Пропедевтика. ПРОПЕДЕВТИКА. Билет 1 1 Схема исследования больного. Методика расспроса. Методы физикального обследования
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Билет №1 1) Схема исследования больного. Методика расспроса. Методы физикального обследования. Обследование: А)Субъективное (метод расспроса) Б)Объективное ( физикальное, дополнительное). Методика расспроса: 1)Жалобы; 2)История заболевания – анамнез морби; 3)История жизни – анамнез вите. Расспросс начинается с вопроса врача «На что жалуетесь?», давая больному высказаться. У врача формируется первая гипотеза о заболевании или о пораженной системе. Далее врач проводит целенаправленный опрос. Методы физикального обследования: 1) Расспрос –даёт субъективную картину заболевания, связь симптомов с образом жизни, отношение больного к своему заболеванию, а также психологический, интеллектуальный и социальный статус. 2) Осмотр – даёт представление о больном в целом (манера поведения, осанка, походка, положение тела); изменение конфигурации тела и конечностей, изменение цвета, влажности кожного покрова и видимых слизистых оболочек. 3) Пальпация – выявляет локальную болезненность, реакцию больного на пальпацию, физические свойства тканей и органов, топографию органов. 4) Перкуссия – определяет физические свойства ткани в месте перкуссии, границы тканей с различными акустическими свойствами; локальную болезненность. 5) Аускультация – определяет звуковые феномены, возникающие в теле человека в норме и при патологии, в том числе при работе сердечно –сосудистой, дыхательной, пищеварительной системах. 2)Хронический необструктивный бронхит. Этиология. Классификация. Патогенез.Клиниеская картина. Принципы лечения. Хронический бронхит (ХБ) – это диффузное воспаление слизистой оболочки и более глубоких слоёв бронхиальной стенки, которое характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Этиология. Факторы: 1)Экзогенные (воздействие на слизистую бронхов табачным дымом, загрязнённым воздхом, неблагоприятные климатические факторы); 2) Эндогенные (патология носоглотки, нарушение носового дыхания, расстройство местного иммунитета.) Классификация необструктивного ХБ: А)По клинико-лабораторной характеристике: -катаральный -слизисто-гнойный -гнойный Б)По течениию: -обострение -ремиссия -непрерывный рецидив Патогенез. При длительном воздействии экзогенных и/или эндогенных факторов возникает патология в бронхиальном дереве. Сначала изменяется структурно – функциональные свойства слизистой оболочки, что приводит к воспалению, которое вызывает рефлекторный спазм бронхов, нарушение выработки сурфактанта, ведёт к снижению поверхностного натяжения в стенках альвеол. Воспаление ведёт к коллапсу мелких бронхов и облитерации бронхиол, что ведёт к необратимой обструкции. Нарушается проходимость и дренажная функция бронхиального дерева. Это ведёт к образованию эмфиземы лёгких и к пневмосклерозу. Клиническая картина. Кашель, выделение мокроты, одышка. Слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура – проявление интоксикации. Лечение. -Стационар. Исключение этиологического фактора. Диета №15 по Певзнеру (высокое содержание витаминов). -Облегчение тяжести и снижение продолжительности кашля, восстановление трудоспособности. -При обострениях- Антибиотики, муколитики, дезинтоксикация (введение жидеости), пр необходимости – бронхолитики, системные кортикостероиды. 3) Пероральные сахороснижающие средства. Классификация. Показания. Синтетические гипогликемические средства. 1. Производные сульфонилмочевины. -2 поколение: Глибенкламид, Гликвидон, Гликлазид. -3 поколение: Глимепирид. 2. Меглитиниды. Репаглинид, Натеглинид 3.Бигуаниды . Метформин (Глюкофаж). 4.Ингибиторы альфа-глюкозидазы Акарбоза, Маглитол. 5. Глитазоны. Пиоглитазон (Актос) Росиглитазон (Авандия) Показания к применению данных препаратов: Сахарный диабет 2 типа при неэффективности диетотерапии, физ.нагрузок и снижения массы тела. Билет №2 1)Синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН). Классификация по стадиям и функциональным классам. Симптоматология. Недостаточность кровообращения – патологическое состояние, при котором сердечно - сосудистая система не способна обеспечить организм необходимым количеством кислорода и питательных веществ для сохранения нормального тканевого обмена. Хроническая сердечная недостаточность – является следствием снижения сократительной функции миокарда в результате очагового или диффузного его поражения (кардиосклероз, длительная гипертензия, пороки сердца). Приводит к снижению систолического объёма левого, правого или обоих желудочков сердца, венозному застою в соответствующем круге кровообращения и дистрофии внутренних органов. Симптомы – 1)Субъективно: ХСН проявляется одышкой, которая сначала ощущается только при физической нагрузке, а затем и в покое. 2) Объективно: периферический цианоз, особенно губ и ногтевых лож (акроцианоз), тахикардия. Влажные мелкопузырчатые незвучные («застойные») хрипы в нижних отделах лёгких, отёки подкожной клетчатки, гидроторакс, гидроперикард, асцит. Классификация по стадиям и классам:  Симптомы – Признаки хронической недостаточности правого желудочка (ПЖ) - застойные явления в большом круге кровообращения: тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, увеличение и чувство распирания живота, одышка при движении; акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяжелых случаях асцит; печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, пальпация печени вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша). Признаки хронической недостаточности левого желудочка (ЛЖ) - Наблюдаются симптомы застойных явлений в малом круге: одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сердцебиение, сухой кашель, нередко кровохарканье, быстрая утомляемость; акроцианоз; в легких прослушивается жесткое дыхание, незвучная крепитация, при выраженных явлениях застоя влажные мелкопузырчатые хрипы. 