терапия-2. Банк теоретических вопросов к экзамену (квалификационному) по пм01 Диагностическая деятельность Диагностика в терапии
 Скачать 253.22 Kb.
|
|
5.Методика диагностики заболеваний органов пищеварительной системы: основные симптомы исиндромы, субъективные и объективные методы обследования пациентов, лабораторные и инструментальные методы исследования пациентов с заболеваниями органов пищеварительной системы и интерпретация их результатов. Пищевод Расспрос Жалобы: 1. Дисфагия - нарушение прохождения пищи по пищеводу (сужение (стеноз) пищевода: органическое - вследствие рака, аневризмы аорты; функциональное сужение (спазм) - вследствие нарушения его иннервации или при неврозах). 2. Пищеводная рвота - при значительном сужении пищевода. Пищеводная рвота отличается от желудочной отсутствием специфического запаха и ей не предшествует тошнота. 3. Боли за грудиной или в межлопаточном пространстве - при эзофагите, ожогах. 4. Срыгивая - возвращение части принятой пищи обратно в полость рта (при неврозах, переедании) 5. Слюнотечение - при эзофагите, рубцовых сужениях. 6. Гнилостный запах - обусловлен раковой опухолью либо застоем белковой пищи 7. Изжога - чувство жжения за грудиной вследствие рефлюкс-эзофагита (забрасывание содержимого желудка в пищевод) 8. Кровотечение - может быть вызвано язвой пищевода, повреждением инородным телом, кровотечением из расширенных вен пищевода (вследствие застоя крови в системе воротной вены, вызванном циррозом печени) Лабораторные и инструментальные исследования 1. Общий анализ крови 2. Цитологическое исследовании промывных вод - для выявления злокачественных заболеваний 3. Рентгенологическое исследование с контрастом (сульфат бария): - исследуется функция пищевода - продвижение комка, - складки слизистой, - «дефект наполнения» при раке пищевода - неравномерное заполнение трубки пищевода вследствие опухоли 4. Эндоскопия с помощью фиброгастроскопа Желудок Расспрос Жалобы: I. Диспептический синдром: 5. Нарушение аппетита (анорексия, повышение аппетита, извращение аппетита) 6. Отрыжка - внезапное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке, или пищи (при нарушении двигательной функции желудка) - с запахом «тухлого яйца» при стенозе привратника. 7. Изжога - ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод; выясняют после какой пищи появляется. 8. Тошнота - рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва, проявляющийся своеобразным, тягостным чувством давления в подложечной области. 9. Рвота - рефлекторный акт, обусловленный раздражением рвотного центра, во время которого 1 происходит непроизвольное извержение содержимого желудка через пищевод в глотку и рот. Необходимо уточнить время её появления, связь с приемом пищи, болевыми ощущениями; количество и характер рвотных масс и примесей в них. II. Болевой синдром - Боль - среди симптомов занимает ведущее место: - Локализация - в эпигастральной области - Характер: приступообразные, периодические, постоянные, сезонные - Связь с приемом пищи - в зависимости от времени появления после приема пищи приступообразные боли разделяют на: • ранние - через 30-40 мин (при поражении тела желудка) • поздние - через 1,5-2 часа (при поражении пилорической части желудка или 12-ти перстной кишки) • ночные (при поражении 12-ти перстной кишки) • голодные - появляются натощак и стихают на время после приёма пищи. - Иррадиация боли (в спину, лопатку, за грудину) - Характер боли после приема пищи, рвоты - Связь с физической нагрузкой - Интенсивность: коликообразная, режущая, тупая III. Геморрагический синдром - желудочное кровотечение - всегда является серьезным симптомом. Визуальное обследование Осмотр - Исхудание вплоть до кахексии при раке желудка и стенозе привратника - Положение больного - при обострении язвенной болезни и сильных болях в животе - больные занимают положение лёжа на спине или на боку, руками прижимают болезненную область, сгибают в коленях ноги (уменьшается напряжение мышц брюшного пресса) - Бледность кожи после ЖКК - Осмотр полости рта: • Зубы - отсутствие -> пища не тщательно пережевывается; кариозные зубы - источник инфекции • Язык: чистый и влажный при язвенной болезни вне обострения; обложенный серо-белым налетом - при гастрите; сухой - при остром животе, перитоните; атрофический со сглаженными сосками - при раке желудка Пальпация Наиболее информативный метод исследования органов брюшной