терапия-2. Банк теоретических вопросов к экзамену (квалификационному) по пм01 Диагностическая деятельность Диагностика в терапии
 Скачать 253.22 Kb.
|
|
16. Диагностика острого и хронического гломерулонефритов, пиелонефритов мочекаменной болезни. Острый гломерулонефрит - острое диффузное иммуновоспалительное заболевание почек, в основе патогенеза которого лежит иммунокомплексный механизм с обязательным поражением клубочков, в меньшей мере – с поражением канальцев и интерстициальной ткани, имеющее в исходе выздоровление или переход в хронический гломерулонефрит. Этиология ОГН - Бактериальная инфекция – β гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, пневмококк - Вирусы – гепатита В, краснухи, инфекционного мононуклеоза, герпеса, аденовирусы - Вакцины, сыворотки - Простейшие (малярийный плазмодий) - Алкоголь, наркотики - Лекарственные вещества – анальгетики, сульфаниламиды, антибиотики - Опухоли (паранеопластический синдром) - ГН «в рамках» других заболеваний: инфекционный эндокардит, СКВ, геморрагический васкулит и др. Клиническая картина ОГН - Мочевой синдром - Синдром артериальной гипертензии 31 - Отечный синдром Мочевой синдром: - Протеинурия – связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры - Гематурия - Лейкоцитурия (наблюдается нечасто) - Цилиндрурия – выделение с мочой белковых и клеточных цилиндров канальцевого происхождения (зернистые, восковидные и гиалиновые) Синдром артериальной гипертензии: - Гиперволемия (задержка в организме натрия и воды вследствие снижения кровотока в капиллярах) - Повышение активности прессорных факторов: активация САС – норадреналин, РАС (ангиотензин-II), АДГ (антидиурети́ ческий гормо́ н — пептидный гормон гипоталамуса) - Падение активности депрессорных систем вследствие поражения почки: калликреинкининовой системы (снижение содержания брадикинина, протогландина Е) Отечный синдром: (задержка жидкости в организме вследствие повышения реабсорбции натрия и воды в канальцах) - Активация РААС: гиперпродукция ангиотензина II, гиперальдостеронизм - Гиперсекреция АДГ (вазопрессина) - усиление жажды - Выраженная альбуминурия => • гипоальбуминемия => • перемещение жидкости из сосудов в ткани и гиповолемия => • стимуляция секреции альдостерона => • задержка жидкости Неспецифическая симптоматика в начале развития ОГН - Уменьшение количества выделяемой мочи - Пастозность лица, век - Увеличение веса тела - Тяжесть в области поясницы - Иногда дизурические явления - Иногда повышение АД - Изменение цвета мочи – цвета крепкого чая, кофе, «мясных помоев» - Изменение цвета мочи могут отсутствовать - Субфебрилитет - Ухудшение общего самочувствия Все симптомы держаться недолго, выраженность их варьирует. Основные варианты ОГН - Моносимптомный – наиболее частый (до 85%) изолированный мочевой синдром при отсутствии АГ и отеков - Нефритический – мочевой синдром, олигоурия, отеки, повышение АД - Развернутый «отечно-гипертонический» - АГ, выраженные отеки, протеинурия, возможны осложнения Осложнения ОГН 1. Острая сердечная недостаточность (не более чем в 3% случаях): левожелудочковая, тотальная 2. Острая почечная недостаточность (у 1%) характеризуется анурией и повышением креатинина, мочевины, падение СКФ, снижение УВ, повышение уровня калия в крови 3. Эклампсия (судорожный синдром) 4. Кровоизлияние в головной мозг 5. Острые нарушения зрения (преходящая слепота) 32 Диагностические критерии ОГН - Острое начало в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия + гематурия) - Преходящая артериальная гипертензия - Отеки - Отсутствие системных заболеваний и других заболеваний почек Лабораторные исследования: 1. ОАК: лейкоцитоз со сдвигам влево (не всегда), увеличение СОЭ, иногда анемия 2. ОАМ: - Повышение относительной плотности за счет протеинурии от 1 до 10-20 г/л - Микро- и макрогематурия (постоянный и обязательный признак ОГН) - кол-во Эр от 4-5 до 20-30 в п/зр. - Цилиндрурия - Проба Земницкого - отсутсвие изогипостенурии, уменьшение суточного диуреза до 400-700 мл в сут - Проба Нечипоренко - преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами 3. БАК: незначительная или умеренная азотемия, повышение СРБ Инструментальные исследования: 1. Глазное дно - в начале неизменено, в дальнейшем - сужение артерий, расширение вен, отек сетчатки или соска зрительного нерва, кровоизлияния 2. УЗИ - размеры почек и толщина паренхимы 3. Рентгенограмма черепа - при угрозе острой почечной энцефалопатии - признаки внутричерепной гипертензии (отек мозга) 4. Пункционная нефробиопсия - точный