мокроты: мокрота слизистая, слизисто-гнойная, содержит небольшое количество лейкоцитов. Диагностические критерии ОБ: 1) наличие остро возникшего кашля, 2) продолжающегося не более 3 нед. (вне зависимости от наличия мокроты) 3) при отсутствии патологии носоглотки, признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. 2 Хронический бронхит (ХБ) (код J42 по МКБ-10) Согласно рекомендации ВОЗ, бронхит может считаться хроническим, если сопровождается постоянным кашлем с выделением мокроты не менее 3-х месяцев в году в течение 2-х и более лет. ХБ встречается в основном у лиц старше 40 лет и у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Этиология - продолжительное воздействие на слизистую оболочку бронхов раздражающих факторов: - экзогенных: 1) Главная роль принадлежит поллютантам – различным примесям, содержащимся во вдыхаемом воздухе: табачный дым; вещества промышленно-производственного происхождения; пыль 2) Климатические факторы, охлаждение; 3) Инфекционные факторы - эндогенных: • частые ОРВИ, не излеченный острый бронхит, затяжной бронхит; • очаговые инфекции ВДП; • патология носоглотки, нарушение дыхания через нос; • нарушение обмена веществ. Главной причиной обострения болезни является инфекция. Основные патогенетические факторы: 1. Нарушение функций системы местного и общего иммунитета 2. Структурная перестройка слизистой оболочки бронхов. 3. Развитие классической триады: - повышение продукции бронхиального секрета; - качественные изменения бронхиального секрета, он становится вязким и густым; - нарушение движения бронхиального секрета вплоть до его прекращения (мукостаз). Классификация ХБ: 1)Характер воспалительного процесса: - простой (катаральный), - гнойный, - слизисто-гнойный, - особые формы (геморрагический, фибринозный). 2)Наличие или отсутствие бронхиальной обструкции: - необструктивный, - обструктивный. 3)Уровень поражения бронхиального дерева: - с преимущественным поражением крупных бронхов, - с поражением мелких бронхов и бронхиол. 4)Течение: - латентное, - с редкими обострениями, - с частыми обострениями, - непрерывно рецидивирующее. Клиника ХБ необструктивного: - кашель (периодический или постоянный), - выделение мокроты (слизисто-гнойной или гнойной), - одышка (чаще смешанная), - слабость, общее недомогание, повышенная утомляемость, - выраженная потливость, особенно при физической нагрузке и по ночам. Пневмония (код J18) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением паренхимы легких с внутриальвеолярной экссудацией. Классификация I.Учитывая условия развития, особенности инфицирования, состояние иммунологической реактивности больного: 8 1. Госпитальная пневмония (нозокомиальная, внутрибольничная) - диагностируется в том случае, если признаки легочного воспаления появляются спустя 48 часов пребывания в стационаре. 2. Внегоспитальная (домашняя, амбулаторная, внебольничная) - если признаки легочного воспаления диагностируются во внебольничных условиях или в первые 48 часов от момента госпитализации, или у пациента, не находящегося > 14 суток в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения. 3. Аспирационная (при эпилепсии, алкоголизме, нарушениях глотания, рвоте) 4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧинфекция, лекарственная иммуносупрессия) II. По этиологии: бактериальные, вирусные, микоплазменные, прочие III. По распространенности: - Очаговая (бронхопневмония) - Долевая (крупозная, плевропневмония) IV. По течению: - Остротекущие (до 4-х нед) - Затяжные (свыше 4-х нед) V. По наличию осложнений: - Неосложненные - Осложненные: • Легочные осложнения (плеврит, абсцедирование и др.) • Внелегочные (инфекционно-токсический шок, коллапс, миокардит и др.) Этиология ВБП • При ВП у лиц до 60 лет наиболее частыми возбудителями являются: - Streptococcus pneumoniae (30-50%) Атипичные возбудители: Mycoplasma pneumoniae (15-30%), Chlamydophila pneumoniae (3-20%), Haemophilus influenzae (5-18%), Legionella pneumophila • К значимым возбудителям ВП у лиц старше 60 лет (возникают чаще на фоне сопутствующей патологии - ХОБЛ, сахарного диабета, алкоголизма) наряду с пневмококком и гемофильной палочкой также относятся: - Staphylococcus aureus - Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae Долевые пневмонии: пневмококки в 94-96% случаев, клебсиелла, гемофильная и кишечная палочки Очаговые пневмонии: стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка Новые возбудители: - SARS-ассоциированный коронавирус - Вирус птичьего гриппа - Метапневмовирус Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) - термин, предложенный ВОЗ - «атипичная пневмония» Тяжелый - так как у болезни плохой прогноз Острый - потому что начинается, как грипп Респираторный - потому что затронуты дыхательные пути Синдром, так как человек умирает не от пневмонии, а от отека легких. Вызывается коронавирусом. Пути проникновения инфекции 1. Аэрогенный и бронхогенный - по дыхательным путям вместе с вдыхаемым воздухом 2. Контактный - из очага инфекции в органах контактирующих с легкими (перикард, плевра) 9 3. Гематогенный - с кровью при сепсисе 4. Лимфогенный - по лимфатическим сосудам Основными патогенетическими звеньями развития пневмонии являются: 1. Проникновение возбудителя пневмонии в легочную ткань 2. Изменение системы местной бронхолегочной защиты - состояние мукоцилиарного транспорта, бронхолегочной иммунной системы, факторы неспецифической резистентности (IgA, интерферон, система сурфактанта) 3. Развитие локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани, что зависит от возбудителя Факторы риска развития ВБП - ОРВИ - в первую очередь, грипп, является ведущим фактором пневмоний, облегчая активизацию бактериальной инфекции - Курение - Нарушение иммунитета - Наличие в анамнезе некоторых профессиональных факторов - Пациенты, получающие внутривенные инъекции, инъекционные наркоманы Клинические проявления пневмонии: 1. Начало - острое 2. Лихорадка - как правило с ознобом; может отсутствовать у ослабленных больных и пожилых 3. Кашель - появляется с первых часов болезни; в начале сухой, затем продуктивный 4. Боль в груди - связана с дыханием (результат вовлечения в процесс плевры) 5. Симптомы общей интоксикации: - миалгии (боли в мышцах) - немотивированная слабость, утомляемость - головная боль - анорексия, тошнота, рвота - сильное потоотделение по ночам 6. Внелегочные проявления: - цианоз (особенно носогубного треугольника) - тахикардия - Herpes labialis - конъюнктивит 7. Возможны сопутствующие нериспираторные симптомы: - спутанность сознания - боли в верхних отделах живота - диарея 10 Клиника долевой (крупозной) пневмонии 1. Начало заболевания - острое, внезапное. Жалобы: озноб, лихорадка до 39-40 гр, сухой кашель, симптомы интоксикации. 2. Разгар болезни: - Лихорадка постоянного типа с критическим снижением - Боли в грудной клетке (плевральные) - Кашель с отхождением мокроты (мокрота вязкая, коричневого или красного цвета - «ржавая», без запаха) - Одышка инспираторного или смешанного типа - Симптомы интоксикации - Диффузный цианоз, гиперемия лица - Herpes labialis - Учащенное поверхностное дыхание - Отставание половины грудной клетки на пораженной стороне в акте дыхания Пальпация грудной клетки: боль и усиление голосового дрожания над очагом пневмонии Перкуссия легких: - стадия микробного отека - притупленно-тимпанический звук; - стадия опеченения - притупленный или тупой звук; - стадия разрешения - притупленно-тимпанический звук Аускультация легких: - стадия прилива - ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, незвучная крепитация - стадия опеченения - бронхиальное дыхание - стадия разрешения - жесткое дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, звучная крепитация Клиника очаговой пневмонии 1. Начало заболевания - постепенное, в течение 3-4 дней, часто предшествует клиника бронхита Жалобы: лихорадка до 38-39 гр, сухой кашель, симптомы интоксикации. 