полости. Проводится в горизонтальном и вертикальном положениях. Правила пальпации: 1) больной занимает положение лёжа с вытянутыми ногами, руки вдоль туловища 2) голова пациента лежит низко, мышцы расслаблены 3) пациент должен глубоко дышать открытым ртом, в дыхании принимает участие мышцы живота 2 4) фельдшер находится справа от пациента 5) руки фельдшера должны быть тёплыми, так как прикосновение холодных рук вызывает рефлекторное сокращение брюшной стенки - Начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации - позволяет определить болезненность в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины, расхождение мышц живота, наличие грыжи белой линии живота, напряжение брюшной стенки. Методика поверхностной пальпации: • Ладонь правой руки кладут плашмя на живот и производят лёгкий нажим на брюшную стенку кончиками II, III, IV,V пальцев. • Пальпацию начинают в левой подвздошной области, затем руку перемещают по кругу против часовой стрелки либо переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию, сравнивая степень напряжения мышц брюшной стенки. Далее руку переносят выше на 3-4 см и проводят пальпацию на симметричных участках слева и справа. Таким образом прощупывают всю переднюю стенку живота, включая эпигастральную область, левое и правое подреберья. • Затем определяют степень расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии и пупочного кольца. Для этого полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову. При движении мышцы живота напрягаются если имеется их расхождение, руки исследующего как бы проваливаются в глубь живота. • Определяют также симптом Щёткина-Блюмберга. Полусогнутые пальцы правой кисти очень медленно погружают вглубь живота. Больной при этом не испытывает боли или они не интенсивные. Затем внезапно отдёргивают руку, что вызывает усиление боли. Это связано с быстрым расправлением брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной и при воспалении брюшины и перитоните усиливает боль. - Глубокая пальпация проводится по методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско - четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивают кожу живота вверх и осторожно на выдохе проникают в брюшную полость, доходя до задней стенки брюшной полости (можно определить наличие опухоли желудка). Перкуссия Методы перкуссии для определения нижней границы желудка: − постепенно перемещают палец-плессиметр в проекции желудка снизу вверх до отчетливого изменения характера тимпанического звука при помощи тишайшей перкуссии (в норме на 1-3 см выше пупка) − метод выявления шума плеска (у здоровых людей слышится только после еды, больному дают выпить стакан воды) - пациент лежит на спине, фельдшер пальцами правой руки производит толчкообразные движения, постепенно спускаясь вниз, не отрывая их от поверхности брюшной стенки, левая рука фиксирует мышцы брюшного пресса у края грудины. При сотрясении стенок желудка, в полости которого находятся воздух и жидкость, возникает громкий шум плеска, который исчезает, как только удары будут наноситься ниже нижней границы желудка. Наиболее точный. − метод аускультативно-аффрикационный. При выполнении данного приема головку фонендоскопа располагают под левой реберной дугой на 3-4 см выше пупка. Одновременно с выслушиванием, пальцем другой руки наносят по передней брюшной стенке в горизонтальном направлении своеобразные штрихообразные движения, постепенно опускаясь вниз от мечевидного отростка. Выслушиваемые при этом характерные “шуршащие” звуки будут сохраняться до тех пор, пока палец будет находиться в проекции желудка. Момент исчезновения звуков свидетельствует о выходе пальцев за ее пределы. Аускультация Практического значения не имеет. Могут быть слышны шумы перистальтика кишечника. 