терапия-2. Банк теоретических вопросов к экзамену (квалификационному) по пм01 Диагностическая деятельность Диагностика в терапии
 Скачать 253.22 Kb.
|
|
2.Понятие-симптом, синдром, диагноз. Составляющие диагноза. Виды диагнозов, осложнения и их виды. Исходы заболеваний. Понятие о классификации болезней. Симптом (от греч. совпадение) - характерный признак или проявление болезни или болезненного состояния. Синдром - совокупность симптомов, отражающих патогенетически связанные изменения со стороны органов и систем организма. Диагноз (от греч. распознавание) - краткое, четкое медицинское заключение об имеющемся заболевании и состоянии больного, выраженное в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней. Диагноз формируется на основании конкретных симптомов. Диагноз включает: - нозологическую форму - этиологию заболевания - характер и тяжесть морфологических нарушений - характер клинического течения заболевания - фазы развития болезни Диагноз всегда динамичен, может изменяться вместе с развитием болезни. Виды диагноза: - предварительный диагноз – ставится при наличии частичной информации, полученной при субъективном и объективном обследовании пациента (в поликлинике, приемном отделении). - дифференциальный диагноз - это исключение всех предположительных диагнозов, имеющих сходство с данным диагнозом по отдельным симптомам. - окончательный (заключительный) диагноз – выставляется когда имеются все данные о пациенте, в том числе и данные лабораторных и инструментальных методов обследования, после проведения дифференциальной диагностики. Клинический диагноз включает: 1) Основное заболевание - то, которое привело к последнему ухудшению и по поводу, которого произошла последняя госпитализация (обращение пациента). 2) Сопутствующее заболевание - то, которое не связано с основным по этиологии и патогенезу, не оказывает существенного влияния на его течение. Например, Основной: Хронический бронхит, Сопутствующий: Близорукость. 3) Конкурирующее заболевание - то, которое конкурирует с основным по степени опасности для пациента, но не связано с основным заболеванием по причинам и механизму возникновения. Например, Основной: Язва желудка. Конкурирующий: Инфаркт миокарда. 4) Осложнения основного заболевания - патогенетически связаны с основным заболеванием, утяжеляют его течение и, нередко, являются непосредственной причиной смерти, обязательно выносятся в структуру диагноза. Например, Основной: Инфаркт миокарда. Осложнения: Тромбоэболический инфаркт головного мозга или разрыв сердца. 5) Фоновое заболевание - также не связано с основным по причинам и механизму возникновения, но может оказать значительное влияние на течение и прогноз основного. Например, Основной: Кровоизлияние в правое полушарие головного мозга. Фоновое: Гипертоническая болезнь. Понятие о классификации болезней и международной классификации болезней. Международная классификация болезней (МКБ) – это система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки. МКБ является основным нормативным документом при изучении здоровья населения в странах – членах Всемирной организации здравоохранения. 3 В 1900 г. в Париже на международной конференции с участием 26 государств была утверждена в качестве международной классификация Жака Бертильона с пересмотром её каждые 10 лет. По рекомендации ВОЗ Десятая международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, вступила в силу с 1 января 1993 г.; в России она начала действовать с 1 января 1998 г. ВОЗ опубликовала Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) в июне 2018 года. Предполагается, что новое издание МКБ в полную силу вступит с 1 января 2022 года. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных. Структура МКБ-10. МКБ построена по десятичной системе с последовательной детализацией от крупных классов (в МКБ-10 их 21) и групп болезней к трехзначным рубрикам и четырехзначным подрубрикам числом до десяти. В МКБ-10 болезни распределяются по классам следующим образом: Класс I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Класс II - Новообразования Класс III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Класс IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Класс V - Психические расстройства и расстройства поведения Класс VI - Болезни нервной системы Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата Класс VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка Класс IX - Болезни системы кровообращения Класс X - Болезни органов дыхания Класс XI - Болезни органов пищеварения Класс XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Класс XIV - Болезни мочеполовой системы Класс XV - Беременность, роды и послеродовой период Класс XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде Класс XVII - Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения Класс XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках Класс XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин Класс XX - Внешние причины заболеваемости и смертности Класс XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения 3.