03_СМП_орд-ра_БазДисцСМП_ТестыСитЗадачи_дляПромежутАттест. Базовая дисциплина Скорая медицинская помощь
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Ситуационные задачи для промежуточной аттестации ординаторов по специальности «Скорая медицинская помощь» Базовая дисциплина «Скорая медицинская помощь» Ситуационная задача Больной, 40 лет, жалуется на интенсивную загрудинную боль с иррадиацией в обе лопатки. Боль возникла около 30 мин назад. АД – 150/90 мм рт.ст. (обычно около 130/80 мм рт.ст.). ЧСС – 90 в минуту. На ЭКГ – синусовая тахикардия, частые желудочковые экстрасистолы, элевация сегмента ST на 0,4-0,5 мВ в отведениях I, II, V1-V4. Абсолютных и относительных противопоказаний для ТЛТ нет. Время транспортировки в инвазивный стационар около 20 мин. Какова локализация инфаркта миокарда? Какие действия наиболее значимы для течения и исхода ОКС в данном случае? Ситуационная задача Больной, 52 лет, жалуется на загрудинную боль с иррадиацией в нижнюю челюсть. Боль продолжается немногим более 3 ч. АД – 140/90 мм рт.ст. (обычно АД – 130/80 мм рт.ст.). ЧСС – 84 в минуту. На ЭКГ – синусовый ритм, парные желудочковые экстрасистолы, элевация сегмента ST на 0,3-0,4 мВ в отведениях II, III, aVF. Абсолютных и относительных противопоказаний для ТЛТ нет. Время транспортировки в инвазивный стационар немногим более часа. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости часто встречаются при этой локализации инфаркта миокарда? Какие действия наиболее значимы для течения и исхода ОКС в данном случае? Ситуационная задача Повод к вызову СМП: мужчина 65 лет «задыхается». Место вызова квартира, вызывает дочь. Жалобы на головную боль, возникшую после эмоционального перенапряжения, в течение 3-х часов боль усиливалась, возникла одышка в покое, хрипы при дыхании, принял 1 таблетку коринфара, одышка усилилась; вызвана СМП. Анамнез: страдает гипертонической болезнью в течение 10-ти лет. Нерегулярно принимает адельфан, периодически капотен. Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, положение ортопноэ. Возбужден, напуган. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Над легкими укорочение перкуторного звука, аускультативно ослабленное дыхание, большое количество разнокалиберных влажных хрипов по всей поверхности. ЧД 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 в минуту, АД 230/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево. Очаговых изменений нет. 1. Предварительный диагноз. 2. Врачебная тактика на догоспитальном этапе. Ситуационная задача Мужчина, 57 лет, вызвал скорую медицинскую помощь по поводу жалоб на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Ухудшение состояния в течение 2 ч, когда возникла описанная выше симптоматика. При объективном обследовании патологии не выявлено. АД – 144/96 мм рт.ст., ЧСС – 88 в минуту. Ритм правильный. На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Установлен диагноз «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». Какова тактика врача скорой помощи? Ситуационная задача Повод к вызову СМП: женщина 78 лет «сильная слабость». Место вызова квартира, вызывает сама. Жалобы: на резкую слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту жидкостью, не приносящую облегчения. Указанные симптомы появились в течение суток. Анамнез: страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами до 200/100 мм рт. ст., адаптирована к 140/80 мм рт. ст.; по поводу постоянной формы мерцательной аритмии длительно принимает дигоксин. Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, отеки голеней и стоп. В легких везикулярное дыхание, в задне-базальных отделах небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧД 22 в минуту. Тоны сердца аритмичные, пульс=ЧСС 50 в минуту. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Неврологический статус без особенностей. На ЭКГ мерцание предсердий. Отклонение ЭОС влево. ЧСС 50 в минуту. Корытообразная депрессия ST в стандартных отведениях. 1. Предварительный диагноз. 