Пропедевтика. ПРОПЕДЕВТИКА. Билет 1 1 Схема исследования больного. Методика расспроса. Методы физикального обследования
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Билет №8 1)Общий осмотр больного. Последовательность проведения. Клиническое значение проявляемых симптомов. Осмотр – даёт представление о больном в целом (манера поведения, осанка, походка, положение тела); изменение конфигурации тела и конечностей, изменение цвета, влажности кожного покрова и видимых слизистых оболочек. Правила проведения осмотра: необходимо проводить при дневном или рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично обнажённый пациент должен быть осмотрен при прямом и боковом освещении для определения рельефа и контуров частей тела и выявления пульсации на его поверхности. Алгоритм общего осмотра: 1)Общее состояние больного(удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое); 2)Сознание больного(ясное, спутанное, неадекватное); 3)Положение больного(активное, пассивное, вынужденное); 4) Тип телосложения(астенический, гиперстенический, нормостенический); 5)Опорно – двигательная система (осанка, походка); 6) Питание(пониженное, повышенное, удовлетворительное); 7)Покровы тела (цвет, чистота, влажность, температура, тургор,эластичность); 8)Периферические лимфатические узлы; 9)Щитовидная железа; 10)Наличие или отсутствие периферических отёков. 2)Кардиомиопатии. Этиология. Клиническая картина. Принципы терапии. Кардиомиопатия(КМП) – заболевания миокарда, характеризующееся структурными и функциональными патологическими изменениями сердечной мышцы при отсутствии заболеваний коронарных артерий, артериальной гипертензии, врождённой аномалии и пороков сердца, способных вызвать наблюдаемые изменения миокарда. Классификация. По генетической природе: 1) Семейная форма/генетически обусловленная (мутация, передаваемая по наследству); 2)Несемейная форма, не обусловленная генетически: идиопатическая, приобретённая. По морфофункциональному фенотипу: -Гипертрофическая КМП (ГКМП) -Дилатационная КМП (ДКМП) -Рестриктивная КМП (РКМП) -Аритмогенная КМП(дисплазия) правого желудочка (АДПЖ) -Неклассифицируемая КМП (НКМП) Этиология. ГКМП – ожирение, младенцы женщин с сахарным диабетом, занятия спортом, амилоидоз, мутации саркомерных белков. ДКМП – миокардит, эозинофилия, послеродовая КМП, эндокринная КМП, алкогольная КМП , мутации саркомерных белков. РКМП – амилоидоз, метастазы опухолей, ионизирующая радиация, склеродермия, мутация саркомерных белков. АДПЖ – воспаление, мутация генных белков десмосом, мутация белка сердечного рецептора рианодина. НКМП – стресс-индуцированная КМП, «некомпактный»ЛЖ. Клиническая картина. ГКМП – проявления сердечной недостаточности (одышка, слабость, головокружение), обмороки. ДКМП – синдром поражения сердечной мышцы(смещение границ сердца при перкуссии), синдром хронической сердечной недостаточности, осложнения: аритмии, внезапная смерть, тромбозы, эмболии. РКМП – см ДКМП. АДПЖ - синдром поражения сердечной мышцы(смещение границ сердца при перкуссии), синдром хронической сердечной недостаточности, желудочковые аритмии, внезапная смерть. НКМП – см.ДКМП Принципы терапии. 1)Устранение этиологического фактора. 2)Лечение и профилактика осложнений: -Сердечной недостаточности(диета №7, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, пересадка сердца); -Нарушение сердечного ритма (бета-адреноблокаторы, амиодарон, электрокардиостимуляция) -Профилактика эмболий (гепарин, пероральные антикоагулянты). 3)Лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза. Механизм и особенности действия отдельных препаратов. Показания к применению. Система гемостаза – биологическая система организма, функция которой заключается в сохранении жидкого состояния крови, остановке кровотечений при повреждениях стенок сосудов и растворении тромбов, выполнивших свою функцию. АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 1)Антиагреганты – Ацетилсалициловая кислота, Тиклопидин. Механизм действия Ацетилсалициловой кислоты: Ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и необратимо тормозит циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, уменьшает содержание тромбоксана в тромбоцитах, что приводит к необратимому подавлению агрегации. Антиагрегантное действие сохраняется 7 суток после однократного приёма. 