терапия-2. Банк теоретических вопросов к экзамену (квалификационному) по пм01 Диагностическая деятельность Диагностика в терапии
 Скачать 253.22 Kb.
|
|
6.Методика диагностики заболеваний органов мочевыделительной системы: основные симптомы исиндромы, субъективные и объективные методы обследования пациентов, лабораторные и инструментальные методы исследования пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы и интерпретация их результатов. Основные симптомы ЖАЛОБЫ Основные: 1) Боль в поясничной области (является признаком раздражения, растяжения или воспаления почечной капсулы, лоханки, мочеточника): - локализация (в поясничной области - почечного происхождения, в надлобковой области - при локализации патологии в мочевом пузыре, по ходу мочеточников - при почечной колике; односторонние боли при почечной колике и остром пиелонефрите, двусторонние при гломерулонефрите) - иррадиация (во время приступа мочекаменной болезни у пациента отмечается резкая боль в области поясницы с иррадиацией вниз по ходу мочеточника, в паховую область, в промежность (половые органы). Боль возникает ввиду спастического сокращения мочеточника, а также задержки мочи в почечной лоханке и ее растяжения. Боль имеет характер колики (почечная колика). Иррадиация боли обусловлена тем, что в соответствующих сегментах спинного мозга (ТhХ–ТhХII, SI–SIII) в непосредственной близости проходят нервные волокна, несущие чувствительные импульсы от почек, мочеточника, половых органов.) - характер (тупые, ноющие - при гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите; резкие, остро возникающие длительные с одной стороны - при инфаркте почки; приступообразные чрезвычайно интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область - при почечной колике (причиной таких болей является закупорка мочеточника камнем или его перегиб (при подвижной почке), при этом возникают спастические сокращения мочеточника, а также задержка мочи в почечной лоханке и ее растяжение; оба эти момента и обусловливают боль.) - продолжительность (при воспалительных заболеваниях паренхимы почек (хронический пиелонефрит, острый гломерулонефрит, реже хронический гломерулонефрит) боли носят постоянный характер; при почечной колике - приступообразные боли продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней; интенсивные нарастающие боли при паранефрите (воспалении околопочечной клетчатки) - условия возникновения (во время мочеиспускания с жжением в уретре - при воспалении мочеиспускательного канала; при нефроптозе (патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной подвижностью почки с нарушением гемо- и уродинамики) во время резких движениях почка может смещаться, вызывая болевые ощущения.) - чем сопровождаются (при паранефрите боль сопровождается подъемом температуры тела, иногда до значительных цифр; при остром воспалении (инфекции) мочевого пузыря боль обычно сочетается с расстройствами мочеиспускания (его болезненностью и учащением) - чем купируются (боль при остром паранефрите можно несколько уменьшить, положив пузырь со льдом на поясницу, они также проходят после приема анальгетиков; боли по типу почечной колики облегчаются после инъекции атропина, применения грелки или горячей ванны) 2) Расстройства мочевыделения - это изменение количества и суточного ритма выделения мочи. У здорового человека мочеиспускание в течение дня происходит 4–7 раз, ночью необходимость в мочеиспускании появляется не чаще 1 раза. Однако возможны и более широкие колебания частоты мочеиспускания, зависящие от определенных условий: употребления чрезмерно соленой пищи, сухоедения, обильного потоотделения, лихорадки и т. д. Обычно дневной диурез в 3-4 раза превышает ночной, который составляет около 25% от суточного количества мочи. 1 Выделение мочи за определенный промежуток времени называется диурезом. Положительный диурез - когда человек выделяет больше мочи, чем выпивает жидкости (при схождении отеков, после приема мочегонных). Отрицательный диурез - выделяет меньше мочи, чем выпивает жидкости (при задержке жидкости в организме - жаркой сухой внешней среде). - Полиурия - увеличение суточного количества мочи более 2-х литров (почечного происхождения - при почечной недостаточности; внепочечного - обильное питьё жидкости, при несахарном и сахарном диабете, схождение отеков, после приема мочегонных) - Олигоурия - уменьшений выделения мочи менее 500 мл/сут. (почечная - при остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, травме почек; внепочечная - при ограниченном употреблении жидкости, обильном потоотделении, неукротимой рвоте и поносе, сердечной недостаточности) - Анурия - полное прекращение выделения мочи или снижение суточного диуреза менее 50 мл (в отличие