2. Первая врачебная помощь. Ситуационная задача Пациент, 23 года, доставлен в отделение неотложной кардиологии реанимационной бригадой скорой помощи с жалобами на очень интенсивные раздирающие боли за грудиной с иррадиацией в позвоночник, обе руки. Никогда ничем не болел, никакие лекарственные препараты не принимал. Внезапно, около 2 ч назад, ощутил описанную выше симптоматику. Бригадой скорой помощи записана ЭКГ: синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси сердца. На догоспитальном этапе назначено: морфин внутривенно, нитроглицерин внутривенно, ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать, клопидогрел 300 мг разжевать, эноксапарин натрия 0,3 мл внутривенно. С подозрением на острый коронарный синдром доставлен в стационар. Состояние средней тяжести. Рост 190 см, масса тела 76 кг. Кожные покровы бледные. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум над аортой. ЧСС 99 в минуту. АД на правом плече 130/80 мм рт.ст., на левом – 60/20 мм рт.ст. ЭКГ без динамики по сравнению с записанной на догоспитальном этапе. Какое заболевание наиболее вероятно у этого пациента? Какова правильная тактика врача стационара в данном случае? Ситуационная задача Повод к вызову СМП: женщина 70 лет «задыхается, кровохарканье». Место вызова квартира, вызывает сестра. Жалобы: на чувство нехватки воздуха, кашель с мокротой и с примесью крови. Данные жалобы беспокоят в течение суток. Анамнез: длительное время страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. Сутки назад выписана из стационара, где находилась в течение 20 дней по поводу ОНМК на постельном режиме. Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, положение с низким изголовьем, диффузный цианоз. ЧДД 30 в минуту. В легких дыхание жесткое, справа в средних отделах дыхание значительно ослаблено. ЧСС=120 ударов в минуту, тоны аритмичны, пульс 100 в минуту, ритмичный. АД 90/60 мм рт. ст. Акцент 2 тона на легочной артерии. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 3 см от края реберной дуги. Отечность стопы и нижней трети голени справа, варикозно расширенные вены нижних конечностей с обеих сторон. На ЭКГ синусовая тахикардия. ЭОС отклонена вправо. Глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении. 1. Предварительный диагноз. 2. Первая врачебная помощь. Ситуационная задача Повод к вызову СМП: «мужчина, 43 года, пищевое отравление». Вызывает сам в офис медицинской фирмы. На месте вызова: жалобы на тошноту, двукратную рвоту желудочным содержимым, возникшую спустя 2,5 часа после обеда в ресторане, слабость, частые ноющие боли в спине, связанные с движением. Анамнез: мужчина 42 лет, в прошлом активно занимался тяжелой атлетикой, длительно страдает остеохондрозом, в течение нескольких дней отмечает частые тянущие боли в грудном отделе позвоночника, к которым «уже привык», хронический гастрит. В течение последней недели эпизодически отмечает тошноту, которую связывает с обострением гастрита. Другие хронические заболевания, аллергии отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, трудоголик, не женат. Сегодня один пообедал в ресторане, после чего появилась вышеперечисленная симптоматика. Объективно: состояние средней тяжести, активен, в сознании, раздражен. Высокий, гиперстеник, повышенного питания. Кожные покровы чистые, загорелые, влажные. ЧД 16 в минуту. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов нет. Пульс=ЧСС=82 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация позвоночника умеренно чувствительная, особенно в грудном отделе. По другим органам и системам без видимой патологии. На ЭКГ острая фаза крупноочагового инфаркта миокарда левого желудочка в отведениях III, AVF, дополнительных отведениях V7,- V9 и D по Небу. Какова тактика врача СМП? Ситуационная задача Пациент, 59 лет, госпитализирован в блок интенсивной терапии с жалобами на интенсивные загрудинные боли с иррадиацией в обе руки, нижнюю челюсть. Сегодня, 14 ч назад, отметил описанные выше симптомы. Вызвал бригаду скорой помощи. На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм. Подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V1-6, патологический зубец Q в отведениях V1-6. Назначено: морфин внутривенно, ацетилсалициловая кислота 250 мг внутрь, клопидогрел 300 мг внутрь. При объективном обследовании состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. I тон на верхушке ослаблен, ритм сердца правильный, ЧСС - 80 в минуту. АД - 70/40 мм рт.