2) Антикоагулянты: А)прямого действия – Гепарин натрия Б) непрямого – Варфарин Механизм действия Варфарина: блокирует в печени синтез витамин-К-зависимых факторов свёртываемости крови (2,6,9,10), снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свёртывания крови. Начало противосвёртывающего действия через 36-72ч от начала приёма, максимальный эффект на 5 день. 3)Фибринолитики: А)прямого действия – Фибринолизин Б)непрямого действия – Алтеплаза. Механизм действия Алтеплазы: активируется при соединении с фибрином и стимулирует превращение плазминогена в плазмин. Метаболизируется в печени. Способствует растворению сгустка фибрина. Билет №9 1)Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани. Клинические признаки. При долевом уплотнении (характерно для крупозной пневмонии) вся доля легкого поражена воспалительным процессом. Стадии: -Прилива - отек и инфильтрация легочной ткани. -Разгара - собственно уплотнение. -Разрешения - рассасывание экссудата и восстановление воздушности легкого. Жалобы. Значительная часть легкого не участвует в дыхании => острая сердечная недостаточность => одышка. Осмотр. Цианоз. Снижение подвижности пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Пальпация. Усиление голосового дрожания над пораженной долей в стадии разгара. Перкуссия. Стадия прилива: притупленно — тимпанический перкуторный звук. Стадия разгара: тупой перкуторный звук, затруднено определение верхней или нижней границ легкого, уменьшение подвижности легочного края. Стадия разрешения: притупленно — тимпанический звук, по мере выздоровления, переходящий в ясный. Аускультация. В начальный период — ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. В период разгара — бронхиальное дыхание, положительная бронхофония. В период разрешения — Бронхиальное дыхание сменяется на везикулярное, выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. 2)Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Клиническая картина. Принципы терапия. ЯБ - хроническое рецидивирующее заболевание с локализацией патологического процесса в гастродуоденальнои зоне, характеризующееся общей морфологической особенностью — образованием язвенного дефекта слизистой оболочки в тех отделах, которые омываются активным желудочным соком. Классификация. 1По форме: острая, хроническая. 2По фазе течения: обострение, ремиссия. 3По характеру течения: латентное, лёгкое (рецидивы 1-2 раза в 2 года), средней тяжести (рецидивы 1-2 раза в год), тяжёлое (3 рецидива и более в год, длительно рубцующаяся язва). 4По локализации язвы: в желудке (субкардиальная, медиагастральная, антральная, пилорическая); в двенадцатиперстной кишке (бульбарная, постбульбарная); сочетанная. 5)Осложнения: рубцовоязвенная деформация, стеноз, пенетрация, перфорация, кровотечение из язвы, малигнизация. Клиническая картина. Жалобы сводятся к нескольким основным синдромам: болевому, желудочной и кишечной диспепсии, астеноневротическому синдрому. При исследовании ССС нередко выявляются брадикардия и гипотония, обусловленные повышением тонуса блуждающего нерва. При исследовании органов пищеварения – болезненность при пальпации и непосредственной перкуссии в области эпигастрия; язык может быть чистый или с налетом серого или беловато-желтого цвета. Нередко отмечается гипертрофия сосочков. Принципы лечения. Назначается диета (№1 по Певзнеру), обеспечивающая максимальное щажение желудка от механических, термических и химических раздражителей (преимущественно молочно-яичный рацион). В фазе обострения блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — Фамотидин, блокаторы протонокалиевой АТФ- азы, неселективные и селективные холинолитики, антациды). Восстановление слизистой и ее защитных свойств - цитопротекторы, гастропротекторы, антимикробные препараты. Для нормализации моторики –препараты,действующие на «триггерную» зону мозга, спазмолитики. Устранение нервно-психического напряжения – седативные препараты. Методы элиминации Н.pylory: 1) «тройная терапия» - 2 антибиотика (амоксициллин и кларитромицин) + ингибитор протонной помпы. 