морфологический диагноз ОГН Хронический гломерулонефрит - Хроническое диффузное заболевание почек - В основе патогенеза лежит иммунный механизм - С поражением клубочкового аппарата, с последующим вовлечением остальных структур почки - Прогрессирующее течение - С развитием нефросклероза и почечной недостаточности Этиология ХГН - Инфекционные агенты – бактериальные (Str, Staf, Tbs и др.), вирусные (гепатит В,С, цитомегаловирус, ВИЧ) - Токсические – алкоголь, наркотики, органические растворители, ртуть Клинические варианты ХГН 1. Латентный - самая частая, изолированный мочевой синдром, иногда умеренная АГ. Медленно прогрессирующее течение. ХПН через 15-20 лет. 2. Гематурический – в 6%, редко. Проявляется гематурией, с эпизодами макрогематурии. Течение благоприятное, поздно развивается ХПН. 3. Гипертонический – около 20%, проявление АГ. Изменения в моче незначительные (протеинурия до 1 г/сутки, гематурия незначительная). Течение благоприятное; напоминает латентную форму 4. Нефротический гломерулонефрит – клиника нефротического синдрома: - Массивная протеинурия более 3,5 г/сутки - Гипоальбуминурия - Диспротеинемия – гипер a2-глобулинемия - Гиперхолестеринемия - Гипертриглицеридемия - Отечный синдром - АД не повышено или повышено незначительно 33 - Ускоренно прогрессирующее течение. ХПН через 5-6 лет 5. Смешанный гломерулонефрит – (сочетание нефротический + гипертоничекий). Наиболее неблагоприятная форма. Быстропрогрессирующее течение. ХПН через 2-5 лет. Диагностические критерии ХГН - Стабильно наблюдающийся мочевой синдром - Длительность заболевания не менее 1,5 лет - Отсутствие других причин, обуславливающих появление мочевого синдрома - При наличии АГ и отечного синдрома исключается другое происхождение Лабораторные исследования: 1. ОАК: лейкоцитоз со сдвигам влево (редко), увеличение СОЭ, анемия 2. ОАМ: - Снижение относительной плотности за счет протеинурии (1005-1010) - Протеинурия - от следов до 2-3 г/л - Микрогематурия, иногда макро- - Лейкоцитурия небольшая - 2-3 в п/зр. - Цилиндрурия - гиалиновые, зернистые, восковидные - Проба Земницкого - гипоизостенурия (1001-1005), ночной диурез больше дневного - Проба Нечипоренко - преобладание эритроцитов - Проба Реберга - снижение клубочкой фильтрации до 40-50 мл/мин, в терминальной стадии до 5 мл/мин 3. БАК: повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка, повышение уровня холестерина Инструментальные исследования: 1. ЭКГ - признаки гипертрофии ЛЖ, уменьшение зубца Т в I и II отведениях 2. УЗИ - при обострении увеличение размеров почек, в конечной стадии - признаки нефросклероза (почки уменьшены в размерах, паренхима истончена) 3. Радиоизотопное исследование - оценить симметричность нарушения функции почек, величину клубочкой фильтрации 4. Глазное дно - сужение артерий, расширение вен, отек сетчатки или соска зрительного нерва, кровоизлияния и тромбы сетчатки 5. Пункционная нефробиопсия - уточнить морфологический вариант ХГН Пиелонефрит – неспецифическое одно- и двухстороннее бактериальное воспаление почечной лоханки, чашечек, паренхимы с преимущественным поражением тубулоинтерстициального сегмента. Этиология. Патогенез. Наиболее частые возбудители пиелонефрита: - кишечная палочка, энтерококк, протей, синегнойная палочка, стафилококки, клебсиелла, микробные ассоциации. - Считается, что в большинстве случаев «пусковым микробом» является кишечная палочка. - Рецидивы болезни обусловлены протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Преобладающий путь инфицирования - урогенный. Бактериальное обсеменение мочевыводящих путей становится пиелонефритом при резком снижении иммунитета, в особенности местных факторов защиты (фагоцитоз, лизоцим и др.). Сочетание экзогенных (бактерии, относящиеся к «условно-патогенным», легко трансформирующиеся в L-формы) и эндогенных (особенности анатомии уретры у девочек и женщин, обструкция мочевыводящих путей у мужчин, иммунные нарушения) факторов реализуется затем в хронизации заболевания с его последующими «вспышками». Факторы риска пиелонефрита: 34 1. Генетический - наибольший риск заболевания отмечен при сочетании антигенов гистосовместимости. Обнаружена повышенная адгезивность возбудителей к слизистой оболочке мочевыводящих путей, обусловленная большой плотностью специфических гликопротеидных рецепторов. 2. Нарушение уродинамики: - пиеловенозные, пиелососочковые рефлюксы; - широкая, короткая женская уретра; - почечные дистопии (нефроптоз, уролитиаз). 