ст. Какой необходимо выставить диагноз? Какова тактика врача блока реанимации и интенсивной терапии? Ситуационная задача Повод к вызову: женщине 63 года «плохо с сердцем». Место вызова: квартира, вызывает дочь. На месте вызова: жалобы на чувство нехватки воздуха, общую слабость, головокружение, обморочное состояние, возникшее около часа назад. Со слов дочери, ожидая СМП, пошла на кухню и упала. Объективно: женщина примерно 65 лет, лежит на полу на кухне без видимых повреждений, состояние тяжелое, в сознании, вялая, адинамична, на вопросы отвечает правильно, но медленно с трудом и односложно. Кожные покровы чистые, бледные с акроцианозом, покрыты липким потом. Дыхание поверхностное, учащено, ЧД=20-22/минуту, ритмичное. Над легкими выслушивается ослабление дыхания, хрипов нет. Ps=130-140/минуту, аритмичный, дефицит пульса составляет около 40 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД=60/30 мм рт. ст. На ЭКГ регистрируется тахисистолическая форма мерцания предсердий. По другим органам и системам – без видимой грубой патологии. 1. Предположительный диагноз. 2. Врачебная тактика. 3. Что не следует делать при данном состоянии? Ситуационная задача Пациентка, 35 лет, обратилась с жалобами на внезапно появившуюся одышку, слабость, сердцебиение, пресинкопальное состояние. Ранее подобный эпизод был 2 года назад. Обследовалась по месту жительства с диагнозом «миокардиодистрофия». Проводилась терапия бета-адреноблокаторами. В связи появлением отрицательных зубцов T в отведениях V1-3 больная с приема врача госпитализирована в стационар с подозрением на острый инфаркт миокарда. При обследовании маркеры повреждения миокарда (тропонин I, креатинфосфокиназа-МВ) отрицательные. При эхокардиографии камеры сердца в пределах нормы, нарушений глобальной и региональной сократительной способности миокарда левого желудочка не выявлено. При оценке клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии использована пересмотренная Женевская модель, в соответствии с которой риск тромбоэмболии легочной артерии расценен как низкий. Предложите ваш алгоритм обследования для верификации диагноза и тактику ведения больной. Ситуационная задача Повод к вызову СМП: мужчина 60 лет «аритмия». Место вызова квартира, вызывает жена. Жалобы на перебои в работе сердца, слабость в течение 7 часов. Анамнез: в течение полугода эпизодически ощущает перебои в работе сердца, которые проходят самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Пульс=100 в минуту. ЧСС=120 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца аритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Неврологический статус без особенностей. На ЭКГ фибрилляция предсердий с ЧСС=120 в минуту. Острых очаговых изменений нет. 1. Предварительный диагноз. 2. Первая врачебная помощь. Ситуационная задача Повод к вызову СМП: женщина 55 лет «задыхается». Место вызова квартира, вызывает сама. Больная 55 лет длительно страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. Настоящее ухудшение в течение нескольких часов, когда появилось чувство нехватки воздуха. До «03» трижды пользовалась ингалятором сальбутамол с переменным успехом. Вызвала «03». При осмотре: состояние средней степени тяжести, в сознании, положение вынужденное, на вопросы отвечает неохотно. Кожные покровы бледно-розового цвета, влажные, акроцианоз, вздувшиеся шейные вены. Выдох сильно удлинен, дыхание частое, поверхностное. ЧД 24 в минуту. Над легкими отмечается коробочный перкуторный звук, дыхание жесткое, выслушивается множество сухих свистящих хрипов. Ps=ЧСС=100/минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. По другим органам без особенностей. Предположительный диагноз. Первая врачебная помощь. Ситуационная задача Повод к вызову СМП: мужчина 25 лет «трудно дышать». Место вызова ледовая арена, вызывает тренер. Известно, что за час до приезда СМП у фигуриста в парном катании после выполнения упражнения, связанного с удержанием партнерши над головой, внезапно появилась боль в грудной клетке с иррадиацией в надключичную область слева, затрудненное дыхание, упорный кашель. Ранее не болел, считает себя здоровым. При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, бледен, гипергидроз, ЧДД=25 в минуту. Перкуторно над левой подключичной областью отмечается тимпанический звук, там же дыхание резко ослаблено. Справа дыхание жесткое. АД 80/50 мм рт. ст. Пульс 116 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. По другим органам без видимой патологии. На ЭКГ синусовая тахикардия. Амплитуда зубцов Р в отведениях II, III, aVF составляет 4 мм. Наблюдается неполная блокада правой ножки пучка Гиса. 1. Предположительный диагноз. 