терапия-2. Банк теоретических вопросов к экзамену (квалификационному) по пм01 Диагностическая деятельность Диагностика в терапии
 Скачать 253.22 Kb.
|
|
14. Диагностика острого и хронического гастрита, язвенной болезни желудка, 12-ти перстной кишки. Гастрит – остро возникающее полиэтиологическое воспалительное заболевание желудка, в основе возникновения которого рассматриваются различные причины (чаще всего термические, химические, аллергические, механические и инфекционные). Классификация гастритов I. По этиологическим факторам гастриты принято делить на: 1) Экзогенные: нерегулярное питание, быстрый прием пищи и ее плохое пережевывание, употребление горячей, грубой, трудноперевариваемой пищи, а также острых приправ, специй, алкоголь, курение, действие химических веществ и длительный прием лекарственных препаратов (салицилаты, сульфаниламиды, преднизолон, некоторые антибиотики, противотуберкулезные средства и др.). 2) Эндогенные гастриты связаны с теми или иными заболеваниями внутренних органов брюшной полости и подверженностью желудка различным влияниям внешней среды. II. По течению: - Острые и хронические Патогенез Благодаря защитному слою слизи в полости желудка среда резко кислая (pH составляет 2,0), а под слизью, которой укутаны клетки, среда нейтральная (pH составляет 7,0). При нарушении защитного барьера слизистая оболочка под действием соляной кислоты и пепсина повреждается. Клетки слизистой оболочки гибнут, в стенке желудка развивается хроническое воспаление (хронический гастрит). Одним из самых главных и распространенных агрессивных факторов является бактерия Helicobacter pylori, - способная выжить в кислой среде желудка. Поэтому очень много людей (по различным оценкам от 20 до 50% взрослого населения) страдают хроническими гастритами. Клиника острого гастрита • Симптомы появляются обычно через 4-8 часов после погрешности в диете или воздействия другого этиологического фактора • Жалобы на потерю аппетита, чувство тяжести и полноты в эпигастрии, тошноту, слабость, головокружение, рвоту • Кожные покровы бледные, язык обложен беловато-серым налетом, слюнотечение или сухость во рту • При пальпации - болезненность в эпигастральной области • Пульс частый, АД несколько снижено, возможно повышение t • Продолжительность острого периода при своевременном лечении от 2-3 до 7 дней Хронический гастрит Выделяет три основных типа хронических гастритов: • тип А – аутоиммунный хронический гастрит; • тип В - хеликобактерный хронический гастрит; • тип С - хронический гастрит: рефлюкс-гастрит, аутоиммунный, НПВС-гастрит Однако все типы гастритов объединяет одно - это воспаление желудка, вызывающее атрофию слизистой оболочки и постепенное угасание ее работы. Клиническая картина гастрита А (Атрофический гастрит) • Дисмоторная желудочная диспепсия: - Тяжесть, чувство распирания в эпигастрии после еды - Раннее насыщение - Отрыжка тухлым - Срыгивание 17 - Тошнота - Рвота - Снижение аппетита - Неприятный вкус во рту • Кишечная диспепсия: - Метеоризм - Урчание, «переливание» в животе - Неустойчивый стул, понос - Запор • В12-дефицитная анемия Клиническая картина гастрита В (Хронический хеликобактерный гастрит (гиперсекреторный) • Язвенноподобные боли • «Кислая» желудочная диспепсия: - Изжога - «Раннее» ощущение голода - Кислая отрыжка, срыгивание кислым - Рвота кислым - «Металлический», кислый вкус во рту • Склонность к запорам Второй этап диагностического поиска 1. «Разлитая» болезненность при пальпации в эпигастральной области 2. Выявление сопутствующей патологии органов пищеварения Обязательные лабораторно-инструментальные исследования при ХГ • Общий анализ крови • Анализ кала на скрытую кровь • ЭГДС с прицельной биопсией • Гистологическое исследование биоптатов • Цитологическое исследование биоптатов • Два теста на НР • Общий белок и белковые фракции • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы • Исследование кислотопродукции Методы выявления НР • Бактериологический (3-7 дней) • Морфологический: - Цитологический - Гистологический • Уреазный • Дыхательный • Иммунологический • ПЦР Пример формулировки диагноза •Хронический атрофический аутоиммунный гастрит тела желудка с выраженным снижением кислотопродуцирующей функции, В12-дефицитная анемия •Хронический антральный неатрофический НР-ассоциированный гастрит Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 18 ЯБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и проявляющиеся нарушениями слизистого и подслизистого слоёв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология 1. Генетическая предрасположенность. 