от задержки мочи, при анурии мочевой пузырь пустой. В зависимости от патологического процесса, вызвавшего анурию, различают несколько ее видов: а) преренальная анурия – бывает как следствие снижения притока крови к почкам (резкое снижение артериального давления, большая кровопотеря, тромбоз и сдавление опухолью почечных артерий, тяжелая недостаточность кровообращения, при обезвоживании вследствие поносов, неукротимой рвоты. б) ренальная анурия – возникает в результате значительного поражения почечной паренхимы при гломерулонефрите, острой и хронической почечной недостаточности, инфаркте и эмболии почек, при отравлениях. в) постренальная анурия - возникает в результате нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей и бывает при обтурации мочеточника (чаще всего камнем), сдавлении мочеточника опухолью.) - Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным (наблюдается при заболеваниях почек и сердечно-сосудистой системы: почечная никтурия бывает в конечной стадии хронического гломерулонефрита, хронического пиелита, нефросклероза и др. Она обусловлена уменьшением во время сна спазма почечных сосудов и улучшением кровоснабжения почек. Сердечная никтурия – ранний симптом сердечной недостаточности. Днем у больных усиленная нагрузка на сердце совпадает с основным приемом жидкости, поэтому возникает венозный застой и задержка воды в тканях. Ночью, при отдыхе, в горизонтальном положении улучшается кровообращение, что приводит к компенсаторной никтурии.) - Поллакиурия - учащенное мочеиспускание (свыше 6 раз в сутки; возникает в связи с воспалительными процессами в мочевом пузыре и предстательной железе (инфекция МВП), при наличии камней в мочевом пузыре и аденомы предстательной железы. Учащенные позывы на мочеиспускание с выделением каждый раз незначительного количества мочи являются признаком цистита. У женщин поллакиурию может вызвать давление матки на мочевой пузырь при беременности. Физиологическая поллакиурия наблюдается при стрессах и сильном волнении. При поллакиурии частые позывы на мочеиспускание возникают не только днем, но и ночью.) - Странгурия - болезненное затрудненное мочеиспускание вследствие спазма мышечного слоя стенки мочевого пузыря в области его шейки (инфекция МВП, прохождение камня по мочеточнику) - мочеиспускание происходит небольшими порциями (каплями) - Ишурия - задержка мочи, когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь (бывает частичной или полной, острой или хронической. Наблюдается при нарушении проходимости уретры, воспалительных процессах и опухолях органов таза, мозговых кровоизлияниях, поражениях спинного мозга, в бессознательном состоянии. При задержке мочи на почве заболеваний ЦНС позывы к мочеиспусканию выражены слабо или отсутствуют, несмотря на переполнение мочевого пузыря.) 2 - Дизурия (сочетание странгурии и поллакиурии) – расстройство мочеиспускания, характеризующееся увеличением его частоты и болезненностью. Встречается при цистите, уретрите, повреждении мочеиспускательного канала. - Энурез – ночное недержание мочи, которое связано с нарушением сфинктеров мочевого пузыря. Проявляется мочеиспусканием без позывов, может быть временным симптомом при ряде заболеваний (судороги, воспаление, тяжелые лихорадочные заболевания) или длительным симптомом при заболеваниях ЦНС. 3) Изменение цвета мочи (в норме колеблется от соломенно-желтого до насыщенного желтого и обусловлен содержащимися в ней пигментами: урохромами): - моча цвета «мясных помоев» - при гломерулонефрите, МКБ, опухоли почки; - бледно-желтая (почти бесцветная - при полиурии); - мутная от примеси лейкоцитов, слизи, крови. 4) Отеки - почечные отеки в начале появляются на лице, на веках, под глазами - по утрам, в дальнейшем могут распространятся на голени, иногда может развиваться анасарка, жидкость может скапливаться в полостях (брюшной, плевральной, перикардиальной). Обычно сочетаются с жаждой, уменьшениям диуреза. 5) Головная боль, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение, одышка - обусловлены повышением АД (повышение АД при болезнях почек обусловлено задержкой натрия и воды и активацией прессорной системы – ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и накоплением азотистых шлаков в крови (при гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, почечная недостаточность) 6) Лихорадка - при воспалительных заболеваниях почек, мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит) Дополнительные жалобы: потеря аппетита, кожный зуд, тошнота, рвота, поносы, запах мочевины изо рта, боли в мышцах, костях, суставах, кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, снижение зрения (возникают вследствие развития ХПН и объясняются нарушенной способностью почек