терапия-2. Банк теоретических вопросов к экзамену (квалификационному) по пм01 Диагностическая деятельность Диагностика в терапии
 Скачать 253.22 Kb.
|
|
20. Диагностика ревматоидного артрита, остеоартроза. Принципы диагностики остеопороза, подагры. Ревматоидный артрит - это системное воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим воспалением синовиальной оболочки суставов и прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани 72 СТАДИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА: 1. Ранний РА (ранний РА – до 12 месяцев, - очень ранний – до 3 месяцев) 2. Развернутая стадия 3. Поздняя стадия (доминируют невоспалительные, пролиферативные изменения) Недифференцированный артрит - воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое после проведения обследования не может быть отнесено к конкретной нозологической форме Ранний ревматоидный артрит 1. Суставной синдром может носить вариабельный характер: - полиартрит (до 50%); - олигоартрит 2. Симметричный характер суставного синдрома – носит не обязательный характер; 3. Возможно отсутствие утренней скованности 4. Редко встречаются системные проявления (синдром Шегрена ; синдром Рейно, поражение легких). Часто - регионарная лимфаденопатия 5. Цифры СОЭ – часто нормальные Клиническая картина в развернутую стадию 1. Суставной синдром: • симметричный; стойкий характер; max болевого синдрома ночью и в ранние утренние часы сочетается с утренней скованностью (более 1 часа); • имеет излюбленную локализацию: пястно-фаланговые; проксимальные межфаланговые и II-V плюсне-фаланговые суставы; суставы-исключения: дистальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговый сустав I пальца, проксимальный межфаланговый сустав V пальца; • характеризуется развитием мышечных атрофий, суставных девиаций, деформаций и анкилозов: ульнарная девиация, «ласты моржа», «бутоньерка», «лебединая шея», «пальцы в виде когтей», «молоткообразные пальцы», вальгусная деформация коленных суставов 2. Системные проявления РА • конституциональные: слабость, похудание, субфебрильная лихорадка; • сердечно-сосудистая система: перикардит, вальвулит, васкулит (коронарит), аортит, образование ревматоидных узелков, раннее развитие атеросклероза • легкие: плеврит; интерстициальный пневмонит; облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана), изолированный легочной артериит (очень редко) • ревматоидные узелки (скопление ИК + воспаление + капсула); • ревматоидный васкулит: дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев); микроинфаркты в области ногтевого ложа ; язвы голеней; дистальная сенсорная нейропатия; синдром Рейно и др. • нервная система: синдромы карпального, тарзального каналов, периферическая полинейропатия; множественный мононеврит; компрессионная нейропатия (срединный, локтевой, большеберцовый нервы); цервикальный миелит • мышцы - генерализованная амиотрофия; • почки: амилоидоз; нефрит (редко), • глаза: склерит; эписклерит, кератит, периферическая язвенная кератопатия • периферическая лимфаденопатия; • остеопороз; • система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения Осложнения РА 1. Амилоидоз 2. Подвывихи в атлантоосевом сочленении 73 3. Асептические некрозы 4. Гематологические нарушения (аплазия костного мозга, неходжкинские лимфомы, множественная миелома, миелодиспластический синдром) 5. Разрывы сухожилий 6. Синдром запястного канала 7. Кисты Бейкера Лабораторное и инструментальное обследование 1. Общий и биохимический анализы крови: анемия; лейкоцитоз; тромбоцитоз; повышенная СОЭ; нейтропения; повышение острофазовых показателей (СРБ, альфа 2-глобулинов, церулоплазмина) 2. Иммунологическое исследование: РФ - 85%; повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов - антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) 3. Исследование синовиальной жидкости: мутная; снижена вязкость; повышен уровень белка; цитоз с превалированием сегментоядерных нейтрофилов – 25-95%; рагоциты (нейтрофилы, фагоцитировавшие иммунные комплексы, которые имеют вид гранулярных включений в цитоплазме); РФ; 4.Рентгенологическое исследование: припухлость мягких тканей; эпифизарный остеопороз; равномерное сужение суставных щелей; кисты; эрозии; анкилоз; подвывихи 5. Артроскопия 6. МРТ 7. УЗИ суставов 8. Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) Основные заболевания, требующие проведения дифференциального диагноза в дебюте РА - Остеоартроз (в том числе суставов кистей) - Полисуставная подагра - Саркоидоз - Вирусный гепатит - Системная красная волчанка, - системный склероз, - синдром Шегрена - Реактивные артриты Остеоартроз - группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются не только суставной хрящ, но весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы. Классификация I. Первичный (идиопатический) А. Локализованный (< 3 суставов): - суставы кистей; - коленные суставы; - тазобедренные суставы; Б. Генерализованный (3 и более зон суставов): - с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов; - с поражением крупных суставов; - эрозивный II. Вторичный А. Посттравматический Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) В. Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона и др.). Г. Эндокринопатии (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, ожирение) Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит) Е. Нейропатии (болезнь Шарко) 74 Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета) Клиника ОА I. Болевой синдром: механический характер; стартовые боли; Причины: - микропереломы трабекул; - раздражение рецепторов губчатой кости; - суставная «мышь», - растяжение капсулы сустава; - раздражение остеофитами синовиальной оболочки - рефлекторный спазм мышц; - воспаление сухожильных влагалищ; - внутрикостная гипертензия (ночной характер) II. Скованность (не более 30-60 мин) III.Крепитация IV. Изменение внешнего вида сустава (припухлость, дефигурация, деформация) V. Вовлечение периартикулярных структур Локализация суставного процесса при ОА - ХАРАКТЕРНЫ: суставы, несущие нагрузку!!! - коленные, - тазобедренные, - дистальные (узелки Гебердена) и проксимальные межфаланговые суставы; первые запястно-пястные - НЕ ХАРАКТЕРНЫ: - пястно-фаланговые, - лучезапястные, - локтевые, - плечевые, - голеностопные, - 2-5 плюсне-фаланговые суставы ОА тазобедренных суставов (коксартроз) • Локализация боли: в паху (характерно); ягодичная область, поясница; • Иррадиация в область коленного сустава • Нарушение функции сустава внутренняя ротация (ранний признак!!!); укорочение конечности (первоначально - мышечный спазм, затем - деформация); «утиная походка», атрофия мышц – поздние симптомы • Возраст старше 40 лет, более тяжело протекает у женщин, лидер среди первичного ОА (40%) ОА коленных суставов (гонартоз) • РАННИЕ СИМПТОМЫ: Боль по передней поверхности, усиливающаяся при разгибании (ОА пателло-феморального сочленения); • в последующем по передней и внутренней поверхности сустава - деформация, нестабильность • При пальпации - болезненность в области надколенника и в области прикрепления мышечносвязочного аппарата по медиальной поверхности сустава ОА кистей Дистальная локализация: • I - III межфаланговые суставы кисти - узелки Гебердена; • пальмарные и ульнарные девиации фаланг Проксимальная локализация: • Чаще в сочетании с узелками Гебердена; • Без выраженного болевого синдрома; • Чаще в одном - двух суставах ОА I Запястно-пястного сустава • Боль в области медиальной поверхности лучезапястного сустава; • Ранний признак – ограничение тыльного сгибания • Нарушение функции кисти Лабораторно-инструментальные данные 1. ОАК, биохимическое и иммунологическое исследования, ОАМ – мало информативны (для дифференцированного диагноза) 75 2. Исследование синовиальной жидкости 3. Стандартное рентгенологическое исследование: - неравномерное сужение суставной щели в нагрузочных суставах; - субхондральный склероз; - наличие остеофитов; - медленное прогрессирование процесса Рентгенологическая стадия: стадия 0 – отсутствие ренгенологических признаков; стадия I – мелкий остеофит – сомнительный ОА; стадия II – четкий остеофит, неизмененная суставная щель – минимальный ОА; стадия III – незначительное сужение суставной щели – умеренный ОА; стадия IV – значительное сужение суставной щели со склерозом субхондральной кости 4. МРТ- ранняя диагностика 5. УЗИ суставов (наличие синовита); 6. Сцинтиграфическое исследование 7. Артроскопия Подагра – это