2. Разгар болезни: - Лихорадка с литическим снижением - Боли в грудной клетке тупые, ноющие, не интенсивные - Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, без запаха - Одышка инспираторного или смешанного типа - редкий симптом - Симптомы интоксикации - Диффузный цианоз (редко), гиперемия лица - Учащенное дыхание - Отставание половины грудной клетки на пораженной стороне в акте дыхания Пальпация грудной клетки: незначительное усиление голосового дрожания над очагом пневмонии Перкуссия легких: притупленный звук; Аускультация легких: - ослабленное везикулярное дыхание, - звучные мелкопузырчатые хрипы, незвучная крепитация Особенности пневмонии у пожилых пациентов - Частое отсутсвие острого начала, болевого синдрома - Лихорадка не достигает высоких цифр - Скудная аускультативная симптоматика - хрипы могут выслушиваться в нижних отделах и без наличия пневмонии как проявление застойных явлений в бронхах - Кашель малопродуктивный - Выражена одышка - Потливость 11 - Частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, сонливость, заторможенность), наступающие остро и могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний, но, нередко, расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения - Обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний Особенности клиники пневмоний, вызванных атипичными возбудителями (микоплазма, хламидия, легионелла, гемофильная палочка) 1. Преобладание внелегочных проявлений, интоксикации 2. Отсутсвие синдрома уплотнения легочной ткани • Микоплазменная пневмония - чаще поражает лиц юношеского возраста, характеры эпидемические вспышки осенью и весной в тесно взаимодействующих коллективах Клиника: - в дебюте фарингит, трахеит, часто диагностируется конъюнктивит, лимфаденит, возможна везикулярная или папулезная сыпь - объективно - стойкая тахикардия, склонность к гипотензии, над легкими звучные мелкопузырчатые хрипы, при пальпации живота - гепатоспленомегалия • Хламидийная пневмония - возникает у лиц, имевших профессиональный или бытовой контакт с домашней птицей, часто семейные или групповые вспышки. Клиника: - острое начало, высокий уровень интоксикации не соответствует поражению дыхательных путей - объективно - относительная брадикардия, аускультативная картина над легкими скудная • Легионеллезная пневмония - в естественных условиях легионеллы живут в пресных водоемах; человек заболевает при вдыхании водных аэрозолей, содержащих возбудитель; эти аэрозоли образуются при работе кондиционеров воздуха, ультразвуковых распылителей воды, увлажнителей систем вентиляции легких или в банных душах, ваннах. Кроме того, легионелла часто обживает резиновые шланги водопроводного, медицинского и промышленного оборудования. Клиника: - характерны групповые вспышки с резким повышением температуры - острое начало, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушение сознания, миалгия, артралгия - объективно - брадикардия, влажные хрипы, шум трения плевры • Пневмония, вызванная гемофильной палочкой - чаще у курильщиков и у больных ХОБЛ; выраженный бронхообструктивный синдром. • Пневмония, вызванная клебсиелой - очень тяжелое течение; возникает у ослабленных алкоголиков; скудная аускультативная картина; быстрое течение, формирование абсцессов, гангрены легкого; мокрота цвета черно-смородинового желе; высокая смертность. Осложнения пневмонии Легочные: - Экссудативный плеврит - Абсцесс и гангрена легкого - Бронхообструктивный синдром - Острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) Внелегочные: - Острое легочное сердце - Инфекционно-токсический шок - Неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит - Сепсис - Менингит, менингоэнцефалит - ДВС-синдром - Психозы 12 Методы диагностики Анамнез Обязательные вопросы: - Когда началось заболевание, сколько времени продолжается - Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость - Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера; была ли кровь в мокроте, кровохарканье - Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем - Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди - Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита) - Имеются ли сопутствующие хронически заболевание (ХОБЛ, БА, СД, иммунодефицитные состояния) - Как часто пациент лечится в больнице, когда и по какому поводу - Принимал ли антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени - Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания - Наличие аллергии (в т.