выводить из организма продукты белкового обмена – азотистые шлаки (мочевину и креатинин), которые оказывают повреждающее действие на стенки сосудов, кожу, бронхи, ЖКТ и др. органы.). С нарастанием ХПН пациенты отмечают общую слабость, снижение трудоспособности. Основные клинические синдромы при заболеваниях почек: - болевой (см. выше) - отечный (при заболеваниях почек встречается часто; для него характерны отеки преимущественно в области лица, век, кожа бледная, глаза в виде «щелочек» (facies nephritica); в тяжелых случаях возможны гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка) - гипертензивный (один из наиболее частых и характерных признаков многих первичных и вторичных двусторонних и односторонних заболеваний почек - гломерулонефрит, пиелонефрит) - расстройство диуреза (см. выше) - мочевой - наиболее постоянный признак поражения почек и мочевыводящих путей. В понятие «мочевой синдром» входят 4 симптома: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия и цилиндрурия. - лихорадочный - повышение температуры тела от субфебрильной до гектической, с ознобами, слабостью, недомоганием. - синдром острой почечной недостаточности (ОПН) - это патологическое состояние, характеризующееся нарушением почечной функции с задержкой продуктов азотистого обмена, что проявляется острым подъемом уровня сывороточного креатинина, остаточного азота мочевины, олигоанурией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. - синдром хронической почечной недостаточности (ХПН) - понятие, которое включает в себя постепенное и постоянное ухудшение клубочковой функции почек до такой степени, что почка не может больше поддерживать нормальный состав внутренней среды. ХПН заканчивается уремией. 3 - нефритический синдром – это симптомокомплекс, вызванный обширным воспалительным процессом, затрагивающим почки, и проявляющийся гематурией, протеинурией, повышением артериального давления и периферическими отёками. - нефротический синдром - характерен для поражения клубочкового аппарата почек - состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (выше 3,5 г/ сутки), гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией (холестерин выше 6,5 ммоль/л). - синдром почечной эклампсии (от греч. eclampsis — вспышка, судороги) представляет собой внезапное развитие у пациентов с острым или хроническим заболеванием почек тонических, а затем клонических судорог с потерей сознания. Объективные методы обследования ОСМОТР 1) Общее состояние - удовлетворительное и средней тяжести состояние бывает у пациентов с более легким течением заболевания почек; тяжелое и крайне тяжелое состояния пациентов возникают при осложнении нефротических заболеваний - ХПН, уремическая кома 2) Сознание - ясное или заторможенное и бессознательное (при уремической коме) 3) Положение (активное - в начальной стадии многих заболеваний почек при сохранении их функций; пассивное - при уремической коме; частая смена положения - при почечной колике; вынужденное на больном боку с приведенной к животу ногой на стороне поражения - при паранефрите. 4) Отеки (при гломерулонефрите, нефротическом синдроме - почечные отеки могут быть различной степени выраженности. Чаще всего они локализуются на лице, что вместе с бледностью кожных покровов создает характерное facies nephritica (рис.1) – бледное маловыразительное лицо с отеками век, узкими глазными щелями. По мере прогрессирования заболевания появляются отеки в других частях тела, жидкость накапливается в полостях, способствуя значительному увеличению массы тела. Рис. 1. Лицо почечного пациента Почечные отеки чаще на ощупь мягкие, (facies nephritica) тестоватой консистенции.). 4 5) Бледность кожи с желтоватым оттенком у почечных больных обусловлена спазмом артериол кожи и анемией (связана с нарушением синтеза эритропоэтина в почках). Кожа сухая, холодная, шелушится, «уремический иней» (отложения выкристаллизовавшейся из пота мочевины при почечной недостаточности) 6) Следы расчесав на коже из-за зуда — при ХПН 7) Геморрагические высыпания на коже (петехии - мелкоточечные кровоизлияния, экхимозы - кровоизлияния в кожу или слизистую оболочку, диаметр которого обычно превышает 3 мм) - при ХПН 8) Сухой, обложенный язык, изо рта и от кожи больного исходит неприятный запах аммиака - это связано с тем, что почки при почечной недостаточности не способны осуществлять выделительную функцию, и тогда ее начинают осуществлять другие органы — кожа, органы дыхательной системы. 9) Живот (в большинстве случаев нет заметных изменений, в редких случаях, при крупных опухолях, кистах почки, гидронефрозе, можно выявить деформацию живота в виде припухлости в подреберье на стороне поражения, более заметную на вдохе. Припухлость внизу живота над лобком наблюдается при задержке мочи и переполнении мочевого пузыря, аденоме и раке предстательной железы, сужениях мочеиспускательного канала.) 