3 Лабораторные и инструментальные исследования - Исследование желудочной секреции - с помощью зонда и беззондовый метод (ацидотест - метод исследования кислотности желудочного сока, основанный на обнаружении в моче красителя, образующегося в желудке при взаимодействии ионообменной смолы со свободной соляной кислотой) - Микроскопическое и цитологическое исследование - Рентгенологическое исследование - скопия и графия с помощью контраста: складки желудка, форма желудка, контур желудка - Гастроскопия - ФГДС: язвы, опухоли, полипы - Биопсия Кишечник Расспрос Жалобы: 1. Боли: - локализация (около пупка - при энтерите, в правой подвздошной области - при аппендиците, острые боли в левой нижней части живота - при непроходимости кишечника, в промежности - при проктите), - иррадиация, - интенсивность, - характер (ноющие, схваткообразные - кишечная колика), - длительность и условия, которые приводят к ослаблению боли. Отличительные признаки кишечных болей: - отсутствие строгой связи с приемом пищи - тесная связь с актом дефекации (чаще усиливаются перед дефекацией и уменьшаются после опорожнения) - облегчение болей после отхождения газов По характеру боли могут быть: • Спастические боли - возникают в результате спазма гладкой мускулатуры кишок - кишечная колика (колит, интоксикация) • Дистензионные боли - возникают в результате растяжения петель кишечника газами (метеоризм, непроходимость). Отличаются от спастических отсутствием периодичности (длительны и постепенно притупляются при продолжительном существовании вздутия) и имеют довольно точную локализацию 2. Метеоризм (вздутие, урчание) - возникает в результате усиленного газообразования в желудке, употребление продуктов (капуста, бобы, горох), нарушения двигательной функции кишечника вследствие снижения тонуса кишечника, аэрофагии (чрезмерного заглатывание воздуха). 3. Расстройства стула: − понос (диарея) - жидкий стул - учащенное (более 3-х раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением кашицеобразных или жидких испражнений. Механизм образования: ускоренное продвижение пищи, нарушение всасывания, наличие воспалительных процессов в кишечнике. Запорный понос - когда при длительном запоре раздражается кишечная стенка. − запор - длительная задержка (более 48 часов) кала в кишечнике: • Органические - связаны с механическим препятствием (опухоль, рубец) • Функциональные - алиментарные, неврогенные (спастические и атонические), воспалительные, токсические, гиподинамические, при слабости брюшного пресса 4. Кишечное кровотечение - при поражении тонкой кишки - мелена - при поражении толстой кишки - примесь неизменной крови 4 - при геморрое - выделение свежих капель крови в конце дефекации Синдромы при заболеваниях кишечника: диспептический (диарея, запор, метеоризм), болевой, раздражение толстого кишечника, геморрагический. Визуальное обследование Осмотр - Исхудание вплоть до кахексии - Сухость и бледность кожи, трещины губ (заеды) - вследствие нарушения всасывания железа и витаминов - Полость рта (язык: малиновый, со сглаженными сосочками; десны рыхлые, кровоточащие) - Живот: размеры, форма, вздутие, асцит, перистальтические движения, п/о рубцы. Пальпация Проводится в горизонтальном и вертикальном положениях. - Начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации - определяют болезненность, симптомы раздражения брюшины, расхождение мышц живота, наличие грыжи белой линии живота, напряжение брюшной стенки. - Методическая глубокая скользящая пальпация проводится по методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско (определяется консистенция, урчание, болезненность, бугристость, подвижность). Методика (одной рукой или бимануальная): - Первый момент - установка рук - правую руку устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией исследуемой кишки - Второй момент - сдвигание кожи и образование кожной складки. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по органу. - Третий момент - погружение руки вглубь живота на выдохе. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в глубь, по возможности до задней стенки брюшной полости. - Четверый момент - скольжение верхушками пальцев по органу (собственно пальпация). В конце выдоха скользящим движением правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа. Скольжение проводят изнутри кнаружи. Последовательность пальпации: 1) Сигмовидная кишка - в левой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на 1/3 расстояния от подвздошной кости до пупка 2) Слепая кишка - в правой подвздошной области 3) Восходящий отдел ободочной кишки - кисть левой руки подкладывают под правую поясничную область, а полусогнутые пальцы правой руки - в области правого фланка живота в соответствии с топографией кишки 4) Нисходящий отдел ободочной кишки - аналогично в левом фланке живота 5) Определение нижней границы желудка (см. выше) 6) Поперечный отдел ободочной кишки - четыре полусогнутых пальца 5 правой и левой руки устанавливают вертикально на 2-3 см ниже найденной нижней границы желудка (примерно на уровне пупка) на 3-4 см отступя от передней срединной линии (для прощупывания соответственно правой или левой половины поперечной ободочной кишки). 