2. Наличие хронического гастрита и дуоденита. 3. Инфицирование хеликобактер пилори и кандидами. 4. Нарушение режима питания и несбалансированное питание. 5. Злоупотребление лекарственными препаратами, обладающими ульцерогенным действием (НПВП, кортикостероиды) 6. Курение и употребление алкоголя. Патогенез 1 уровень - под воздействием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга 2 уровень - дисфункция гипоталамуса 3 уровень - дисфункция вегетативной нервной системы (повышение тонуса парасимпатической НС - усиление перистальтики желудка - повышение секреции гастрина и соляной кислоты - усиление эвакуации и выброса кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку - ощелачивание - развитие дистрофического процесса в кишке - снижается секреция ферментов, недостаток продукции ощелачивающих компонентов и торможение продукции соляной кислоты - возникают условия для развития язвы 12-перстной кишки) 4 уровень - дисфункция эндокринной системы, включая и гастроинтестинальную эндокринную систему (повышение активности гормонов, ингибирующих желудочно секрецию - кортизон, тироксин, инсулин, гастрин) 5 уровень - в результате перевеса факторов агрессии над факторами защиты развивается язва. Классификация язвенной болезни I. Язвенная болезнь желудка а) поражение кардиальной части желудка; б) малой кривизны; в) пилорического отдела желудка. II. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки а) язва луковицы; б) язва постлуковичного отдела; в) язва неуточнённой локализации. Клинические формы: 1. Острая или впервые выявленная. 2. Хроническая Течение: 1. Латентное. 2. Редко рецидивирующее (1 раз в 4 – 5 лет). 3. Умеренно рецидивирующее (1 раз в 2 – 3 года). 4. Часто рецидивирующее (1 раз в год и чаще). Клиника язвенной болезни желудка 1. Боли в эпигастрии различной интенсивности. 2. При язвах кардиального отдела боли за грудиной; возникают сразу после приёма пищи, могут иррадиировать в левое плечо (ранние боли). 3. При язве в малой кривизне боли возникают в течение часа после приёма пищи. 4. При язве антрального и пилорического отделов боли возникают через 1,0 – 1,5 часа после приёма пищи (поздние боли) 5. При язве рвота приносит облегчение. 19 Клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 1. Боли возникают через 1,5 – 2 часа после еды (поздние боли) или натощак, т. е. голодные и ночные боли. 2. Типично стихание боли после приёма пищи или щёлочей. 3. Рвота возникает на высоте боли и приносит облегчение. 4. Изжога, отрыжка кислым после приёма пищи 5. Характерны запоры. 6. Повышение аппетита. Диагностика язвенных болезней: - Гастродуоденоскопия выявляет язвенные дефекты, их локализацию, глубину, характер, уточняет наличие осложнений и так далее. - Рентгенологическое исследование желудка с помощью взвеси сульфата бария (симптом «ниши»). - Исследование кала на скрытую кровь. - Исследование желудочного сока (большого диагностического значения не имеет). - Исследование общих анализов крови и мочи. - Уреазные тесты на хеликобактер пилори. Осложнения язвенной болезни - Кровотечение (при кровотечении до 300-400 мл отмечаются слабость, потливость, желудочный дискомфорт, через 24-36 ч — дегтеобразный стул. При большем объеме кровопотери и, что более важно, быстром его развитии, появляются рвота «кофейной гущей», сильная слабость, головокружение, шум в ушах, иногда эйфория, мелькание «мушек», «туман», «пелена» перед глазами, бледность, холодный липкий пот, тахикардия, гипотония. В этих случаях больного надо госпитализировать. В первую очередь проводится ФЭГДС). - Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке (возникают внезапные, «кинжальные» боли в животе, тошнота, многократная, не приносящая облегчения рвота, слабость, жажда, икота. Состояние больного прогрессивно ухудшается, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят). - Пенетрация (прорастание) - проникновение язвы в соседний орган — желчный пузырь, сальник, печень, поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу: появляются постоянные, не связанные с приемом пищи, боли в эпигастральной области с иррадиацией в правое подреберье, левое подреберье, спину. Условием пенетрации является «припаивание» желудка в месте язвенного дефекта к соседнему органу вследствие перигастрита. - Стеноз привратника (сужение отверстия, ведущего из желудка к двенадцатиперстной кишке) - характеризуется ощущением тяжести, переполнения желудка после еды; рвотой съеденной накануне пищей, тухлым содержимым; похуданием; шумом «плеска» в желудке. - Малигнизация (перерождение язвы в рак): отмечается желудочный дискомфорт после еды, стойкое похудание, немотивированная слабость, плохой аппетит, прогрессирующее снижение кислотности желудочного сока, появление болей в области желудка, не связанных с приемом пищи. - Реактивный гепатит и реактивный панкреатит (патологическое состояние, при котором в клетках печени или поджелудочной железы развивается воспалительная реакция, обусловленная какой-либо другой патологией со стороны пищеварительной системы (в данном случае ЯБ), инфекциями, интоксикациями и многими другими факторами, нередко имеет бессимптомное течение). 