Методика диагностики заболеваний органов дыхания: основные симптомы исиндромы, субъективные и объективные методы обследования пациентов, лабораторные и инструментальные методы исследования пациентов с заболеваниями органов дыхания и интерпретация их результатов. Основные жалобы: 1) Кашель (tussis) - произвольный или непроизвольный защитный рефлекторный акт, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел. Разновидности кашля: - постоянный (хронические бронхиты, хронические ларингиты и трахеиты, бронхогенный рак легкого или метастазы влимфатические узлы средостения, туберкулез, застой в малом круге кровообращения, прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ); - периодический: по утрам у курильщиков, при хроническом бронхите (скопление мокроты в ночное время в бронхах или обострение заболевания); по утрам и при укладывании в постель (острый бронхит); в течение дня, но чаще усиливающийся к вечеру (пневмония); ночной (увеличение лимфатических узлов средостения при туберкулезе); приступообразный в течение суток (коклюш, бронхиальная астма, попадание инородного тела в воздухоносные пути); в дренажном положении (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь); при вдыхании холодного воздуха, переохлаждении (бронхоспазм). Варианты кашля по громкости: - громкий, лающий (коклюш, ларингит, сдавление трахеи загрудинным зобом или опухолью), - беззвучный (разрушение голосовых связок), - беззвучный и слабый (общая слабость при тяжелых заболеваниях), - легкое покашливание (если количество секрета в воздухоносных путях незначительно: бронхиты, туберкулез, застой в малом круге кровообращения). Кашель может быть: • сухой: бронхиальная астма (бронхоспазм, набухание слизистой оболочки бронхов, наличие вязкой мокроты); пневмонии, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, полости в легких, центральный рак легкого (вязкая мокрота, отсутствие мокроты); опухоли или метастазы опухоли в средостение (сдавление главных бронхов лимфоузлами средостения); раздражение мозговых оболочек, наружного слухового прохода, пищевода; нарастающий сухой кашель характерен для бронхоспазма, опухоли легкого; • влажный (продуктивный): свидетельствует о наличии в воздухоносных путях жидкой мокроты; тембр продуктивного кашля обусловлен дополнительным звуком от перемещения мокроты в дыхательных путях. 2) Мокрота (sputum). Свойства мокроты: • Количество: - до 200 мл (возможно при любом легочном заболевании); - более 200 мл (при наличии полости в легком и бронхоэктазах); - отхождение мокроты полным ртом (при прорыве абсцесса в бронх). • Консистенция (зависит от количества слизи), например: - густая, вязкая (бронхиальная астма); - жидкая (отек легких). • Характер: 6) слизистая (вирусные поражения системы дыхания, начало острой пневмонии или бронхита); 7) серозная (отек легких); 8) гнойная (прорыв абсцесса в бронх, опорожнение бронхоэктазов); 9) слизисто-гнойная (большинство воспалительных процессов в бронхах и легких); 10) серозно-гнойная (гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь); • Цвет: - желто-зеленый (гнойные процессы), - желто-канареечный (эозинофильные пневмонии), 11 - черный (у шахтеров, кочегаров), - ржавая (крупозная пневмония), - малиновый, желеобразной консистенции (распадающийся рак легкого). • Запах: - обычно мокрота запаха не имеет, - зловонный, сладковатый, гнилостный (гангрена легкого, гнилостный бронхит, бронхоэктазы). • Примеси: - съеденной пищи (трахео-пищеводный свищ), - кусочков серо-черного цвета (вследствие распада при гангрене легкого). 