10) Область почек (припухлость в поясничной области на пораженной стороне - при паранефрите) ПАЛЬПАЦИЯ 1) Почки: расположены на задней брюшной стенке в жировом ложе (забрюшинно), фиксированы неподвижно. Спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой, это затрудняет их пальпацию у здоровых людей, поэтому у здорового человека они не пальпируются. Прощупать почки можно лишь при значительном их увеличении (в 1,5–2 раза) при образовании кисты, поликистозе, опухоли, при опущении почки (нефроптозе). Пальпировать почки нужно в положении пациента лежа на спине (по В.П. Образцову), а также стоя в вертикальном положении (по С.П. Боткину). При этом используют глубокую бимануальную пальпацию (двумя руками). Пальпация почек в положении лежа: При пальпации почек, как и при пальпации других органов, пациент должен лежать на ровной удобной поверхности, руки желательно скрестить на груди. Фельдшер садится справа от пациента: I момент пальпации: ладонь левой руки накладывает на поясничную область так, чтобы указательный палец находился чуть ниже XII ребра. Согнутые пальцы правой руки устанавливает под реберной дугой латеральнее наружного края прямых мышц живота. II момент пальпации: во время вдоха сдвигает правой рукой кожу вниз и создаёт кожную складку. III момент пальпации: во время выдоха правую руку погружает в глубь живота, а левой рукой стремится приблизить кпереди область соответствующего фланка. IV момент пальпации: во время глубокого вдоха, когда почка опускается вниз, стремятся захватить почку между двумя сближаемыми руками, и если это удается (обычно лишь при увеличении почки 5 или ее опущении), соскальзывают правой пальпирующей рукой вниз. При этом удается оценить величину, болезненность при пальпации (небольшая в виде неприятного тянущего ощущения, сопровождающегося в некоторых случаях легким подташниванием), гладкость или бугристость поверхности, форму, смещаемость - например, почка пальпируется, форма бобовидная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Болезненность при пальпации отмечается при воспалительных заболеваниях почек (паранефрите, пиелонефрите), мочекаменной болезни, опухолях (например, гипернефроме). При паранефрите почка резко болезненна при пальпации, увеличена, теряет бобовидную форму. При прощупывании почки важно определить симптом баллотирования. Если почка пальпируется, то легкий толчок правой руки спереди передается на ладонь левой руки сзади и наоборот. Пальпация почек в положении стоя: Во время пальпации пациент стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, мышцы брюшного пресса расслаблены. Туловище слегка наклонено вперед. Пальпация позволяет установить опущение почки (нефроптоз). Различают 3 степени нефроптоза: первую - «прощупываемая почка», когда пальпируется нижний полюс почки; вторую - «подвижная почка», когда пальпируется вся почка; третью - «блуждающая почка», при которой почка свободно смещается в различных направлениях, может заходить на противоположную сторону и значительно смещаться вниз. 2) Мочеточники: проекция на переднюю брюшную стенку в месте пересечения наружных прямых мышц живота с пупочной линией - верхние мочеточниковые точки и в месте пересечения наружных прямых мышц живота с гребешковой линией (l. biiliaca) - нижние мочеточниковые точки. 3) Мочевой пузырь: проводится после перкуссии при определении тупого звука в надлобковой области; при переполнении мочой пальпируется в виде округлого, гладкого, эластичного, флюктуирующего образования; при резком переполнении верхняя граница почти у пупка. При заболеваниях почек и мочевыводящих путей можно выявить наличие так называемых болевых точек: Задние точки 1. Рёберно-позвоночная – в углу, образованном XII ребром и позвоночником. 2. Рёберно-поясничная – в месте пересечения XII ребра с поясничной мышцей. Передние точки 6 1. Подреберная – у переднего края X ребра. 2. Верхняя мочеточниковая – у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка. 3. Нижняя мочеточниковая – в месте пересечения наружных прямых мышц живота с гребешковой линией. Болезненность в области мочеточниковых точек выявляется при поражениях мочеточников (например, при наличии в них конкрементов), а в области реберно-позвоночной и реберно-поясничной точек — при заболеваниях почек. ПЕРКУССИЯ Перкутировать почки невозможно, т.