3. Дисбактериоз уретры со сменой обычной микрофлоры (единичные колонии стрепто- и стафилококков, дифтероиды) на грамотрицательную факультативную микрофлору кишечной группы. 4. Синхронные процессы: дисбактериоз кишечника, дисгормональные нарушения у женщин, в т.ч. повышение рН влагалищной слизи вследствие дефицита эстрогенов и изменения микробного пейзажа (преобладание энтеробактерий вместо лактобактерий). 5. Медицинские урологические манипуляции. 6. Переохлаждение (простудный фактор), острые и хронические воспалительные заболевания генитальной сферы, очаги хронической инфекции, иммунодефицитные состояния при сахарном диабете. Примерная формулировка диагноза: - Хронический первичный двусторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение, фаза активного воспаления, ХПН 0. - Мочекаменная болезнь. Вторичный правосторонний пиелонефрит, латентное течение, обострение, фаза латентного воспаления, ХПН 0. Острый пиелонефрит. - Начало болезни острое (больной помнит не только день, но и час начала болезни!). - Высокая лихорадка с ознобами (при гнойном пиелонефрите до 39-41 гр.), боль в пояснице, чаще односторонняя; - в 25-30% случаев - учащенное, болезненное мочеиспускание; боли над лоном. Выделяют клинические формы по течению: - острейшая - тяжелое общее состояние, высокая лихорадка, потрясающие ознобы, общая картина сепсиса с небольшими местными симптомами заболевания; - острая - больше выражены местные симптомы, ознобы редкие; - подострая - общие симптомы менее выражены, изредка ознобы, больше выражены местные проявления заболевания; - латентная - протекает с минимальными местными симптомами. Осложнения: - уросепсис (чаще у пожилых, ослабленных); - паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки); - поддиафрагмальный абсцесс; - ОПН; - перитонит. Течение: - через 2-3 недели - выздоровление (благоприятное течение); - у 56% больных, перенесших ОП - через 6 мес развивается ХП; - у 70% больных - через 18 мес развивается ХП. Диагностика 1. Пальпаторная болезненность живота в проекции пораженной почки (почек), резко положительный симптом поколачивания. 2. В крови: лейкоцитоз, сдвиг «влево», увеличенная СОЭ. 35 3. В моче: пиурия, микрогематурия, малая протеинурия, высокая бактериурия. 4. При хромоцистоскопии выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (из обеих почек при двустороннем поражении), замедленное выделение индигокармина из устья мочеточника пораженной почки. 5. Ультразвуковое исследование почек: увеличенная почка, с усилением эхо-сигнала, расширенные лоханки, чашечки. 6. Экскреторная урография. Контрастирование лоханок, чашечек и мочеточников с обеих сторон, мочевого пузыря. 7. МР-томограмма почек 8. Сцинтиграфия почек. 9. Ангиография почечных артерий. Хронический пиелонефрит • Клинические проявления весьма полиморфны: обострение может протекать по типу атаки острого пиелонефрита. • Чаще болезнь течет как первичное хроническое страдание с жалобами на: - слабость, - повышенную утомляемость, - ноющие боли в пояснице, чаще двусторонние. • При углубленном расспросе выявляются: - полидипсия, - полиурия, - никтурия. В течение ХП выявляются фазы: - активная (обострение); - неактивная (ремиссия). Частые повторения активной фазы называют рецидивирующей формой. Выделяют характерные клинические синдромы: - интоксикационный (лихорадка, общая слабость, потливость, недомогание, анорексия), - дизурический (болезненные, частые мочеиспускания, никтурия), - болевой (боли в поясничной области, различной интенсивности, иррадиирующие в половые органы, по ходу мочеточников, подреберье, грудную клетку, но менее интенсивные, чем при ОП). Лабораторная и инструментальная диагностика 1. В клиническом анализе мочи - лейкоцитурия. • При небольшом количестве лейкоцитов используется проба Нечипоренко и др. • В пробе Нечипоренко у здоровых количество лейкоцитов не превышает 2-4 х 10 х 3 /мл мочи. Для уточнения источника лейкоцитурии применяется технически простая трехстаканная проба: - При обнаружении патологического осадка (лейкоциты, эритроциты, бактерии и др.) в первой порции мочи диагностический поиск обычно замыкается на уретре, в третьей - на мочевом пузыре (шеечный сегмент). Равномерно во всех порциях представленная лейкоцитурия - веский аргумент в пользу пиелонефрита. Аналогично трактуется и феномен бактериурии. - Симптом «лейкоцитурия + бактериурия» только в 1-й порции мочи - признак уретрита, простатита, кольпита, цистита. Сочетание лейкоцитурии и бактериурии во всех трех порциях мочи признак поражения почечных лоханок. Бессимптомная лейкоцитурия и бессимптомная бактериурия требуют тщательного клинического анализа, рассматриваются как факторы риска пиелонефрита, но не его несомненные маркеры. • Эритроцитурия при первичных пиелонефритах наблюдается редко, чаще ее находят при вторичных пиелонефритах, возникающих на фоне уролитиаза, опухолей предстательной железы. • Протеинурия встречается нередко, она обычно малая, происхождение белка трактуется как «клеточное» (продукт распада лейкоцитов, бактерий). 