терапия-2. Банк теоретических вопросов к экзамену (квалификационному) по пм01 Диагностическая деятельность Диагностика в терапии
 Скачать 253.22 Kb.
|
|
10.Диагностика ревматизма, приобретенных пороков сердца. Ревматизм - воспалительное инфекционно-аллергическое системное поражение соединительной ткани различной локализации, преимущественно сердца и сосудов. • В ревматический процесс часто оказываются вовлеченными суставы, серозные оболочки, кожа, центральная нервная система. • Ревматизм обычно развивается в детском и подростковом возрасте (3-15 лет); • Ревматической атаке обычно предшествует стрептококковая инфекция, вызываемая βгемолитическим стрептококком группы А: скарлатина, тонзиллит, острый отит, фарингит, рожа. Развитию ревматизма способствуют: - Сниженный иммунитет - Молодой возраст - Большие коллективы (школы, интернаты, общежития) - Неудовлетворительные социальные условия (питание, жилье) - Переохлаждение - Отягощенный семейный анамнез Характер течения: - Острый (до 2-х мес.) - Подострый (3-6 мес.) - Затяжной, вялый - Непрерывно рецидивирующий - Латентный Формы ревматизма: - Острая - развивается быстро, начинается как простуда, присоединяются кожные, суставные, сердечные симптомы; может образоваться порок сердца; период составляет от 3 до 6 мес. - Хроническая - поражаются чаще сердце и суставы; частые рецидивы болезни; течение болезни может длиться на протяжении нескольких лет Локализация ревматизма: 1. Ревмополиартрит - воспалительный процесс в области суставов. Особенности поражения суставов: - Поражаются крупные суставы - Симметричность поражения - Гиперемия и отечность суставов - Интенсивная боль - Кожа над пораженными суставами горячая 24 - Ограничение движения в пораженном суставе - «Летучесть» боли 2. Ревмокардит - воспалительный процесс в области сердца (миокардит - ранний признак, на фоне которого развиваются: эндокардит, перикардит) Симптомы: - Тянущие и колющие боли в области сердца - Тахикардия - Повышенная температура (выше 38°С) - Умеренная гипотония - Интоксикация - Изменения границ сердца (увеличение влево и во се стороны) - Шумы в работе сердца (систолический у верхушки) - Приглушенность тонов 3. Ревматическая хорея – воспалительный процесс внутри стенок мелких кровеносных сосудов мозга. - Внезапно меняется психическое состояние ребенка - развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, или напротив, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность - Одновременно возникает двигательное беспокойство с гиперкинезами (гримасничанье, дизартрия, нарушение почерка) или мышечная слабость с мышечной гипотонией (ребенок не может сидеть, ходить, нарушается глотание, физиологические отправления) 4. Ревматизм кожи - Кольцевидная эритема - бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями; элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице. - Ревматические узелки - плотные малоподвижные безбоязненные образования размером от просеянного зерна до фасоли, располагающиеся в фасция, апоневрозах, в подкожной клетчатке. Излюбленная локализация - разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек. Появляются незаметно и быстро исчезают. 5. Ревмоплеврит - ревматизм органов дыхания (боли при дыхании, повышение температуры тела, выслушивается шум трения плевры, при скоплении эвссудата - притупление перкуторного звука и ослабление или отсутствие дыхания) 6. Ревматизм глаз (ревматический увеит) - гиперемия, конъюнктивальная инъекция, боли, фотофобия и слезотечение 7. Ревматизм органов пищеварения (внезапные диффузные или локализованные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушение стула, лихорадкой) Осложнения: - Миокардиосклероз - Пороки сердца - Тромбоэмболические осложнения - Спаечные процессы плевральной, перикардиальной полостей - Тромбоэмболии магистральных сосудов Диагностические критерии Большие 6. Кардит 7. Полиартрит 8. Хорея 9. Кольцевидная эритема 10. Подкожные узелки 25 Малые - Клинические 11. Ревматический порок сердца 12. Артралгия 13. Лихорадка - Лабораторные 14. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз 15. СРБ, силовые кислоты, трансаминазы 16. Удлинение P-Q интервала на ЭКГ Диагностика: 1. В крови: - Увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз лишь при отчетливом поражении суставов). - Признаки воспаления в виде увеличения содержания в крови фибриногена, СРБ, повышение уровня гамма- глобулинов. - Возрастает содержание антител к антигенам стрептококка. 2. При рентгенологическом исследовании в сердце и легких не выявляется никаких характерных изменений, однако при тяжелом течении ревмокардита и наличии признаков сердечной недостаточности размеры сердца могут быть увеличены. 