7) Печень - в правом подреберье Перкуссия Определяется тимпанический звук. Для выявления асцита (свободная жидкость в брюшной полости) используют 2 метода: 1) метод флюктуации - используется при определении больших количеств жидкости в брюшной полости. Ладонь левой руки плотно прикладывают к боковой поверхности живота, а правой рукой наносят лёгкие отрывистые удары с противоположной стороны - если имеется свободная жидкость, то эти удары ощущаются левой рукой в виде волны. 2) метод перкуссии - больной в положении на спине, палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка, где определяется тимпанический звук, по направлению к фланкам живота, где при наличии жидкости определяется тупой перкуторный звук. Аускультация В норме выслушиваются кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Выраженная перистальтика (урчание) при энтеритах, дискинезиях; исчезновение перистальтики при паралитической непроходимости. Лабораторные и инструментальные исследования - Исследование кала - Рентгенологические исследования - дивертикулы (выпячивания по ходу тонкой кишки), дефект наполнения (опухоли). Ирригоскопия - введение контрастной массы с помощью клизмы. - Эндоскопические - ректороманоскопия (прямая кишка, дистальные отделы сигмы); колоноскопия (ободочная, слепая, подвздошная кишка) - Морфологическое исследование (биопсия) Поджелудочная железа Расспрос Жалобы: 1. Боли: - локализация (обычно в эпигастрии, правом и левом подреберье), - иррадиация (иррадиируют в спину; при поражении всей железы — опоясывающие), - интенсивность, - характер (приступообразные - при калькулёзном панкреатите; внезапные и продолжающиеся несколько дней - при остром панкреатите; ноющие - при хроническом панкреатите; острые, интенсивные и продолжительные - при раке поджелудочной железы), - длительность и условия появления (чаще после употребления жирной пищи, цельного молока, кофе, крутых яиц, шоколада); при голодании боли проходят. 2. Диспептические явления: - Тошнота и рвота (чаще при остром панкреатите; рвота обильная, повторная, не приносящая облегчения) - Потеря аппетита - Поносы с обильными, жидкими, блестящими испражнениями (диарея) - жидкий стул - учащенное (более 3-х раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением кашицеобразных или жидких испражнений. 3. Метеоризм (вздутие живота) - чрезмерное газообразование вызвано нарушениями секреции панкреатического сока и ферментов. 4. Желтуха (развивается при локализации патологии в головке поджелудочной железы) - механического типа (вследствие сдавления головкой общего желчного протока, желчь не поступает в кишечник и желчные пигменты накапливаются), сопровождается резким кожным зудом, 6 зеленоватой окраской кожи. 5. Общая слабость 6. Похудание (расщепление жиров, белков, углеводов притормаживается, обмен веществ нарушается, организм испытывает острую нехватку питательных веществ, чтобы хоть как-то восполнить их потерю, организм начинает растрачивать подкожные жиры и гликоген из мышечных тканей, печени, это, в свою очередь, приводит к резкому стабильному снижению веса). Синдромы: - внешнесекреторной недостаточности: первичной - вследствие недоразвития ПЖ; вторичной - при любых заболеваниях ПЖ - внутрисекреторной недостаточности - при сахарном диабете (увеличение глюкозы в сыворотке крови) Физикальное обследование Осмотр - Исхудание вплоть до кахексии - Желтуха со следами расчёсов; бледность и сухость кожи при хроническом панкреатите - Вздутие живота (метеоризм) - при остром панкреатите - Язык - сухой, обложен, с отпечатками зубов по краям Пальпация - Поверхностная - определяют болезненность, симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц брюшного пресса. Симптом Щёткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром отдёргивании пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания; один из признаков перитонита. Проявление боли связано с тем, что в воспалительный процесс вовлекается брюшина. При надавливании и отдергивании пальпирующей руки брюшина 7 подвергается сотрясению, в результате чего болевые ощущения резко усиливаются. - Глубокая - ПЖ прощупывается только при исхудании на 2-3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка на вдохе (в норме в виде мягкого цилиндра диаметром 1,5-3 см, неподвижного и