15. Диагностика хронического гепатита, цирроза печени, хронического холецистита, желчекаменной болезни, хронического панкреатита. Хронический гепатит (ХГ) – полиэтиологичное заболевание, проявляющееся: диффузным поражением печени воспалительнодистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом при сохранении дольковой структуры печени, продолжительностью более 6 месяцев. Классификация I. По этиологии 1. Алкогольные гепатиты. 2. Вирусный гепатит. Вирусный фактор на 2-месте (вирусы В, С, D). 3. Токсико-аллергические гепатиты. 4. Токсические гепатиты (лекарственные, отравление грибами, парами ацетона и др.). 5. Аутоиммунные гепатиты. II. Морфологически гепатиты подразделяют на: - паренхиматозные гепатиты с поражением печёночной паренхимы - мезенхимальные гепатиты с преимущественным поражением соединительнотканных элементов печени и ретикулоэндотелиальной системы. III. По клинико-морфологическим формам: - Персистирующий, или малоактивный, доброкачественный. - Хронический активный, агрессивный, злокачественный. - Холестатический, протекает с явлениями выраженного холестаза. Каждый из них имеет 2 стадии: - обострения и ремиссии. Анамнестические данные, характерные для больных ХГ: - перенесенный острый гепатит или желтуха неуточненного генеза; - контакт с препаратами крови; - гемотрансфузии; - оперативные вмешательства; - инъекции; - алкоголизм; - профессиональные вредности; - длительный прием медикаментов; - наличие заболеваний органов брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь и т.д.), - сахарный диабет Жалобы больных гепатитом 1. Астеновегетативный синдром: слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нервозность, плохое настроение, похудание. 2. Болевой синдром: тупые, ноющие боли, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастральной области, усиливающиеся после незначительной физической нагрузки, погрешностей в диете, приема лекарств. 3. Диспепсический синдром: снижение аппетита, изменение вкуса, сухость и горечь во рту, постоянная мучительная тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула (чаще жидкий). 4. Геморрагический синдром: ломкость сосудов, геморрагии на теле, легкая ранимость десен, маточные, носовые кровотечения, гематурия. 5. Суставной синдром: боли в суставах (преимущественно крупных) постоянные или периодические, не сопровождающиеся их деформацией, боли в мышцах. 24 6. Холестаз: стойкая или перемежающаяся желтуха, кожный зуд, особенно по ночам, потемнение мочи, обесцвечивание кала. 7. Лихорадочный синдром: некроз печеночных клеток, как правило, сопровождается повышением температуры тела. 8. Дисэндокриниый синдром: наблюдается снижение либидо, гинекомастия, другие признаки феминизации у мужчин, аменорея у женщин. 9. Отечно-асцитический синдром: увеличение живота, отеки нижних конечностей. 10. Печеночная энцефалопатия: проявляется снижением памяти, сонливостью, неадекватностью поведения, дезориентацией во времени и пространстве — вплоть до развития печеночной комы. Физикальные данные 1. Кожные покровы: - бледность (за счет анемии и нарушения пигментации), - желтушность (как правило при ХГ, кожа приобретает оливковый, зеленоватый оттенок), - следы расчесов, - темная пигментация кожи вокруг глаз 2. Внепеченочные признаки (печеночные знаки): - сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) на лбу, на кистях, на груди - печеночные ладони (пальмарная эритема) — симметричное пятнистое покраснение возвышения большого пальца и мизинца, исчезающее при надавливании и снова быстро краснеющее после прекращения давления. - Вследствие нарушения инактивации эстрогенов: • Нарушение оволосения — плешивость, выпадение волос под мышками, на туловище, у мужчин — оволосение по женскому типу. • Гинекомастия — увеличение грудных желез у мужчин. • Гипогонадизм • Атрофия мышц • «Лакированный» язык • Отеки • Ксантомы и ксантелазмы (холестериновые бляшки) • Кожные высыпания: петехиальная сыпь, кровоизлияния в виде синяков • Пальцы в виде барабанных палочек 3. Гепатомегалия: пальпаторно и перкуторно печень выступает на 1—6 см ниже края реберной дуги по всем линиям. При пальпации печень уплотнена, край заострен, поверхность гладкая. 