2. Первая врачебная помощь. Ситуационная задача Пациент, 78 лет, поступил в стационар в связи с развитием длительного (>20 мин) приступа болей за грудиной. На ЭКГ при поступлении - глубокие депрессии ST в отведениях V5-V6. АД при поступлении - 90/60 мм рт.ст. (обычные цифры - 140/90 мм рт.ст.). Выслушиваются влажные хрипы в легких. Несмотря на введение нитроглицерина внутривенно, у пациента рецидивировали боли за грудиной. Для купирования потребовалось введение наркотических аналгетиков. В анамнезе - приступы стенокардии напряжения в течение 10 лет, максимальные цифры АД - до 180/100 мм рт.ст. Ранее к врачам в связи с указанными заболеваниями не обращался. Какова тактика ведения данного пациента? Ситуационная задача Пациент, 56 лет, поступил в кардиологическую реанимацию через 40 мин после проведенного догоспитального тромболизиса тенектеплазой по поводу острого коронарного синдрома с подъемом ST. Ранее ничем не болел, лекарства не принимал. На исходной ЭКГ (снятой на 70-й минуте от начала болевого приступа) – элевации в отведениях V4-V6, через 60 мин после введения регистрируются признаки реперфузии – ускоренная динамика ST со снижением более чем на 50% от исходного уровня. Бригадой СМП даны ацетилсалициловая кислота (300 мг), клопидогрел (300 мг), введено 4000 Ед гепарина натрия. Какова тактика ведения пациента? Ситуационная задача Повод к вызову СМП: мужчина 35 лет «задыхается». Место вызова квартира, вызывает подруга. На месте вызова: вас встречает пьяная женщина и проводит к заболевшему «другу», которому «трудно дышать». Вы оказываетесь в тесной прокуренной грязной квартире с разбросанными повсюду пустыми бутылками, остатками пищи и грязной одеждой. На разложенном диване развалился неопределенного возраста мужчина, полуодетый в грязную одежду, с дымящейся сигаретой в руке и бранится нецензурной бранью. При осмотре: алкогольный габитус, выраженный серый цианоз с бледным оттенком кожи, дыхание затруднено, поверхностное. ЧДД примерно равно 22-24 в минуту. На вопросы отвечает правильно, полностью ориентирован, но от осмотра и терапии агрессивно отказывается: «вам бы только залечить кого-нибудь». С трудом становится известно, что болен третий день, когда зарегистрирован подъем температуры тела до гектических цифр, лечился самостоятельно «народными средствами», спиртовым раствором боярышника, приобретенным в аптеке (в его составе содержится крепкий этанол). Со вчерашнего дня нарастает одышка, больной связывает данный факт с окончанием дозы лекарства, просит продать ему несколько флаконов спиртового настоя боярышника, узнав об отсутствии на скорой помощи данного лекарства, теряет интерес к беседе и просит освободить помещение. Больной отказывается от осмотра, терапии и от росписи в карте вызова. 1. Перед Вами находится больной или хулиган? 2. Какова врачебная тактика? Ситуационная задача Повод к вызову СМП: «женщина 37 лет, головная боль, АД». Вызывает мать в квартиру. На месте вызова, со слов матери: больная в течение 10 лет страдает сахарным диабетом I типа, по поводу чего принимает базисную терапию. Последнее посещение специалиста более полугода назад. Сегодня появилось сильное чувство голода, затем стала нарастать слабость, сопровождающаяся обильной потливостью, «стала какой-то глупой», за несколько минут до приезда «скорой» потеряла сознание и упала. Объективно: женщина, примерно 40 лет, лежит на полу около кровати, состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожные покровы чистые, бледные, выраженный гипергидроз, прохладные на ощупь. Зрачки равномерно сужены, реакция на свет живая. Дыхание свободное, ровное, ЧД 10-12 в минуту. Аускультативно над легкими ослабление везикулярного дыхания, хрипов нет. Пульс=ЧСС=70 в минуту, ритмичный. АД 130/90 мм рт.ст. (при «рабочих» цифрах 150/90 мм рт. ст.) Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, перистальтика живая. Очаговой симптоматики и выраженных повреждений на теле нет. Каков алгоритм действий врача? |