3. На ЭКГ у части больных выявляются признаки нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), а также снижение амплитуды зубца Т (так называемые неспецифические изменения зубца Т). Приобретенные пороки Пороки митрального клапана 1. Недостаточность левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана Гемодинамика: вследствие неполного закрытия створок МК во время систолы желудочка часть крови через образованную щель обратным током поступает в ЛП (регургитация) - увеличение объема ЛП - дилатация ЛП и гипертрофия ЛП - из ЛП в ЛЖ поступает больше крови - дилатация ЛЖ и гипертрофия миокарда ЛЖ, затем ЛП теряет способность к полному опорожнению - застой крови в МКК - гипертрофия ПЖ - недостаточность кровообращения Симптоматика: - В стадии компенсации жалоб нет - Затем слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка, кашель. - Позже развивается правожелудочковая недостаточность – отеки, увеличение печени, асцит, акроцианоз. Пальпация: усиление верхушечного толчка. Перкуссия: граница относительной сердечной тупости сердца увеличивается влево и вверх. Аускультация: ослабление 1 тона, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона над легочной артерией (2 м/р слева). Фонокардиография (ФКГ): ослабление 1 тона, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона над легочной артерией (2 м/р слева). ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и ЛП. Rg: митральная конфигурация сердца. УЗИ сердца: отсутствие систолического смыкания митрального клапана, расширение полостей ЛП и ЛЖ. Доплер-эхография: турбулентный ток крови в ЛП (регургитация). 11.Диагностика заболеваний миокарда. 12.Диагностика артериальной гипертензии, гипертонической болезни. Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД систолического 140 мм рт. ст. и выше и диастолического 90 мм рт. ст. и выше при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». • Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с какими-либо поражениями органов и систем 35 • Вторичная (симптоматическая) АГ - стабильное повышение АД вследствие наличия первичного причинного заболевания вне эссенциальной АГ Классификация I. Уровень артериального давления Оптимальное АД – уровень АД, обеспечивающий минимальный риск развития ССО. Высокое нормальное – уровень АД, при котором в эпидемиологических исследованиях установлено повышение риска развития ССО. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория: • 125 и 89 – высокое нормальное • 150 и 75 мм рт ст – АГ 1 степени • 140 и 120 мм рт ст – АГ 3 степени Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных (сопутствующих) клинических состояний (АКС). II. Факторы риска - Величина пульсового АД (у пожилых) - Возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет) - Курение - Дислипидемия: 37 • ОХС > 5,0 ммоль/л • или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л • или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин • или ТГ > 1,7 ммоль/л - Глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л - Нарушение толерантности к глюкозе - Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет) - Абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома III. Поражение органов-мишеней - Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ) - Протеинурия и/или небольшое повышение креатинина крови (115 – 133 мкмоль/л для мужчин, 107 – 124 мкмоль/л для женщин) - УЗИ признаки утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов IV. Ассоциированные клинические состояния - Цереброваскулярные заболевания • Ишемический инсульт • Геморрагический инсульт • Транзиторная ишемическая атака - Заболевания сердца • Инфаркт миокарда • Стенокардия • ХСН • Коронарная реваскуляризация (операции на коронарных сосудах) - Заболевания почек • Диабетическая нефропатия • Хроническая почечная недостаточность - Заболевания периферических артерий • Расслаивающая аневризма аорты • Симптомное поражение периферических артерий - Гипертоническая ретинопатия • Кровоизлияния или экссудаты глазного дна • Отёк соска зрительного нерва V. Сахарный диабет VI. Метаболический синдром Метаболический синдром Основной критерий – абдоминальной ожирение (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: •АД≥130/85 ммрт. ст. • ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л, •гипергликемиянатощак≥ 6,1 ммоль/л, • нарушенная толерантность к глюкозе Сочетание основного и 2 дополнительных критериев указывает на наличие метаболического синдрома (МС) Для оценки суммарного влияния нескольких факторов на прогноз заболевания используется стратификация риска по четырём категориям (низкий, средний, высокий, очень высокий) – риск 38 развития инсульта или инфаркта миокарда и смерти от них в ближайшие 10 лет. Стратификация больных по степени риска позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз и выбрать тактику лечения. Стратификация риска Степень риска • Низкий риск (1) – риск развития ССО в ближайшие 10 лет менее 15% Артериальная гипертензия I степени, нет ФР, ПОМ, АКС • Средний риск (2) – риск развития ССО в ближайшие 10 лет 15-20% Артериальная гипертензия II степени, нет ФР, ПОМ, АКС или Артериальная гипертензия I – II степени, есть 1 – 2 ФР, нет ПОМ, нет АКС • Высокий риск (3) – риск развития ССО в ближайшие 10 лет 20 – 30% Артериальная гипертензия III степени, нет ФР, ПОМ, АКС или Артериальная гипертензия I – II степени есть 3 и более ФР и/или ПОМ, МС, СД • Очень высокий риск (4) – риск развития