4. Спленомегалия: определяется при пальпации и перкуссии. Как правило, увеличение незначительное 1—2 см. Диагностика 1. Клинический анализ крови: - анемия наблюдается у 50% больных. - при активном гепатите лейкопения, лимфопения - лейкоцитоз и увеличенная СОЭ выявляется при алкогольном гепатите вследствие острых печеночных некрозов. 2. Клинический анализ мочи: вследствие нарушения почечной гемодинамики у больных гепатитом может наблюдаться «мочевой синдром» в виде микрогематурии, умеренной протеинурии. 3. Биохимический анализ крови: 1) Повышение активности цитозольных ферментов: аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), глутаматдегидрогеназа (ГДГ) лактатдегидрогеназа (ЛДГ). АлАТ (АЛТ) или аланинаминотрансфераза, АСТ (АсАТ) или аспартатаминотрансфераза — ферменты печени, участвующие в обмене аминокислот. При разрушении клеток печени происходит выделение 25 АЛТ и АСТ в кровь (повышение количества). Норма АЛТ и АСТ для женщин — до 31 Ед/л для мужчин — до 41 Ед/л. Биохимический анализ крови на АЛТ и АСТ в крови покажет снижение уровня АлАТ и АСТ при тяжелых заболеваниях печени — некроз, цирроз (при уменьшении количества клеток, синтезирующих АЛТ). 2) Повышение активности мембраносвязанных ферментов (индикаторы холестаза): щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП). 3) Повышение уровня общего и конъюгированного (прямого) билирубина. В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение неконъюгированный (свободный, непрямой билирубин). В гепатоците неконъюгированный билирубин соединяется с активированной глюкуроновой кислотой. Образуются конъюгированный билирубин (связанный, прямой). В сыворотке крови встречается билирубин в следующих формах: прямой билирубин и непрямой билирубин. Вместе эти формы образуют общий билирубин крови. Норма общего билирубина меньше 20,5 мкмолль /л. Норма прямого билирубина: 0-5,1 мкмоль /л. Норма билирубина непрямого 0,6-17,0 мкмоль /л. 4) Повышение уровня холестерина 5) Снижение уровня общего белка и альбуминов крови, которые образуются в печени (снижение синтетической способности печени), снижение уровня протромбина. 6) Положительные коллоидно-осадочные пробы — тимоловая, сулемовая, формоловая. 7) Появляются С-реактивный белок, серомукоид (сложный белок, который содержится в огромном количестве в рыхлых и плотных соединительных тканях и может присутствовать в плазме крови). 4. Серологическая диагностика: наличие маркеров вирусных гепатитов. Наличие маркеров аутоиммунных гепатитов. Инструментальные исследования - Ультразвуковое исследование - Радиоизотопные исследования - Ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) - Компьютерная томография - Лапароскопия (с прицельной биопсией печени). Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением паренхимы и стромы печени с дистрофией печёночных клеток, узловой регенерацией печёночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени. Цирроз печени – это хроническое заболевание, характеризующееся структурной перестройкой печени и рубцовым сморщиванием. МКБ 10 выделяет: - алкогольные циррозы, - токсические циррозы, - первичный и вторичный билиарные циррозы, - кардиальный цирроз печени, - другие формы циррозов печени - криптогенный, макронодулярный, микронодулярный, портальный, смешанного типа. Анамнестические данные, характерные для больных ЦП 1. Наличие хронического заболевания печени - длительное злоупотребление алкоголем, - вирусные (В или С) 2. Длительный прием некоторых лекарственных препаратов, гормональных контрацептивов. 3. Воздействие профессиональных ядохимикатов (мышьяка, железа, меди). 26 4. Заболевания желчевыводящих путей 5. Выраженная ХСН 6. Врожденная патология: болезнь Вильсона-Коновалова (врождённое нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелейшим поражениям центральной нервной системы и внутренних органов), синдром Бадда-Киари (состояние, обусловленное нарушением оттока крови из печени) Специфическими для циррозов являются: - синдром портальной гипертензии - синдром печеночно-клеточной недостаточности - синдром гиперспленизма - синдром гиперкинетического кровообращения - печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность) - гепатомегалия (кардинальный симптом - уплотнение печени с деформацией ее поверхности и заострением переднего края печени). Синдром портальной гипертензии 1) Варикозное расширение вен: пищевода, реже желудка, геморроидальных, подкожных вен передней стенки живота («голова медузы»). 