безболезненного) - Симптом Мейо-Робсона - проявляется при остром панкреатите, во время приступа, однако выявляется не у каждого больного. Симптом обнаруживается в виде резкой боли при нажатии на точку Мейо-Робсона, обнаруживают её положение определённым образом: • точка находится в проекции тела и хвоста поджелудочной железы; • визуально проводим черту от пупка вверх до центра нижнего ребра с левой стороны; • источник боли локализуется в средней трети проведенной черты. Перкуссия Можно выявить притупление над областью ПЖ в случаях её значительного увеличения (опухоль, киста). Лабораторные и инструментальные исследования - Копрологическое исследование (анализ кала) - нарушение внешнескреторной функции ПЖ сказывается на усвоении жиров и белков - испражнения становятся обильными, мазеобразными, сероватой окраски и прогорклого запаха - под микроскопом стеаторея, креаторея - Исследование ферментов в крови и моче (амилаза, липаза, трипсин) - Рентгенологические исследования - исследование 12-перстной кишки и ретроградная панкреатография - Радиоизотопное исследование - для сканирования ПЖ применяется метионин, меченый радиоизотопом селена (обширный дефект наполнения при кистах и опухолях) - Ультразвуковое исследование - ПЖ расположена глубоко забрюшинно (подтвердить наличие панкреатита, заподозрить опухоль, кисты) Печень и желчевыводящие пути Функции печени: синтетическая, дезинтоксикация, накопление (депо), экскреторная (секреция желчи). Расспрос Жалобы: 1. Боли: локализуются в области правого подреберья, имеют разнообразный характер, иррадиируют в правое плечо, лопаточную область и межлопаточное пространство. - длительно ноющие боли (хронический холецистит, гепатит) - приступообразные (желчная или печеночная колика) - возникают внезапно и быстро становятся резкими, невыносимыми (ЖКБ, гипермоторная дискинезия ЖП) 2. Диспептические жалобы: понижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. 3. Желтуха - желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях 4. Кожный зуд - накопление в крови желчных пигментов, в норме выделяемых желчью, и раздражение нервных окончаний, находящихся в коже. Зуд носит упорный характер и сильно беспокоит ночью. Могут быть расчелся и их инфицирование. 5. Увеличение живота в объеме - следствие асита или резкой гепато- и спленомегалии. 6. Лихорадка 7. Темная моча, обесцвеченный кал Синдромы: - синдром желтухи, - синдром портальной гипертензии (итог затрудненного оттока крови из системы воротной вены - фиброз и цирроз печени), - гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки), 8 - геморрагический синдром (развивается при нарушении всех функция печени - проявляется точечными кровоизлияниями в кожу и слизистые, пятнистой сыпью или кровотечениями), - синдром печеночной недостаточности (тяжелые вирусные гепатиты, отравления грибами, большими дозами алкоголя, цирроз печени) - нервно-психические расстройства, сонливость, утомляемость, ухудшение аппетита, диспептические расстройства, полигиповитаминоз, желтуха, гипопротеинемические отеки, асцит, кожные геморрагии, кровотечения из носа и пищеварительного тракта, эндокринные изменения (гинекомастия у мужчин); прогрессирует в печеночную кому и смерь Физикальное обследование Осмотр - Желтуха (раньше появляется на склерах глаз): оранжево-желтый цвет - паренхиматозная желтуха; лимонный цвет - гемолитическая; зелено-желтый - механическая. Заметна при билирубине более 34 ммоль/л. - Петехиальная сыпь - Ксантоматоз (внутрикожное отложение холестерина - циррозы) - Сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) - слегка возвышающиеся, пульсирующие ангиомы - Живот: асцит, расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке (портальная гипертензия) - Выбухание подреберий (гепатолиенальный синдром) - Темная моча - Признаки хронической патологии печени: сосудистые звездочки, барабанные палочки, ладонная эритема, гематомы, контрактура Дюпюитрена (сгибательная контрактура пальцев рук, возникшая в результате фиброзного перерождения ладонного апоневроза), следы расчесов, гинекомастия, алопеция, печеночный запах изо рта. 9 Пальпация печени При пальпации печени уточняют нижние границы органа, его консистенцию, болезненность, характер поверхности её нижнего края. Пальпацию печени проводят после перкуторного определения её границ. Больной занимает положение на спине с низким изголовьем и вытянутыми ногами, руки положены на грудь. При