3) Кровохаркание (haemoptysis) – появление крови до 50 мл/сут в виде прожилок или сгустков при разрушении сосудов или повышенной их проницаемости (бронхоэктатическая болезнь, бронхит, туберкулез, абсцесс легкого, пневмония, ОРВИ, рак легкого, травмы, митральные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, васкулиты, лечение антикоагулянтами). Кровотечение (haemoptoe) – появление крови в количестве более 50 мл/сут. Более 200 мл/сут – массивное легочное кровотечение, требующее срочного хирургического вмешательства. Таблица 1. Признаки легочного кровотечения 4) Боль (dolor) возникает в результате раздражении болевых рецепторов, находящихся: - в плевральных оболочках, - в слизистой оболочке трахеи. Плевральные боли: колющие, усиливаются при вдохе, глубоком дыхании, кашле, в положении на здоровом боку, при наклоне в здоровую сторону. Бывают при: - заболеваниях легких с вовлечением в патологический процесс плевры (крупозная пневмония, инфаркт-пневмония, туберкулез, рак легкого); - сухом плеврите (в течение всего заболевания); - экссудативном плеврите (в начале патологического процесса). При диафрагмальном плеврите боли могут иррадиировать в живот. При злокачественных опухолях плевры боли упорные, непрекращающиеся, мучительные, в ограниченном месте грудной клетки. Для спонтанного пневмоторакса характерно внезапное появление интенсивной режущей боли на ограниченном участке грудной клетки. При воспалении трахеи больные ощущают першение, заложенность, тяжесть за верхней частью грудины, усиливающиеся при кашле. 5) Одышка (dispnoe) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания. Сопровождается часто ощущением нехватки воздуха, чувством стеснения в груди, затруднением вдоха или выдоха. Больные могут предъявлять жалобы на одышку при заболеваниях системы дыхания, сердечнососудистой системы, ожирении, выраженной анемии, интоксикации, поражении головного мозга. При заболеваниях системы дыхания может быть одышка: - на вдохе (инспираторная) – связана с наличием препятствия в верхних дыхательных путях (инородное тело, опухоль); - на выдохе (экспираторная) – связана с сужением просвета мелких бронхов и бронхиол Местные Общие − сопровождается кашлем − алый цвет крови − кровь пенистая − щелочная реакция крови − холодная бледная кожа − снижение АД − тахикардия 12 (бронхиальная астма, бронхит); - смешанная - связана с уменьшением дыхательной поверхности (пневмония, абсцесс, ателектаз легкого). При резком сужении трахеи и крупного бронха затрудняется не только вдох, но и выдох (стридорозное дыхание). В зависимости от выраженности поражения одышка может появляться при физической нагрузке или быть постоянной. 6) Приступ крайней степени одышки, когда все параметры дыхания (частота, ритм, глубина) нарушены в максимальной степени, называется удушьем (больные предъявляют жалобы на затруднение и вдоха, и выдоха). Приступообразное удушье называется астмой. Различают бронхиальную астму - приступ удушья вследствие спазма средних и мелких бронхов, сопровождается длинным шумным выдохом и сердечную астму - вследствие отёка легких, вызванного заболеванием сердца, сопровождающуюся резким затрудненным вдохом. Дополнительные жалобы (общего характера): - Снижение аппетита, головные боли, слабость, повышение температуры (вследствие интоксикации и гипоксии). Постоянная лихорадка - в первые дни при крупозной пневмонии, субфебрильная - при хроническом бронхите. - Похудание (туберкулез и рак легкого). - Боли в правом подреберье и отечность ног (хронические заболевания дыхательной системы, приводящие к развитию правожелудочковой недостаточности). - Цианоз - синюшность кожи и слизистых оболочек (при выраженной дыхательной недостаточности). Синдромы при заболеваниях органов дыхания Синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН) - вследствие угнетения дыхательного центра (наркоз, гипоксия мозга), вследствие ограничения движений грудной клетки, диафрагмы легких (травма грудной клетки, пневмоторакс), вследствие поражения легких (пневмония), нарушения проходимости дыхательных путей (аспирация инородного тела, бронхиальная астма), нарушения мышечной проходимости (полиомиелит, столбняк). Синдром хронической дыхательной недостаточности (ХДН) - вследствие хронических заболеваний (эмфизема легких, обструктивный бронхит). Стадии: 1 - одышка после физической нагрузки; 2 - при небольшой физической нагрузке; 3 - одышка в покое и признаки сердечной недостаточности Синдром «легочное сердце» - ХДН + гипертрофия правого желудочка + сердечная недостаточность. Синдром тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - при декомпенсированных пороках сердца, тромбофлебите: удушье + боль + цианоз + шок +набухшие шейные вены. Синдром - отек легких (застой крови в лёгочной артерии) - клокочущее дыхание + кашель с пенистой розовой мокротой + влажные хрипы. 