ч. лекарственной) Эпидемиологический анамнез: - Выезжал ли пациент недавно га пределы города, куда - Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания - Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием - Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами Вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя). Общий план осбледования А. Исследования обязательные для всех больных 1. Осмотр 2. Анализ крови клинический - ОАК - лейкоцитоз (>10-12 х 10х9/л - вероятна бактериальная инфекция) с нейтрофильным сдвигом ил реже - лейкопения; повышение СОЭ 3. Рентгенография легких в двух проекциях (в области пораженной доли или сегмента легкого определяется затемнение) 4. Бактериоскопия мокроты Правила сбора мокроты: - собирать утром до приема пищи - перед сбором - туалет полости рта - необходимо глубоко откашляться - сбор производится в стерильные контейнеры - продолжительность хранения при комнатной температуре не должна превышать 2ч 5. Посев мокроты с определением её чувствительности к антибиотикам 6. Общий анализ мочи Б. Исследования, проводимые по показаниям - исследование функции внешнего дыхания - исследование газов крови и КЩР - у больных с ДН - плевральная пункция - с последующим исследованием плевральной жидкости - томография легких - серологические тесты (выявление антител к возбудителю) - биохимический анализ крови - при тяжелом течении пневмонии у лиц > 60 лет (увеличение концентрации С-реактивного белка) - фибробронхоскопия - при подозрении на опухоль, кровохаркании 13 - иммунологический статус - у лиц с признаками иммунодефицита - сцинтиграфия легких - при подозрении на ТЭЛА Критерии диагноза Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмонии: 1. Острое начало заболевания, сопровождающееся лихорадкой и повышением температуры 2. Появление кашля с отделением мокроты гнойного характера 3. Укорочение легочного звука, появление аускультативных феноменов пневмонии над пораженным участком легкого 4. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом или - реже - лейкопения 5. Выявляемый с помощью рентгенологического метода инфильтрат в легких, который ранее не Определялся Бронхиальная астма (БА) Бронхиальная астма (Б А) - хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого служит гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для бронхиальной астмы кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией. МКБ - 10 J45 Астма J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента J45.1 Неаллергическая астма J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма неуточненная J46 Астматический статус Классификация Форма бронхиальной астмы: 1)Атопическая (аллергическая, экзогенная) 2)Неатопическая (неаллергическая, эндогенная) Отдельные клинические варианты неатопической БА: - аспириновая астма - астма физического усилия 3)Смешанная II. Тяжесть течения заболевания: 1) легкое интермиттирующее (эпизодическое) течение: - симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю; - короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней); - ночные симптомы 2 раза в месяц и реже; - отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями; - ПСВ больше 80% от должного и суточного колебания ПСВ < 20%. 2) легкое персистирующее (постоянно пребывающее) течение: - симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день; - обострения заболевания могут нарушить физическую активность и сон; - ночные симптомы возникают чаще 2 раза в месяц; - ПСВ больше 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. 3) течение средней тяжести: - ежедневные симптомы; - обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон; - ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю; - ежедневный прием ß2-агонистов короткого действия; - ПСВ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ больше 30% 4) тяжелое течение: - постоянные симптомы в течение дня; - частые обострения; - частые ночные симптомы; - физическая активность значительно ограничена; - ПСВ меньше 60% от должного, суточные колебания ПСВ больше 30% Пример формулировки диагноза - Бронхиальная астма, экзогенная, интермиттирующее течение, ремиссия. Аллергический интермиттирующий ринит, вне обострения. ДН 0 ст. - Бронхиальная астма, смешанная, лёгкое течение, обострение средней степени тяжести. Аллергический персистирующий риноконъюктивит, обострение. Хронический бронхит, обострение ДН I ст. - Бронхиальная астма, экзогенная, средней степени тяжести, лёгкое обострение. Аллергическая реакция по типу острой крапивницы. ДН II ст. Клиническая картина В развитии приступа удушья при БА условно выделяют три периода: предвестников, разгара обратного развития. 