этом ограничивается рёберное дыхание и увеличение экскурсии диафрагмы во время вдоха и выдоха. Левой рукой охватывают область правой рёберной дуги и сдавливают её. При этом II и III пальцы левой руки располагаются на задней поверхности IX и X рёбер, IV и V пальцы - в поясничной области под рёберной дугой, а большой палец—на правой рёберной дуге спереди. I момент пальпации - правую руку кладут плашмя в правом подреберье латеральнее наружного края прямых мышц живота на уровне нижней границы печени. Четыре пальца руки, сложенные вместе, располагают так, чтобы их кончики находились на одной линии. II момент пальпации - во время вдоха кожу смещают вниз III момент пальпации - во время выдоха руку постепенно погружают в правое подреберье, создавая карман из брюшной стенки. IV момент пальпации - больного просят сделать глубокий вдох, во время которого печень опускается вниз под действием сокращающейся диафрагмы. При этом правая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, сделав небольшое движение вперёд встречаются с опускающимся краем печени, таким образом прощупывают нижний край печени: в норме он по краю рёберной дуги (или на 1-2 см ниже реберной дуги), мягкий, острый, нечувствительный. Пальпация желчного пузыря Желчный пузырь локализуется в области пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги (точка Кера). Жёлчный пузырь в норме не прощупывается. Он может быть пропальпирован лишь при его увеличении (холецистит, водянка желчного пузыря, опухоли). Дополнительные симптомы: • Симптом Кера - значительное усиление боли на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки (при холецистите). 10 • Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании кистью по правой рёберной дуге при задержке дыхания на вдохе. Симптом положителен при заболеваниях жёлчного пузыря - холециститы, желчно-каменная болезнь, при заболеваниях печени - гепатиты, циррозы. • Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. При этом боль иррадиирует в правое плечо, правую руку, область правого подреберья. Положительный симптом выявляется, когда в патологический процесс вовлечена диафрагма и диафрагмальный нерв. Перкуссия Перкуторно определяют границы, величину печени. Перкуссия печени по Виноградову: • Верхняя граница абсолютной тупости печени - соответствует нижнему краю правого легкого - по окологрудинной (верхний край VI ребра), - по среднеключичной (на VI ребре) - по правой передней подмышечной (на VII ребре) линиям. • Нижняя граница абсолютной тупости печени: - по правой передней подмышечной линии - X ребро, - по среднеключичной - нижний край правой реберной дуги, - по правой окологрудинной - на 2 см ниже правой реберной дуги, - по передней срединной линии - на 4-6 см ниже мечевидного отростка, - по левой окологрудинной - по нижнему краю левой реберной дуги. Перкуссия печени по Курлову: - первый размер - правая среднеключичная линия - 9-11 см - второй размер - передняя срединная - 7-8 см - третий размер - по краю левой реберной дуги - 8-11 см Дополнительные методы исследования - Функциональное исследование печени: • пигментный обмен - содержание билирубина в сыворотке крови - общий 8,5-20,5 мкмоль/л, прямой - 5,1-7 мкмоль/л, непрямой до 12 мкмоль/л), а также в кале и моче; • углеводный - синтез гликогена, преобразование в глюкозу, в норме 3,5-5,5 ммоль/л; • белковый - синтез и депонирование белков (общий белок - 65-80 г/л, белковые фракции: альбумины - 58-69 ммоль/л, глобулины - 43 ммоль/л, фибриноген - 2-4 г/л, протромбиновый индекс - 80-105%); • жировой - синтез и расщепление жиров (холестерин 3,0-5,0 ммоль/л); • ферментный - трасаминазы в сыворотке крови - АСТ 0,1-0,45 ммоль/л , АЛТ - 0,1-0,68 ммоль/л, ЩФ - 0,5-1,3 ммоль/л; • обмен микроэлементов - железо, медь, • витаминный обмен (витамин А, В12, фолиевая кислота, витамин К) - Исследование дуоденального содержимого с помощью зонда (с целью изучения состава желчи) - Рентгенологические исследования - холецистография (камни ЖП), эндоскопическая холангиопанкреатография, спленопортография (контрастирование селезеночной и воротной вен с её внутрипеченочными разветвлениями) - Радиоизотопное исследование - границы печени, опухоли - Ультразвуковое исследование - состояние печеночной ткани, кисты, абсцессы, опухоли печени - Пункционная биопсия - гистология печени - Лапароскопия - эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора - лапароскопа |