2) «четверная терапия» - ингибитор протонной помпы, гастропротектор (обволакивающий препарат) и 2 антибиотика. 3)Нестероидные противовоспалительные препараты. Показания к применению. Побочные эффекты. НПВС: I.НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ-1: 1)Производные салициловой кислоты – Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) Показания – ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда и др. заболевания ССС; лихорадка, болевой синдром слабой и средней интенсивности. Побочные эффекты –анемия, лейкопения, НПВС-гастропатия(тошнота, рвота, изжога), аллергические реакции, нарушение функций печени и почек. 2)Пиразолидины – Фенилбутазон (Бутадион) Показания – ревматоидный артрит, остеоартроз; болевой синдром слабой и средней интенсивности; дерматиты,ожоги 1 и 2 степени, укусы насекомых, гематома. Побочные эффекты - диспепсия, афтозный стоматит; повышение АД, тахикардия, анемия; головная боль, снижение слуха; аллергические реакции. 3) Производные фенилпропионовой кислоты – Ибупрофен (Нурофен), Показания – воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата; болевой синдром различного генеза; лихорадка различного генеза, при гриппе и ОРВИ. Побочные эффекты – НПВС-гастропатия, афтозный стоматит, нарушения пищеварения; головная боль, нервозность; сердечная недостаточность, повышение АД; одышка бронхоспазм; нарушение функций почек, полиурия, цистит; аллергические реакции. 4) Произвоные фенилуксусной кислоты – Диклофенак (Вольтарен) Показания – воспалительные заболевания суставов, невралигя, миалгия, заболевание внесуставных тканей, приступы мигрени, почечная и печёночная колика, инфекции лор-органов. Побочные эффекты –НПВС –гастропатии, лекарственный гепатит, панкреатит, острая почечная недостаточность, головокружение, бессонница, повышение АД, аллергические реакции. II. СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ-2: 1)Оксикамы – Мелоксикам(Мовалис) Показания – воспалительные и дегенеративные заболевания суставов(артриты), болевой синдром при остеоартрозах и радикулитах. Побочные эффекты - НПВС –гастропатии, лекарственный гепатит, панкреатит, острая почечная недостаточность, головокружение, бессонница, повышение АД, аллергические реакции. 2)Сульфонамиды – Нимесулид (Найз) Показания – острая боль (зубная, патологии нервно-мышечной системы, растяжение связок и вывихи суставов), симптоматическое лечение остеоартроза с болевым синдромом. Побочные эффекты – диареия, тошнота, рвота, повышение АД, головокружение, отёки, аллергические реакции. Билет №10 1)Ателектаз лёгкого. Происхождение и виды. Клинические признаки. Ателектаз (уплотнение легочной ткани невоспалительной природы) - спадение легкого или его части, наблюдаемое при прекращении доступа воздуха в альвеолы. По происхождению ателектаз бывает компрессионным (сдавление легкого скоплением жидкости или воздуха в плевральной полости, большой опухолью или увеличенными лимфатическими узлами), обтурационным (закрытие просвета бронха изнутри опухолью, скоплением мокроты), контрактильным (при травмах или во время операций вследствие бронхоспазма и прилива крови в капилляры), а также функциональным - на почве слабости дыхательных движений у ослабленных больных со снижением тонуса дыхательных мышц. Различают полный и неполный ателектазы. Клиническая картина. Жалобы. При полном ателектазе - дыхательная недостаточность, одышка. Осмотр. При значительной величине ателектаза пораженная сторона грудной клетки может быть уменьшена в размерах, отстает при дыхании, межреберные промежутки втянуты, сужены. Пальпация. -При полном ателектазе голосовое дрожание не определяется. -При неполном, когда бронхиальная проходимость частично сохранена, может отмечаться его усиление . Перкуссия. При исследовании сердечно-сосудистой системы в случае большого по размерам ателектаза - смещение границ относительной сердечной тупости в пораженную сторону вследствие смещения сердца и средостения. Над зоной полного ателектаза - тупой