к. спереди они покрыты петлями кишечника, дающими тимпанический звук. Можно использовать метод поколачивания - левую руку кладут на поясницу в зоне проекции почки (в области XII ребра), а пальцами, ребром ладони или кулаком правой руки наносят по ней короткие, не сильные удары. Если при этом пациент испытывает боль, симптом считается положительным (при МКБ, пиелонефрите, гломерулонефрите; но может быть и при радикулите, миозите, что снижает его диагностическую ценность). У здорового человека поколачивание не вызывает болевого ощущения (симптом отрицательный). Если пациент по тем или иным причинам не в состоянии принять вертикальное положение, исследование может быть проведено лежа на спине: врач заводит одну руку под спину пациента в область почки и совершает короткие толчки рукой. Симптом Пастернацкого (по имени российского терапевта Ф. И. Пастернацкого, 1845–1902) – признак заболевания почек (в частности, почечной колики): сочетание болезненных ощущений и появления или увеличения количества эритроцитов в моче после поколачивания поясничной области 7 в проекции почек. Это более точный метод диагностики болезней почки, нежели симптом поколачивания, который зачастую бывает положительным при многих не урологических болезнях. Симптом может быть положительным (боль + эритроциты) и отрицательным. Положительный симптом Пастернацкого отмечается при наличии камней в почках, гломерулонефрите, пиелонефрите, опухолях почек. На сегодняшний день абсолютное большинство урологов путают симптом Пастернацкого с симптомом поколачивания. Перкуторно можно определить притупление над лобком от наполненного мочевого пузыря (перкуссия от пупка вниз по средней линии, палецплессиметр перпендикулярно передней срединной линии). Если мочевой пузырь пуст, перкуторный звук в надлобковой области тимпанический, если же наполнен – тупой. АУСКУЛЬТАЦИЯ Аускультацию живота в области почек (а также сосудов почек) необходимо проводить у всех больных с нефрологическими заболеваниями, у лиц с высокими значениями АД, при выявлении асимметрии пульса на руках. Аускультация почек используется для распознавания патологии почечных артерий. Проводят ее в положении пациента лежа на спине. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2–3 см выше пупка и на 2–3 см в сторону от него при задержке дыхания после глубокого выдоха. Сзади аускультацию проводят в положении пациента сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области в рёберно-позвоночном углу слева и справа при задержке дыхания после глубокого выдоха. У здоровых людей тоны и шумы в этих зонах не выслушиваются. При стенозе почечной артерии может выслушиваться систолический шум. Грубый и продолжительный шум определяется при значительном атероматозном поражении и аневризме брюшной части аорты, наличии артерио-венозного шунта сосудов почки. Дополнительные методы исследования Лабораторные 1. Общий анализ мочи (для этого анализа собирают 100-200 мл утренней порции мочи; перед этим должен быть проведен тщательный туалет наружных половых органов, а посуда должна быть сухой и чистой; первые несколько миллилитров сливают в унитаз для удаления десквамированных клеток из уретры; хранить мочу до исследования можно не более 1,5ч в холодном месте; у женщин в период 8 менструаций ОАМ не проводят, т.к. при длительном стоянии изменяются ее физические свойства, разрушаются клеточные элементы, интенсивно размножаются бактерии; при проведении общего анализа мочи изучают ее физические свойства, исследуют химический состав, проводят микроскопию мочевого осадка; состав мочи зависит от выпитой жидкости, характера питания, физического напряжения): Физические свойства мочи • Количество - суточный диурез составляет в среднем 75 % выпитой жидкости и колеблется от 800 до 1500 мл; отношение дневного диуреза к ночному 3:1 или 4:1. Суточный диурез является показателем функционального состояния почек и мочевыводящих путей. • Цвет - в норме моча имеет цвет от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Интенсивность окраски повышается при увеличении плотности мочи и уменьшается при ее снижении. Исключением является моча при сахарном диабете, когда при высокой плотности она имеет бледный цвет. Изменения цвета мочи обусловлены как патологическими состояниями, так и многими пищевыми и лекарственными веществами, например: - Цвет «пива» (темно-желтый) – при паренхиматозной желтухе. При механической желтухе цвет более темный с зеленоватым оттенком. - Цвет «мясных помоев» (буровато-красный) связан с появлением измененных эритроцитов в моче при остром гломерулонефрите. - Красный цвет – признак свежей крови в моче (при почечной колике, инфаркте почки). - Розовый цвет бывает при употреблении в пищу свеклы, приеме аспирина. - Оранжевый – при употреблении в пищу моркови, лечении рифампицином. • Прозрачность - в норме моча прозрачная; помутнение вызвано присутствием солей, клеточных элементов, бактерий, слизи • Запах - в норме моча имеет нерезкий специфический запах. Резкий запах