36 • Обнаружение солей в мочевом осадке - признак уролитиаза и, следовательно, вторичности пиелонефрита. • Длительно текущий пиелонефрит нередко приводит к снижению относительной плотности мочи (1,010-1,012), проба Зимницкого в таких случаях выявляет полиурию и никтурию. Последний феномен считается характерным для фазы обострения болезни. 2. Ультразвуковая диагностика - наиболее типичные феномены: - расширение лоханок, чашечек; - деформация чашечно-лоханочной системы; - частой находкой является уролитиаз. - при многолетнем течении болезни можно найти признаки пиелонефритически сморщенной почки (в отличие от гломерулонефрита процесс всегда асимметричен!). 3. Лучевая диагностика - Обзорные рентгенограммы дают представление о положении, контурах почек, их размерах. - Внутривенные пиелограммы выявляют деформацию чашечек и лоханок, истончение паренхимы. 4. МРТ. Особенности клиники пиелонефрита у пожилых • Наряду с типичными манифестациями болезни (поясничные боли, лихорадка, дизурия и др.) возможны атипичные формы с: - «неясной» анемией, - увеличением СОЭ, - слабостью, - потливостью. • Интоксикация проявляется мозговой симптоматикой с: - дезориентацией, - «провалами» памяти, - элементарными зрительными и слуховыми галлюцинациями и иллюзиями, - неадекватным поведением. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ, нефролитиаз) — заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов, обычно связанное с обменными нарушения (гиперурикозурия, оксалурия, гиперкальциурия). Факторы риска: 1. Семейный анамнез МКБ. У 55% пациентов ближайшие родственники страдали МКБ. 2. Эпизод МКБ в анамнезе. Вероятность повторного обнаружения МКБ в течение 20 лет после первого эпизода составляет 80%. 3. Лица, подвергающиеся воздействию повышенных физических нагрузок (профессиональные спортсмены). 4. Лица, работа которых связанна с длительной гипертермией (водолазы, работающие в гидрокостюмах). 5. Некоторые заболевания, предрасполагающие к развитию МКБ (поликистоз почек, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм). 6. Повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция - потеря одного или многих питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт, обусловленная недостаточностью их всасывания в тонкой кишке). 7. Приём плохорастворимых лекарственных средств. Клиническая картина Жалобы и анамнез: 1. Наличие факторов риска. 37 2. Специфичные боли в поясничной области или подреберье, иррадиирующие по ходу мочеточника, изменения локализации болевых ощущений при перемещении конкремента. 3. Проявления почечной колики – это приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости лоханки или мочеточника: - Боль в поясничной области или проекции мочеточника. - Положительный симптом поколачивания на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки). - Иррадиация боли зависит от уровня непроходимости: 1) лоханка и верхняя треть мочеточника — мезогастральная область; 2) средняя треть мочеточника — паховая область и наружная поверхность бедра; 3) нижняя треть — половые органы. 4. Дизурия: - учащённое мочеиспускание; - возможно развитие олигурии и анурии. 5. Озноб, повышение температуры тела, тошнота, рвота. Диагностика. Лабораторные исследования. Рутинные лабораторные исследования при первичном выявлении МКБ: 1. Общий анализ крови и мочи для выявления сопутствующей инфекции. Гематурия может отсутствовать. 2. Креатинин, электролиты и мочевина в сыворотке крови для оценки функции почек. 3. Концентрация кальция в сыворотке крови: повышен при саркоидозе и первичном гиперпаратиреоидизме. 4. Концентрация бикарбоната в сыворотке крови: низкие значения позволяют заподозрить канальцевый ацидоз. 5. Концентрация фосфатиона в сыворотке крови: низкие значения могут быть причиной формирования кальциевых камней. Инструментальные исследования 1. Обзорная урография — первичный метод визуализации МКБ. 2. У беременных женщин предпочтительный метод визуализации — УЗИ. 3. Если обзорная урография не информативна, следует провести спиральную КТ или, если последняя недоступна, в/в урографию. 4. Аорто- и артериография почек 5. МРТ |