2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 2.1. Общий осмотр • Общее состояние зависит от выраженности симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности. • Сознание при заболеваниях системы дыхания чаще ясное, при выраженной дыхательной недостаточности и интоксикации может быть нарушенным. • Положение больного может быть активным, пассивным (при выраженной интоксикации, гипоксемической коме) и вынужденным: - ортопноэ (стоя или сидя с опорой руками о край кровати, стол, подоконник, со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища, что способствует участию мышц плечевого пояса и брюшного пресса в акте дыхания, большей экскурсии диафрагмы) характерно для приступа бронхиальной астмы; - положение больного на больном боку: а) вследствие уменьшения болей при дыхании (сухой плеврит, опухоль плевры), б) вследствие уменьшения одышки (экссудативный плеврит, пневмоторакс, пневмония, абсцесс легкого, рак легкого); - любое положение, препятствующее возникновению мучительного непродуктивного кашля (полость в легком или бронхоэктазы с наличием вязкой мокроты). • Лицо больного: - при крупозной пневмонии (facies pneumonicus) герпетические высыпания под носом и вокруг рта (herpes labiales et nasalis), участие крыльев носа в акте дыхания, румянец, более выраженный на стороне поражения; - при туберкулезе (facies phtysicus) бледная окраска щек с ограниченным ярким румянцем наподобие пятен, заостренные черты лица, блеск глаз, длинные ресницы. • Осмотр шеи. Может быть выявлено набухание шейных вен (при обструкции мелких бронхов и выраженной эмфиземе легких). Особенно выраженное набухание вен наблюдается при приступе мучительного малопродуктивного кашля или приступе бронхиальной астмы (вследствие повышения внутригрудного давления, затрудняющего отток крови в правое предсердие). • Кожные покровы. Могут быть выявлены следующие изменения: - диффузный, центральный, теплый цианоз (любые легочные заболевания, сдавление трахеи и бронхов, попадание инородного тела); - звездчатые втянутые рубцы в подчелюстной и околоушной областях (туберкулез лимфоузлов). • Лимфатические узлы: увеличение шейных лимфоузлов (туберкулез). • Опорно-двигательный аппарат: концевые фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», а ногти – в виде «часовых стекол» (при хронической гипоксии). Система дыхания Верхние дыхательные пути • Н о с : изменения формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения. • Гортань: расположение, деформация и отечность в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие голоса (афония). Могут быть выявлены: - насморк (ринит); - болезненность в проекции придаточных пазух носа (гайморит, фронтит, этмоидит); - хриплый голос(ларингит, полипы гортани, опухоль гортани). ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕМЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы исследования: - Общий анализ крови (OAK) - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ - признаки бактериальная пневмонии, лейкопения - вирусная пневмония, анемия - рак легких; - Анализ мокроты (макроскопическое - цвет, консистенция и микроскопическое - (форменные элементы) исследование); - Исследование плевральной жидкости (с помощью торакоцентеза) - внешний вид и микроскопия. Инструментальные методы исследования Рентгенологические методы исследования широко применяются в диагностике заболеваний органов дыхания. Рентгеноскопия и рентгенография позволяют определить степень воздушности легких, обнаружить очаги затенения (воспаление, опухоль, инфаркт легкого и др.), полости в легких, воздух или жидкость в плевральной полости и другие патологические изменения. Рентгенологически можно определить характер жидкости в плевральной полости: если жидкость воспалительная (экссудат), верхняя граница затемнения располагается по косой линии (с бока вниз к средостению); если же это транссудат, верхний уровень затемнения горизонтальный. Томография позволяет определить точную локализацию (глубину) патологического процесса, что имеет особое значение перед хирургическим вмешательством. Бронхография применяется для исследования бронхов и позволяет выявлять расширения, выпячивания бронхов при бронхоэктатической болезни, опухоль бронха, его сужение, инородное тело и др. Флюорография проводится для первичного выявления патологии легких. Эндоскопические методы применяются с целью диагностики бронхита, бронхоэктатической болезни, опухолей бронхов, центрального абсцесса легких, эрозий, язв слизистой бронхов (бронхоскопия), а также для осмотра листков плевры, разъединения спаек между ними (торакоскопия), взятия материала для биопсии и т. д. Функциональные методы диагностики системы органов дыхания (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия) дают возможность выявить дыхательную недостаточность задолго до появления первых ее симптомов, а также оценивать эффективность проводимой терапии. |