20 1) ПЕРИОД ПРЕДВЕСТНИКОВ - возможны различные по характеру и интенсивности симптомы: вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, чихание, сухость в носовой полости, приступообразный кашель, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание, зуд верхней части грудной клетки и шеи. 2) ПЕРИОД – РАЗГАРА - появление удушья. Удушье имеет экспираторный характер, с чувством сжатия за грудиной. Однако, удушье может возникать и внезапно без предвестников, нередко среди ночи, достигая большой выраженности. Беспокоит продуктивный или малопродуктивный кашель. Приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы). Осмотр: - Пациент принимает вынужденное положение - ортопноэ. - Вдох делается коротким, выдох – медленным, судорожным (в 3-4 раза длиннее вдоха). Выдох сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии (дистанционные хрипы). - Лицо бледное, при тяжелом приступе одутловатое с синюшным оттенком и покрыто холодным потом, отражает страх и беспокойство. - В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины и брюшного пресса. - Пациент с трудом отвечает на вопросы. - Кашель с мокротой, которая имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, вязкая, скудная, вплоть до образования слепков, трудно отделяемая. Перкуторно над легкими коробочный звук. Нижние границы легких опущены, подвижность их краев отсутствует. Аускультация выявляет ослабленное везикулярное дыхание, во время выдоха множество разнотональных сухих свистящих хрипов. Пульс слабого наполнения, учащен. Тоны сердца учащены, приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Абсолютная тупость сердца из-за острого вздутия легких не определяется. При осложненном течении болезни типичный приступ удушья может переходить в астматический статус с развитием комы, асфиксии, слабости миокарда и смерти. Для астматического статуса характерны следующие признаки: - Пациент находится в положении ортопноэ, отмечают повышенную потливость, цианоз. - Беспокоит кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой. - При аускультации выявляют резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, хрипы. - В более тяжелых случаях отмечают полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»). - Могут регистрироваться резкое повышение АД и ЧСС и парадоксальный пульс (нарушение ритма, заключающееся в резком уменьшении, а иногда исчезновении пульсовых волн при вдохе и увеличении пульсовых волн при выдохе). 3) ПЕРИОД ОБРАТНОГО РАЗВИТИЯ ПРИСТУПА - может протекать быстро (при легком течении), но может затягиваться на длительное время. К моменту стихания приступа мокрота разжижается, лучше откашливается, количество высоких, сухих хрипов над легкими, определяемых при аускультации, уменьшается; появляются низкие жужжащие и нередко влажные незвучные разнокалиберные хрипы. Лабораторные и инструментальные исследования 1. ОАК: во время приступа удушья отмечается умеренный лимфоцитоз и эозинофилия. 2. Общий анализ мокроты: мокрота часто двухслойная, находят много эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. 21 3. Бактериологическое исследование мокроты. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 4. Рентгенография органов грудной клетки: во время удушья определяется повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы. 5. Исследование функции внешнего дыхания: Пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора – пикфлоуметра. Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия. Измерения проводят не менее 2 раза/сут (утром и вечером). Результаты измерений заносятся в специальный график. Чтобы диагностировать у пациента БА, необходимо определить суточный разброс пиковой скорости выдоха по формуле: ПСВ вечером – ПСВ утром х 100% ½ / (ПСВ вечером + ПСВ утром) Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим признаком БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Спирография. Важный диагностический критерий подтверждающий диагноз БА - значительное увеличение ОФВ1(более чем на 20%) и ПСВ (более чем на 20%) после ингаляции агонистов ß2- адренорецепторов (Сальбутамол). 