приобретает моча при употреблении в пищу хрена, редьки, чеснока. При бактериальном разложении на воздухе (при стоянии) или в мочевых путях моча может приобрести аммиачный запах (при цистите). При сахарном диабете появляется фруктовый запах (запах прелых яблок), зависящий от присутствия кетоновых тел (ацетона). • Относительная плотность (удельный вес) - зависит от количества растворенных в ней плотных веществ. У здоровых людей в течение суток плотность мочи колеблется в довольно широких пределах, достигая наиболее высоких цифр, сразу после обеда и к утру, что связано с приемом пищи, воды и потерей жидкости с потом и выдыхаемым воздухом. В норме плотность мочи колеблется от 1,010 до 1,025 относительных единиц. Для удобства обозначения запятую после единицы опускают. При патологических процессах плотность мочи может увеличиваться или снижаться. Увеличение плотности мочи (более 1,030) - гиперстенурия - встречается, как правило, при недостаточности кровообращения или уменьшении диуреза, сахарном диабете. Это также возможно при сухоедении и обильном потоотделении. Как правило, гиперстенурия связана с появлением или нарастанием отеков, появлением экссудата или транссудата в плевральной или брюшной полостях. Уменьшение плотности (1,005-1,010) - гипостенурия - может быть при снижении концентрационной способности почек, если это не связано с полиурией после обильного питья или с периодом схождения отеков, при несахарном диабете, хронических заболеваниях почек (ХПН, амилоидоз, диабетической гломерулосклероз, поликистоз), острой почечной недостаточности (ОПН). Следует, однако, помнить, что полиурия у больных сахарным диабетом сопровождается высокой плотностью мочи. При массивной глюкозурии она может достигать 1,040-1,050. Химические свойства мочи • Реакция мочи в норме слабокислая (pH 5,5-6) или нейтральная (pH 7,0); Кислая реакция (pH < 5) бывает при перегрузке мясной пищей, при ацидозе, сахарном диабете, почечной и сердечной недостаточности, голодании, тяжелой физической нагрузке, лихорадке. Ощелачивание мочи (pH < 9 5) бывает при овощной диете, обильном щелочном питье, алкалозе, активном воспалительном процессе в мочевыводящих путях, приеме некоторых медикаментов (соды). Длительный сдвиг реакции мочи предрасполагает к образованию камней: уратных и мочекислых при сдвиге в кислую сторону и фосфатных при сдвиге в щелочную сторону. • Белок - в норме основная масса белков мочи задерживается гломерулярным фильтром. Небольшое количество белка, выделяемого с мочой здорового человека, обычными лабораторными методами не улавливается. Появление белка в моче называется протеинурия (преренальная протеинурия - связанна с усиленным распадом белка тканей, гемолизом, повышением концентрации белка в крови (при больших физических нагрузках, после интенсивной инсоляции, переохлаждения, употребления пищи, богатой белками, а также при лихорадке, ожогах, болезнях крови, некоторых отравлениях и др.; почечная протеинурия - обусловлена поражение клубочков, канальцев - при гломерулонефрите, почечной недостаточности; внепочечная - белок попадает из мочевыводящих, половых путей; функциональная протеинурия - при физических нагрузках, лихорадке, перегревании, переохлаждении, употреблении пищи, богатой белками) • Глюкоза - в норме отсутствует, появление глюкозы в моче называется глюкозурия (физиологическая глюкозурия - при употреблении большого количества углеводов, эмоциональном напряжении, приеме лекарственных препаратов - кофеин, кортикостероиды; патологическая - при сахарном диабете, тириотоксикозе - когда концентрация в крови превышает 9,9 ммоль/л (почечный порог глюкозы) • Кетоновые тела - в норме отсутствуют, кетонурия может наблюдаться при малом содержании в пище углеводов и большом содержании жиров и белков, при сахарном диабете, голодании, алкогольной интоксикации, рвоте, поносе • Желчные пигменты - в норме отсутствуют, билирубинурия - при повышении в крови прямого (связанного) билирубина - при механической (обтурация общего желчного протока камнем, опухолью и т. п.) и паренхиматозной (вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени) желтухах. В норме в моче может содержаться незначительное количество уробилина. Выделение уробилина в большом количестве носит название уробилинурии, которая наблюдается при паренхиматозной и гемолитической желтухах. Микроскопическое исследование мочи - Эритроциты - в норме отсутствуют (или единичные – 0-1 в поле зрения). Появление эритроцитов в моче носит название гематурия (гломерулонефрит, МКБ, опухоль мочевого пузыря). В зависимости от интенсивности выделения эритроцитов с мочой различают микрогематурию (цвет мочи при ее макроскопическом исследовании не изменяется, а количество эритроцитов