перкуторный звук, а при неполном - притупленно- тимпанический. Топографическая перкуссия выявляет изменение границ и ограничение подвижности нижнего легочного края. Аускультация. При полном ателектазе дыхание резко ослаблено или вовсе не прослушивается, а при частично сохраненной проходимости бронха выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание, иногда бывает положительная бронхофония. Рентген: воспалительное уплотнение легочной ткани проявляется очагами затемнения, соответствующими всей доле, отдельным сегментам или долькам. При ателектазе наблюдается более или менее гомогенная тень, суженные межреберья, смещение средостения в пораженную сторону, смещение сердца на вдохе в сторону ателектаза, на выдохе - в здоровую сторону (симптом Гольцкнехта-Якобсона). При достаточно обширном поражении обнаруживается нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. 2)Хронический холицистит. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Принципы терапии. ХХ – хроническое воспаление желчного пузыря, нередко приводящее к фиброзным изменениям его стенок, сморщиванию желчного пузыря и нарушению его функций. Классификация. 1)По этиологии (микрофлора желчи): колибациллярный, энтерококковый, стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный, брюшнотифозный, паратифозный, дизентерийный, бруцеллезный, холерный и др. 2)По течению: латентный, рецидивирующий, постоянно текущий, с наличием камней или без них. 3)По фазе болезни: обострение, затухающее обострение, ремиссия. 4)По наличию или отсутствию конкрементов: калькулёзный, некалькулёзный (бескаменный). Этиология. Ведущую роль играет бактериальная инфекция. Источником ее могут быть гинекологические, урологические, стоматологические и ЛОР-заболевания, болезни кишечника. Возбудители-кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, энтерококк. Клиническая картина. Тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в шею, правое плечо, правую лопатку, возникающие через час после еды, особенно при употреблении жирной, жареной пищи, алкоголя. Диспептические явления. Рвота с примесью желчи, кожный зуд. Фебрильная температура + кожный зуд характерны для холангита. Язык обложен белым или желтоватым налетом. Принципы лечения. Постельный режим, диета полноценная по калорийности, с некоторым ограничением жиров (№5 по Певзнеру). Антибиотики широкого спектра действия, при постоянных болях в первые дни лечения — анальгетики. Холекинетические препараты, спазмолитики. В фазе ремиссии – санаторное лечение на курортах Ессентуки, Трускавец. 3)Клиническая фармакология иммуномодуляторов. Иммуномодуляторы – лекарственные срелства, в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту). Иммунологический эффект зависит от исходного состояния иммунитета больного: они снижают повышенные и повышают сниженные показатели иммунитета. Классфикация по происхождению: 1)Микробные – Лизаты бактерий(Имудон), Ликопид. 2)Тимические – Тимуса экстракт(естественные), Левамизол (синтетические). 3)Цитокины – Интерлейкин человеческий рекомбинантный, Интерферон альфа. 4)Растительные –Эхинацеи экстракт и сок (Иммунал). Фармакологические действия. 1) Микробных – действуют на фагоцитарные клетки. Под их влиянием происходит усиление функциональных свойств фагоцитов: повышается фагоцитоз и внутриклеточная гибель поглощённых бактерий, продукция противовоспалительных цитокинов. Оказывают антиинфекционное, противовоспалительное, противоопухолевое действие. 2)Тимических – действуют на Т-лимфоциты. При исходно сниженных показателях этого ряда повышают количество Т-клеток и их функциональную активность. 3) Цитокинов – действуют на клетки, участвующие в воспалении, процессах регенерации и в иммунном ответе. Иммуномодуляторы применяются при заболеваниях иммунной системы: иммунодефициты, аллергические, аутоиммунные реакции. Билет №11 1)Сидром полости в лёгком. Клинические признаки. Образование полости происходит в результате абсцедирования пневмонии, при туберкулезе (каверна), как правило, в зоне уплотнения легкого. У больных признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы (выявление возможно при наличии полости, величиной не менее 4 см в диаметре, сообщающейся с бронхом и расположенной близко к грудной стенке). Жалобы. Кашель с выделением, как правило, гнойной мокроты в большом количестве, повышение температуры тела. Осмотр. При осмотре нет специфических изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией. Пальпация. В проекции полости определяется усиление голосового дрожания. Перкуссия. Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере - с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить "шум треснувшего горшка". Аускультация. Дыхание над полостью бронхиальное или "амфорическое". Звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Диагностика – достоверными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. Доп. методы исследования: Рентген: ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного. 2)Хронический панкреатит. Классификация. Клиническая картина. Принципы терапии. Хронический панкреатит — это воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, исходом которого является склероз паренхимы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций. Классификация. I. По происхождению: первичный(алкогольный, метаболический), вторичный(при патологии желчного пузыря и протоков, хроническом гепатите, циррозе); II.По клинической форме: рецидивирующий, болевой, псевдоопухолевый, латентный. III. По состоянию функции: с преимущественным нарушением внешнесекреторной функции, с преимущественным нарушением внутрисекреторной функции. IV. По фазе заболевании: обострение, ремиссия. Этиология: Хроническая алкогольная интоксикация, заболевания желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и желудка, патология фатерова соска (спазм, стриктура, обструкция или недостаточность сфинктера Одди), дефицит белка в диете, токсические и аллергические воздействия, вирусная инфекция. Механизм хронического панкреатита: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов (трипсина и липазы), осуществляющих аутолиз паренхимы поджелудочной железы. Клиническая картина. Боль возникает в результате ишемии отдельных участков паренхимы, растяжения капсулы железы вследствие ее отека, распространения воспаления на брюшину. Боль может возникать после приема жирных, жареных и острых блюд. Иногда она появляется в начале еды и резко усиливается к ее концу. Разрастание фиброзной ткани вокруг нервных окончаний также служит причиной постоянных и мучительных болей. Боль может беспокоить в ночное время, натощак. Дефицит панкреатических ферментов приводит к нарушению всасывания, что и проявляется метеоризмом, поносом. Исследование: Кровь - нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании — повышение содержания трипсина, амилазы, липазы (Возможно развитие гипонатриемии, гипергликемии . Для всех фаз воспаления поджелудочной железы характерна диспротеинемия: гипоальбуминемия, повышение уровня B- и у-глобулинов. В моче отмечается нарастание уровня диастазы. Принципы лечения. Исключить из рациона жиры, кондитерские изделия, мясные продукты, молоко (диета №5 по Певзнеру). Наличие гипергликемии требует ограничения углеводов. Основными задачами медикаментозной терапии в фазу обострения - снижение внутрипротокового давления (Спазмолитики — Ношпа, М — холинолитики — Атропин, Платифиллин) и подавление активности ферментов в ткани железы (голод, антациды - Альмагель). блокаторы Н2-гистаминорецепторов - Фамотидин). Ингибиторы трипсина - подавление активности панкреатических ферментов. Применяются гидролизаты белка и аминокапроновая кислота, антибиотики широкого спектра действия. 3)Антиаритмические средства. Классификация. Показания к применению отдельных групп. ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТИМИЙ 1 класс. Мембраностабилизирующие средства. 1А-Хинидин 1В-Лидокаин 1С-Пропафенон 2класс. Бета-адреноблокаторы. Пропранолол, Метопролол. 3 класс. Средства, замедляющие реполяризацию. Амиодарон, Соталол. 4 класс. Блокаторы кальциевых каналов. Верапамил. Дилтиазем. ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИЙ 1) М-холиноблокаторы: Атропин 2)Непрямые адреномиметики: Эфедрин |