6. Аллергологическое обследование: Кожные тесты с атопическими и инфекционными аллергенами, являются основным инструментом для диагностики аллергии у больных БА. 7. Определение специфических Ig E (иммуноглобулинов Е) в сыворотке крови. 8. ЭКГ: в период приступа (особенно у пожилых) выявляются перегрузка правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Реже могут быть экстрасистолия, ишемия и дисфункция левых отделов сердца (выявляемая на ЭхоКГ). Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику БА проводят со следующими заболеваниями: - ХОБЛ; - Сердечная недостаточность; - Респираторные вирусные инфекции; - Пневмония - Бронхоэктазы; - Ателектазы; - Пневмоторакс; - ТЭЛА; - Инородное тело; - Туберкулез легких; - Экссудативный плеврит; - Психогенные реакции; - Кифосколеоз; - Опухоли. Осложнения • Дыхательные: - Астматический статус; - Эмфизема легких; - Острая дыхательная недостаточность (хроническая дыхательная недостаточность очень редка при БА); - Гиповентиляционная пневмония; - Пневмосклероз; 22 - Спонтанный пневмоторакс (с появлением эмфиземы под кожей или в средостении) на высоте приступа (часто обусловлен врачебными манипуляциями – использованием интермитирующего положительного давления и лаважа бронхов); - Ателектаз или коллапс легких (вследствие слизистых пробок), которые нередко трудно выявить рентгенографически. • Сердечные (нередко обусловлены приемом больших, токсических доз Теофиллина и ß2- агонистов): - Падение АД; - Остановка сердца; - Инфаркт миокарда; - Аритмии; - Дистрофия миокарда; - Острое легочное сердце (редко хроническое). • Желудочно-кишечные (часто вызваны приемом оральных ГКС): - Пептическая язва; - Кровотечение; - Перфорация язвы; • Метаболические: - Гипокалиемия (обусловлена приемом ГКС и ß2-агонистами); - Метаболический ацидоз. • Гипоксические повреждения мозга (дыхательная энцефалопатия). БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ПОЖИЛЫХ Для этого клинического варианта болезни характерны: высокая эозинофилия, плохая переносимость антиастматических препаратов быстрое развитие побочных реакций на кортикостероиды. В связи с этим необходимы тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом и прежде всего ИБС с левожелудочковой недостаточностью, ЭКГ, эхокардиография и др., которые обычно проясняют картину бронхиальной астмы. КАШЛЕВОЙ ВАРИАНТ БА Кашель является основным, а иногда единственным симптомом этого варианта астмы. Кашель часто возникает ночью и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза необходимо исключить патологические процессы, дающие сходную симптоматику (прием ингибиторов АПФ, хронический риносинусит). Подтвердить диагноз БА помогает аллергологическое обследование, суточный мониторинг ПСВ, а также провокационный тест с гистамином или ацетилхолином. АСТМА ФИЗИЧЕСКОГО УСИЛИЯ Характеризуется появлением приступов удушья под влиянием субмаксимальной физической нагрузки, причем, приступы удушья возникают в течение 10 мин после окончания нагрузки. Отмечена более частая связь приступа БА с определенными видами упражнений: бег, игра в футбол, баскетбол, подъем тяжестей. Хорошо переносится плавание. Диагностируется астма физического усилия провокационной пробой с физической нагрузкой. АСПИРИНОВАЯ АСТМА Диагноз аспириновой БА можно поставить по так называемой «аспириновой триаде»: - наличие астмы, - полипозная риносинусопатия, - непереносимость аспирина в анамнезе. При астме, индуцированной аспирином, больной должен избегать контактов с известными триггерами: 23 - исключение лекарственных средств, содержащих аспирин и НПВП: цитрамон, аскофен, теофедрин, новоцефальгин, вольтарен; - исключение пищевых веществ, содержащих тартразин (пищевая, желтая добавка, обладающая перекрестной аллергией к аспирину): желтые пирожные, конфеты желтого цвета, содовая вода, желтое мороженное и др.; - исключение лекарственных веществ, содержащих тартразин – индерал, поливитамины и др.; исключение продуктов, содержащих естественные и добавленные салицилаты. Лечение таких пациентов, помимо основной астмы, должно включать лечение обструкции носовых ходов. |