ССО в ближайшие 10 лет 30 – 40% Артериальная гипертензия III степени, есть ФР и/или ПОМ, МС, СД или АКС при любом артериальном давлении. Классификация гипертонической болезни ВОЗ (1962г.) по стадиям I стадия гипертонической болезни (функциональная) – неустойчивое, непостоянное повышение АД, отсутствуют органические изменения внутренних органов II стадия (органическая) – стойкое повышение АД, начальные признаки поражения одного из органов-мишеней (сердце, почки, глазное дно): гипертрофия левого желудочка, изменение сосудов сетчатки, протеинурия III стадия (склеротическая) – признаки клинических поражений органов-мишеней, развитие осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, ХПН и др.). Формулировка диагноза При формулировке диагноза максимально полно должны быть отражены: - степень повышения АД (1-3 степень), ФР, ПОМ, АКС, группа риска Примеры: • Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 3 (высокий). 39 • Основной: Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4 (очень высокий). Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. • Основной: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2019г). Фоновый: Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степени, риск 4 (очень высокий). Осложнения: ХСН IIВ ФК II. Клиника I стадия - имеются в основном функциональные расстройства: - пациенты жалуются на головную боль, которая связана с повышением АД; чаще она появляется утром в затылочной области; - беспокоит плохой сон, головокружение, раздражительность, усталость, утомляемость; - АД повышается непостоянно, а цифры немного превышают нормальные II стадия - по мере развития органических изменений в ССС и НС - АД становится стойко повышенным, а головная боль, головокружение и другие симптомы становятся постоянными - Выявляется увеличение границ ОСТ влево за счет гипертрофии ЛЖ, - акцент 2 тона над аортой, усилен 1 тон, пульс напряжен; - при прогрессировали может появиться систолический шум на верхушке - Вследствие развития атеросклероза коронарных сосудов появляются приступы болей в сердце - Изменения при осмотре глазного дна: артерии сетчатки узкие, извитые, вены расширены III стадия - жалобы на постоянные головные боли, головокружение, перебои в работе сердца, снижение остроты зрения, мелькание мушек, пятен перед глазами - При развитии недостаточности кровообращения появляется одышка, акроцианоз, пастозность голеней и стоп; при левожелудочковой недостаточности - удушье, кровохарканье - АД стойко повышено; пульс напряженный - Левая граница сердца увеличена - При аускультации - ослабление 1 тона, выраженный акцент 2. Тона над аортой - В эту стадию чаще всего развиваются осложнения Диагностика Сбор анамнеза 1. Длительность артериальной гипертензии, уровни повышения артериального давления, наличие гипертонических кризов. 2. Диагностика вторичных форм АГ: • семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); • наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); • употребление различных лекарств: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин; • эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); • мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм). 3. Факторы риска: • наследственная отягощённость по артериальной гипертензии, сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемии, сахарному диабету; • наличие в анамнезе больного сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета; • курение; • нерациональное питание; • ожирение; • низкая физическая активность; 40 • храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); • личностные особенности пациента. 4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: • головной мозг и глаза – головная боль, головокружения, нарушения зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; • сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отёки; • почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отёки; • периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота. 5. Предшествующая антигипертензивная терапия: применяемые препараты, их эффективность 6. Влияние факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки Оценка объективных данных • Измерение роста, веса, подсчёт индекса массы тела (вес в кг/м2), окружность талии • Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, органов брюшной полости, почек Лабораторно-инструментальные методы исследования Обязательные исследования: 1. ОАК – при длительном течении гипертонической болезни может быть увеличение эритроцитов, гемоглобина («гипертоническая полицитемия»); 2. ОАМ – в поздних стадиях протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия; 3. БХАК – общий холестерин (ОХС), ХС ЛПВП, триглицериды, креатинин, глюкоза, проба Реберга; 4. ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, блокады сердца, аритмии, коронарная недостаточность). Исследования, рекомендуемые дополнительно: • содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; • ЭхоКГ – гипертрофия левого желудочка; исследование глазного дна; • УЗИ почек и надпочечников; рентгенография органов грудной клетки; • УЗИ сонной артерии, почечных артерий, допплерография сосудов лодыжки и плеча; • пероральный тест толерантности к глюкозе (при уровне глюкозы > 5,6 ммоль/л) • Для выявления патологических изменений головного мозга – КТ, МРТ. Гипертонический криз – это остро возникшее выраженное повышение артериального давления до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. Возникновению кризов способствуют: • Психо-эмоциональные перегрузки, стрессы, избыточная физическая нагрузка, употребление алкоголя, курение, избыточное потребление поваренной соли и воды, внезапная отмена гипотензивных препаратов; • Ошибки в лечении больного гипертонической болезнью (неправильно подобранная плановая терапия артериальной гипертензии, невыполнение больными назначений врача). Различают 2 типа гипертонических кризов: Гипертонические кризы I типа связаны с выбросом в кровь адреналина. Более характерны для ранних стадий гипертонической болезни. Характеризуются острым началом: появляется резкая головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, колющие боли в области сердца, возбуждение, дрожь в теле, тремор рук, потливость, похолодание конечностей, сухость во рту, обильное мочеиспускание в конце криза. На коже лица, груди, шеи появляются красные пятна. АД повышается преимущественно систолическое (САД – до 180 – 190 мм рт. ст., ДАД – до 100 – 105 мм рт. ст.), увеличивается пульсовое АД, пульс учащен, тоны сердца громкие, акцент II тона над аортой. В лабораторных анализах повышается сахар крови, адреналин, свёртываемость (в течение 2 – 3 дней), лейкоцитоз; в моче после криза может обнаруживаться белок, гиалиновые цилиндры, 41 единичные изменённые эритроциты. Продолжительность криза от нескольких минут до 2 – 3 часов (редко до суток), осложнения не характерны. Гипертонические кризы II типа связаны с выбросом в кровь норадреналина. Характерны для поздних стадий гипертонической болезни. Характеризуются тяжёлым, длительным течением. Начинаются постепенно. Беспокоит резчайшая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливость, вялость, оглушённость, «звон в ушах», сжимающие боли в области сердца, одышка, преходящие нарушения мозгового кровообращения. Может быть пастозность лица, дезориентированность, спутанность сознания, преходящие парезы, парестезии. Артериальное давление очень высокое, повышается АДс и АДд, особенно диастолическое, пульсовое давление уменьшено, брадикардия. При лабораторных исследованиях резко повышен норадреналин, свёртываемость крови, в моче – белок, эритроциты, изменённые цилиндры, на ЭКГ – уширение QRS, снижение ST. Продолжительность криза от 3 – 4 часов до 4 – 5 дней. Могут развиваться осложнения (инсульт, транзиторные ишемические атаки, инфаркт миокарда, приступ стенокардии, сердечная астма, отёк лёгких, преходящая слепота, глухота, афазия, ОПН, расслаивающая аневризма аорты). Осложнения гипертонической болезни 1. Острая сердечная недостаточность. 2. Инфаркт миокарда 3. Расслаивающая аневризма аорты. 4. Хроническая сердечная недостаточность. 5. Динамическое нарушение мозгового кровообращения. 6. Инсульт (ишемический, геморрагический). 7. Хроническая почечная недостаточность. 8. Снижение зрения (слепота). Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензия Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия – это артериальная гипертензия, возникающая как симптом других заболеваний. Составляют около 5% всех случаев повышения артериального давления. Их возникновение связано с повреждением органов или систем, оказывающих прямое или опосредованное воздействие на уровень артериального давления. Повышение АД является одним из симптомов заболевания этих органов или систем. Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии 1. Почечные гипертензии: а) паренхиматозные (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз (поражение почек при сахарном диабете), амилоидоз, гидронефроз, поликистоз почек, туберкулёз почек, врождённые аномалии почек); б) реноваскулярные (атеросклероз почечной артерии); в) после трансплантации почек. 2. Эндокринные гипертензии: - феохромоцитома, - болезнь (синдром) Иценко-Кушинга, - токсический зоб, - акромегалия, - первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), - климактерическая гипертензия. 3. Гемодинамические (при поражении сердца и крупных сосудов) гипертензии: - атеросклероз аорты, - коарктация аорты, - недостаточность аортальных клапанов, 42 - застойные (при недостаточности кровообращения, ХОБЛ, митральном пороке), - полная атриовентрикулярная блокада. 4. Нейрогенные гипертензии (при заболеваниях и поражениях нервной системы): - сосудистые заболевания и опухоли мозга, - воспалительные заболевания ЦНС (энцефалит, менингит), - черепно-мозговые травмы. 5. Медикаментозные гипертензии (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорин) Дифференциальная диагностика Дифдиагностика гипертонической болезни проводится всем больным с вторичными формами АГ и включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование и рутинные лабораторные анализы. |