системное тофусное заболевание, развивающиеся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Этиопатогенез 1. Стойкая гиперурикемия ( > 0,36 ммоль/л ) Причины гиперурикемии: нарушение баланса поступление (синтез) - выведение 2. Фактор «кристаллизации» (колебания концентрации мочевой кислоты): - погрешностях в питании; - микротравмах сустава, длительном сидении за рулем, применение ЛС; - обезвоживании (баня, диарея) Классификация По этиопатогенетическому признаку выделяют: 1. Первичную (идиопатическую); 2. Вторичную (вызванную другим заболеванием или медикаментами). По механизму накопления мочевой кислоты: - метаболический тип (обусловлен гиперпродукцией); - гипоэкскреторный; - смешанный. По клиническому течению: - бессимптомная гиперурикемия; - острый подагрический артрит; - подагра с развитием тофусов; - мочекаменный уролитиаз и другая ассоциированная патология почек. По течению заболевания: - острый подагрический артрит - интермиттирующий артрит - хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов (отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях в виде своеобразных гранулём) Клиническая картина I. Поражение суставов. II. Подагрические висцеропатии. Поражение суставов 76 1. Острый подагрический артрит: - через несколько лет после бессимптомной гиперурикемии; - внезапно ночью, под утро; - связь с провоцирующими факторами; - высокая интенсивность боли («с-м простыни») с гиперемией (напоминает флегмону); - длительность атаки варьирует от 1-2 суток до 7-10 дней; - типичная локализация (первый плюсне-фаланговый сустав –50%; реже - локтевые, лучезапястные, плечевые; у женщин – суставы кисти). - возможны лихорадка и лейкоцитоз 2. Интемиттирующая подагра. Приступы чередуются со светлыми промежутками. 3. Хроническая подагра. - тофусы (тканевое скопление уратов – через 4-5 лет); - хроническое течение артрита (стойкая дефигурация суставов) Подагрические висцеропатии 1. Поражение почек («уратная нефропатия»): А. Уролитиаз с периодическими приступами колики (выделение мочевой кислоты > 700 мг/ сут + кислая реакция мочи + дефицит продукции аммония) Б. Хронический интерстициальный нефрит (умеренная альбуминурия, мягкая АГ); В. Острая блокада почек мочевой кислотой с развитием ОПН 2. Поражение сухожилий, гепатопатия, подагрические флебиты, поражение клапанного аппарата сердца, глаз (ирит, иридоциклит) Лабораторно-инструментальные методы 1. ОАК, ОАМ 2. Биохимическое исследование крови: уровень мочевой кислоты ( ж - 0,24 + 0,06 ммоль /л., м – 0,306 + 0,06 ммоль /л); глюкозы, липидный спектр 3. Суточная экскреция уратов с мочой (механизм гиперурикемии): - более 800 мг - повышено образование; - менее 800 мг - нарушено выведение. 4. Исследование синовиальной жидкости - цитоз до 10-20 000 клеток/мм, преимущественно нейтрофилов; - в поляризационном микроскопе – выявление внутриклеточно расположенных кристаллов урата натрия желто-оранжевого цвета. 5. Рентгенологическое исследование – достоверные признаки – не ранее 5 лет: - симптом «пробойника», - симптом «вздутия костного края» - деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза Классификационные критерии диагноза подагры ( S. L.Wallace et all, 1997 г.) А. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости. В. Присутствие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденных химически или поляризационной микроскопией. С. Наличие любых 6 из 12 ниже перечисленных признаков: 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе. 2. Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни. 3. Моноартрит. 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом. 5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе. 6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава. 7. Одностороннее поражение суставов стопы. 8. Подозрение на тофусы. 77 9. Гиперурикемия 10. Ассиметричный отек суставов (рентгенография). 11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография). 12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости. Наличие 6 и более признаков подтверждает диагноз подагры. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Дифференциальный диагноз: - псевдоподагра; - септический артрит; - реактивный артрит; - ревматоидный артрит |