колеблется от единичных до 100 в поле зрения) и макрогематурию (если присутствие крови влияет на окраску мочи, она приобретает цвет мясных помоев или становится темно-красной, а эритроциты густо покрывают все поле зрения и не поддаются подсчету) - Лейкоциты - в норме у мужчин 1-2, у женщин до 5 в поле зрения; увеличение их количества - лейкоцитурия (при воспалительных заболеваниях почек и мочевого пузыря) может быть незначительной (8-10, 20-40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50-100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения - Цилиндры (белковые и клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие форму цилиндра), в норме отсутствуют, их появление называется цилиндрурия. Гиалиновые цилиндры (могут быть в норме до 250 в 1 мл) - встречаются после больших физических нагрузок, при дегидратации организма, в условиях жаркого климата, при работе в горячих цехах, при употреблении большого количества белковой пищи, при любой патологии почек; восковидные - встречаются при тяжелых длительных заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек); зернистые - являются показателем острого течения патологического процесса в почках (острый гломерулонефрит) 10 - Эпителиальные клетки: плоский эпителий - в норме 0-3 в п/зр. (из мочеиспускательного канала), переходный эпителий - в норме единичные в п/зр. (появляются при воспалении мочевого пузыря, мочеточников, лоханок), почечный эпителий - в норме отсутствует, появляется при тяжелом гломерулонефрите, токсических поражениях почек - Слизь - в норме отсутствует либо очень мало, появляется при заболеваниях мочевыводящих путей (цистит) - Неорганизованный мочевой осадок - кристаллы солей: в кислой среде - мочевая кислота может быть результатом усиленного распада клеток (при пневмониях, лейкозах), ураты (при поносе, рвоте, лихорадке), оксалаты (при употреблении в пищу растительных продуктов, богатых щавелевой кислотой (помидоры, яблоки, виноград, апельсины и др.); в щелочной - фосфаты (характерны для воспаления МВП). Большое количество солей указывает на склонность к камнеобразованию. 2. Методы количественной оценки форменных элементов крови в моче: Метод Нечипоренко: собирают среднюю порцию мочи (для этого пациент вначале выпускает небольшое количество мочи в унитаз, затем некоторое количество - в заранее приготовленную в чистую сухую банку, после чего уже полностью опорожняет мочевой пузырь) - 10 мл - после тщательного туалета наружных половых органов, лучше утром, определяют количество форменных элементов в 1 мл (в норме Эр - до 1000, Л - до 2000-4000 и не более 250 гиалиновых цилиндров). При острых и хронических гломерулонефритах наблюдается преимущественное увеличение количества эритроцитов, при пиелонефритах - лейкоцитов. Для установления источника лейкоцитурии применяется трехстаканная проба Томпсона. В первый стакан выделяется самая начальная небольшая порция мочи, во второй - основная порция, а в третий - ее остаток. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит или простатит, в третьей - на цистит, а одинаковое число лейкоцитов во всех порциях свидетельствует о пиелонефрите или пиелите. 3. Функциональное исследование почек Проба Земницкого: показанием для проведения пробы по Зимницкому является снижение удельного веса в ОАМ менее 1018; мочу собирают в течение суток каждые 3 часа (всего 8 порций - по 50-250 мл), оценивают водовыделительную функцию почек (по водному балансу и соотношению дневного и ночного диуреза) - диурез в норме 1-1,5 л, дневной - первые 4 порции больше ночного в 3-4 раза; концентрационную функцию почек (по колебаниям удельного веса) - функция не нарушена, если разница между максимальным и минимальным удельным весом в пробе 8 и более единиц, и снижена – если разница менее 8 ед.: - Гипостенурия - выделение мочи низкой относительной плотности в течение суток (симптомом серьезного почечного заболевания: хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита и др.) - Изогипостенурия - колебания относительной плотности в пределах 1009-1011 - при значительном нарушении концентрационной функции почек Полиурия в сочетании с никтурией и изогипостенурией - признак почечной недостаточности. Проба Реберга: дает возможность исследовать выделительную функцию почечных клубочков (клубочковую фильтрацию) и канальцевую реабсорбцию на основании определения клиренса эндогенного креатинина. Под клиренсом понимают объем плазмы, который целиком очищается почками от определенного вещества за 1 мин. Исследование проводится утром натощак. Больной после сна мочится в унитаз. Далее через 30 мин у него забирают кровь из вены для определения креатинина. По формуле высчитывают клубочковую фильтрацию, величина которой в норме колеблется от 80 до 120 мл/мин, процент реабсорбции (в норме 97-99%). Снижение СКФ - при нарушениях гемодинамики (кровопотеря, шок), при хроническом гломерулонефрите, а также при почечной, сердечной и сосудистой недостаточности, обезвоживании организма. Стойкое снижение 11 канальцевой реабсорбции отмечается при первично- и вторично-сморщенной почке, хроническом пиелонефрите, при несахарном диабете, водной нагрузке, приеме мочегонных. 