2) Асцит различной степени выраженности - брюшная стенка резко растягивается и истончается, - на ней появляются белые полосы растяжения - пупок выпячивается кнаружи. Спленомегалия (Синдром гиперспленизма) - выражается анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, - компенсаторной активацией костного мозга с повышением количества незрелых клеток предшественников эритроцитов и тромбоцитов. Гиперкинетический тип кровообращения проявляется: - стойкой тахикардией, - одышкой, - цианозом, - пальцы в виде «барабанных палочек». Печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность) - является результатом токсического влияния на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью. Стадии печеночной энцефалопатии: Стадия 1: Нарушения сна, концентрации внимания; депрессия, тревожность или раздражительность. Стадия 2: Сонливость, дезориентация, нарушения кратковременной памяти, расстройства поведения. Стадия 3: Сонливость, спутанность сознания, амнезия, расстройства поведения. Стадия 4: Кома. При осмотре - Кахексия (исхудание), бледность кожных покровов. - Желтуха. - На коже ладоней - пальмарная эритема, а на коже туловища "сосудистые звёздочки". - «Голова медузы" на передней брюшной стенке. - Асцит. - Печень плотная, безболезненная, в ранних стадиях увеличена, а в поздних стадиях уменьшенная, с острым краем и гладкой или бугристой поверхностью. - Селезёнка большая и плотная. Осложнения - Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. 27 - Печеночная кома (гепатоцеребральная недостаточность). Клиника печёночной комы. - Больной находится без сознания. - Функции дыхания и кровообращения сохраняются. - Зрачки умеренно сужены. - Угнетение всех рефлексов (гипорефлексия), появление патологических рефлексов. - Кожные покровы влажные. - Изо рта сильный сладковатый печёночный запах (запах жареной печени). - При глубокой коме возникает патологическое дыхание. Дополнительные методы обследования - пункционная биопсия печени (на ранних стадиях цирроза), - ультразвуковое исследование печени (дает возможность определить не только размеры и структурные нарушения печени, но и размеры полой вены, селезенки, явлений асцита), - ангиография (целиакография - рентгеноконтрастное исследование брюшного отдела аорты и его ветвей, спленопортография), - компьютерная томография, - эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия, - ректороманоскопия Дискинезии желчевыводящих путей - нарушения двигательной функции желчного пузыря и желчных путей из-за несогласованных, недостаточных или чрезмерных сокращений желчного пузыря и сфинктеров. Классификация 1. Гипомоторная дискинезия - в случае, когда тонус и сократимость желчного пузыря резко снижены, а тонус сфинктеров достаточно высок. 2. Гипермоторная дискинезия - характеризуется высокой возбудимостью и сократимостью желчного пузыря при невысоком тонусе сфинктеров. Клиника Диагноз дискинезии ставится в основном по клинической картине ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ форма дискинезии - боль в правом подреберье или эпигастральной области, - носит схваткообразный, колющий характер - иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо, поясничную область или в левую половину грудной клетки и прекардиальную область. - боли кратковременные, появляются внезапно, несколько раз в сутки Сопровождается: 28 - тошнотой, отрыжкой, рвотой - чувством горечи во рту, - нарушением функции кишечника (чаще с наклонностью к запорам) Провоцируется: - употреблением острых, жирных и холодных блюд - при физической нагрузке, - психоэмоциональном напряжении, - под влиянием тряски ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ форма дискинезии - боли - длительные, почти постоянные - ноющие или давящие в правом подреберье без характерной иррадиации Сопровождаются: - жалобы на плохой аппетит, - постоянную отрыжку, тошноту, горечь во рту, - вздутие живота, запоры, рвота встречается чаще Усиливают боли: - Чрезмерные эмоции - Иногда и прием пищи Из дополнительных методов исследования используются: - дуоденальное зондирование, - холицистография - ультразвуковое исследование. Отсутствуют структурные изменения в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Хронический холецистит — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. При хроническом холецистите слизистая желчного пузыря атрофирована, стенка пузыря утолщена за счёт фиброза. Пузырь окружён спайками, часто деформирован. Этиология - бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), - глистная инвазия (описторхии, лямблии) - вирусы гепатита Предрасполагающие факторы - застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить: • дискинезии желчевыводящих путей • опущение внутренностей, беременности • малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи • переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков • острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.) Жалобы 1. Боль в правом подреберье локализуется в классической точке проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (место пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота). 