4. Бактериологическое исследование мочи - проводят при воспалительных заболеваниях органов мочевыделения до начала лечения антибиотиками (определяют степень бактериурии, выделение возбудителя, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам). Для проведения этого исследования собирают среднюю порцию свободновыпущенной (без применения катетера) мочи в количестве 3-5 мл в стерильную посуду после тщательного туалета половых органов. В норме бактерий в моче не более 50000 в 1 мл, 100000 и более - наличие воспалительного процесса в органах мочевыделения. 5. Общий анализ крови - лейкоцитоз и повышение СОЭ при воспалительных заболеваниях. 6. Биохимическое исследование крови - позволяет выявить и определить степень почечной недостаточности - повышение в крови креатинина указывает на нарушение работы почечного фильтра (креатинин в норме у женщин - 44-97 мкмоль/л, у мужчин - 88-132 мкмоль/л); повышение в крови мочевины ( в норме 2,5-8,3 мкмоль/л) бывает при ослаблении выделительной функции почек, а также при наличии препятствия оттоку мочи при опухолях, мочекаменной болезни; электролиты - калий, натрий, кальций, магний, фосфор; белок, холестерин, С-реактивный белок) Инструментальные методы исследования 1. Рентгенологические методы: - Обзорная урография (без введения контрастного вещества) - позволяет определить тени почек, оценить их расположение, обнаружить камни в почках и мочевыводящих путях - Экскреторная урография - метод, при котором внутривенно вводят контрастное вещество, выделяемое почками, и делают серию рентгенограмм – позволяет судить о размерах и форме почечных лоханок, функции мочевыделения, наличии конкрементов (контрастное вещество урографин, 70% верографин) - Ретроградная пиелография - введение контрастного вещества в почечные лоханки с помощью мочеточниковых катетеров через цистоскоп – проводится при наличии противопоказаний к внутривенному введению контрастного вещества или при неубедительных данных экскреторной пиелографии. - Цистография: нисходящая - отсроченный снимок мочевого пузыря при проведении экскреторной урографии; ретроградная (восходящая) - в опорожненный мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер с контрастом, катетер убирают и делают снимок, второй снимок делают во время мочеиспускания. 2. Ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ почек: позволяет определить размеры, форму, локализацию почек, оценить плотность, однородность, толщину паренхимы, выявить опухоли, кисты, камни, воспалительные поражения МВП. За 8ч есть больному нельзя. УЗИ мочевого пузыря: за 1,5-2 ч до исследования больной должен выпить 1,5л воды, чтобы он был наполнен во время исследования. 3. Радиоизотопные методы: - Радиоизотопная ренография - для оценки секреторно-экскреторной функции почек; - Динамическая и статическая сцинтиграфия (сканирование) почек - дает информацию о расположении, форме, величине почек, их функции. Дефекты накопления препарата в органе позволяют диагностировать опухоли, деструктивные процессы. 4. Биопсия почек - проводится, только когда другие методы исследования не позволяют поставить диагноз. Кусочек почечной ткани берут для исследования с помощью биопсийной иглы и аспирационного шприца. Прокол делают со стороны спины в месте проекции почки. 5. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) - достаточно дорогостоящие методы, находят применение для обнаружения в паренхиме почек очаговых патологических образований (опухоли) в наиболее сложных диагностических случаях. 6. Почечная ангиография - рентгенологический метод исследования сосудов почек с введением 12 особого контрастного вещества с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту и почечные артерии. Проводится при подозрении на реноваскулярную гипертензию. 7. Эндоскопические методы: - Цистоскопия - осмотр слизистой мочевого пузыря через цистоскоп (выявляют изъязвления, полипы, опухоли, камни) - Хромоцистоскопия - исследование выделительной функции почек с помощью контраста - индигокармин 8. ЭКГ и УЗИ сердца применяются с целью выявления признаков поражения сердца, являющихся следствием артериальной гипертонии и почечной недостаточности. 9. Офтальмоскопия (исследование глазного дна) – позволяет обнаружить признаки поражения сетчатки глаза при артериальной гипертонии |