2. Рвота встречается в 30-50% случаев. В рвотных массах, как правило, обнаруживается примесь желчи. 3. Ощущение горечи во рту и "горькая" отрыжка 4. Кожный зуд (не всегда). Связан с нарушением желчеотделения и является результатом раздражения кожных рецепторов скопившимися в крови желчными кислотами. 29 5. Познабливание и лихорадка отмечаются при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре 6. Жалобы на повышенную раздражительность, астенизацию и быструю утомляемость. 7. Нередко беспокоят боли в области сердца. 8. Невротически-неврозоподобный синдром, проявляющийся тревожностью, нарушениями сна, эмоциональной лабильностью, страхом за свое здоровье, наклонностью к депрессиям. Пальпация Специфические болезненные точки: - пузырная точка (точка Маккензи) - в месте пересечения наружного края прямой мышцы и реберной дуги. - Точка Боаса в области окончаний XI-XII ребра справа по паравертебральной линии. - симптом Кера - болезненность в области желчного пузыря (т. Кера), определяемая особенно чётко на высоте вдоха - симптом Грекова – Ортнера - болезненность при поколачивании локтевой стороной кисти по реберной дуге справа - симптом Мэрфи - при глубоком вдохе больного пальпирующая рука соприкасается с опускающимся навстречу ей желчным пузырём, что вызывает резкую болезненность - симптом Мюсси - болезненность при надавливании на точку диафрагмального нерва между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы справа Осложнения - Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию жёлчных свищей. - Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации жёлчного пузыря. - Вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), - Развитие механической желтухи, - Формирование водянки жёлчного пузыря. Инструментальные методы обследования - Рентгенологические методы исследования. При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушение концентрационной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто обнаруживают неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы. - УЗИ Желчекаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках Этиология 1) Генетические (семейная предрасположенность, аномалии развития желчного пузыря и билиарного тракта, ферментативные дефекты синтеза). 2) Демографические (женский пол, возраст, географическая зона проживания). 3) Диетические (пища, бедная растительными волокнами, с избыточным содержанием углеводов и жиров, низкокалорийные диеты с редукцией массы тела). 4) Медицинские (ожирение, сахарный диабет, заболевания печени, гемолитическая анемия, воспалительные заболевания кишечника с локализацией патологического процесса в терминальной части тонкой кишки или резекция этой части кишки, парентеральное питание, нарушение моторики тонкой кишки, инфекции билиарного тракта, диуретики, контрацептивные средства, беременность). 30 Клиника "желчная колика" - симптомокомплекс, характеризующийся внезапно возникшими острыми болями в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку и в спину. Боли, как правило, возникают вечером или ночью. Пациент с коликой мечется от боли, не может найти положения, которое облегчило бы боль. Рвота может сопровождать колику и не приносить облегчения. Обследование пациента во время приступа боли - симптомы мышечной защиты, - усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, - а также усиление боли при пальпации области желчного пузыря на высоте вдоха - положительные симптомы Мерфи и Кера. Осложнения ЖКБ: - спаечная болезнь органов брюшной полости, - водянка желчного пузыря (при "выключении" его функции камнем закупорившим пузырный проток), - эмпиема (нагноение) желчного пузыря, - перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита, - холангит, проявляющийся приступами температурных "свечек" с ознобами, - реактивный панкреатит, - хронический реактивный гепатит, - солярит (воспалительное или дегенеративное заболевание нервных волокон, расположенных в верхней части брюшины (под мечевидным отростком в зоне солнечного сплетения) |