2)Бронхиальная астма. Классификация. Клиническая картина. Принципы терапии. Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой дыхательной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Классификация: 1.По этиологии: А)Аллергическая (развивается под влиянием определенных аллергенов, таких как: бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений, т.е. характеризуется специфической гиперреактивностью бронхов, например, атопическая БА) Б)Неаллергическая (развивается под влиянием неаллергических этиологических факторов: аэропллютантов, производственных вредностей, нервно – психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции, характеризуется неспецифической гиперреактивностью бронхов) В)Смешанная (характеризуется специфической и неспецифической гиперреактивностью бронхов). 2. По тяжести течения: -Интермиттирующая; -Лёгкая персистирующая; -Средней тяжести персестирующая; -Тяжёлая персистирющая. 3. По клинической форме: -Атопическая -Профессиональная -Инфекционно – зависимая -Кашлевая -Физического усилия -Аспириновая -«Склонная к обострению» 4. По фазе течения: -Обострение (умеренное, тяжёлое, гроза жизни, угроза остановки дыхания). -Ремиссия -Клиническая ремиссия (в течении 2 лет и более). 5. По уровню контроля. -Контролируемая -Частично контролируемая -Неконтролируемая Клиническая картина. Обязательный симптом – приступ удушья. Он провоцируется контактом с аллергеном, обостренной бронхолегочной инфекции, кашлем, физической нагрузкой, резкой сменой температуры. Приступ начинается внезапно, постепенно нарастает, длится от нескольких минут до часов и даже суток. Больной во время него занимает вынужденное положение: сидя или стоя с упором руками о край кровати или стола. Такое положение способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка как бы фиксирована в положении глубокого вдоха, кожный покров цианотичный. При выдохе наблюдается набухание шейных вен, исчезающее во время вдоха. Учащается пульс, иногда малого наполнения. Определение относительной сердечной тупости затруднено, а абсолютная может даже не определяться. Тоны сердца равномерно ослаблены, выслушивается акцент 2 тона на легочной артерии (гипертензия малого кргуа). Осложнение заболевания – астматический статус – синдром острой дыхательной недостаточности. В клинике выделяют 3 стадии течения: 1 стадия – характеризуется несоответствием выслушиваемых в большом количестве свистящих хрипов и данных аускультации с помощью стетоскопа; 2 стадия – формируется синдром «немого лёгкого», в результате формирования слизистых пробок, закупоривающих просвет бронхов и уменьшении хрипов; 3 стадия – развивается гипоксемическая кома (выраженный диффузный цианоз, потеря сознания с угасанием рефлексов, гипотензия и коллапс). Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра. Принципы терапии. 1.Элиминация факторов риска и триггеров (аллергены, вирусные инфекции, лекарственные препараты, курение, диетические мероприятия). 2.Облегчение симптомов (устранение брохноспазма). Препараты быстрого действия: -ингаляционные бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол); -ингаляционные антихолинергические средства (ипратропия бромид). 3.Купирование обострений. -Кислородотерапия; -Бронходилататоры короткого действия (бета2-агонисты, холиноблокаторы); -Системные глюкокортикостероиды (преднизолон); -При неэффективности (теофиллин внутривенно, магния сульфат). -Искусственная вентиляция лёгких при угрозе остановки дыхания. 3) Местные анестетики. Выбор препаратов для различных видов местного обезболивания. К местным анестетикам относятся лекарственные средства, которые в определенных концентрациях блокируют нервную проводимость. Они действуют на любую часть нервной системы и на любые виды нервных волокон. Контактируя с нервным стволом, местные анестетики приводят к моторному и сенсорному параличу в иннервируемых областях. Местные анестетики, воздействуя на нервные клетки, блокируют их функциональную активность на определенное время, необходимое для медицинского вмешательства. Классификация. 1)Эфиры ароматических кислот – Прокаин, Татракаин, Анестезин, Дикаин. 2) Амиды ароматических аминов – Лидокаин, Бупивокаин, Тримекаин, Артикаин, Мепивакаин. Механизм действия: Местные анестетики предупреждают генерацию и проведение нервных импульсов. Их основная точка приложения — мембрана нервных клеток. Действие местных анестетиков выражается в блокировке нервного проведения путем вмешательства в процессы генерации нервного потенциала действия. Они уменьшают проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия, что сопровождается деполяризацией мембраны. Одним из важнейших путей блокирования натриевых каналов является вытеснение местными анестетиками Са++ из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны. Изменяя потенциал действия в мембранах нервных клеток, местные анестетики не приводят к выраженному изменению потенциала покоя. Виды местной анестезии. 1) Терминальная (аппликационная) – применяется в стоматологии, гастроэнтерологии, проктологии в виде гелей, спрея и мазей. «Выключает» поверхностные нервные волокна слизистых оболочек и кожи. Используемый анестетик - лидокаин. 2) Инфильтрационная - применяется в стоматологии и хирургии, путём введение анестетиков в мягкие ткани. Используются – прокаин, лидокаин (в хирургии), артикаин и лидокаин (в стоматологии). 3)Регионарная – введение анестетика вблизи крупных нервных волокон и их сплетений. Подразделяется на: а)проводниковую, б) спинальную, в)эпидуральную. Используется – наропин, бупивокаин. 4) Внутрисосудистая – преимущественно при хирургических вмешательствах на конечностях. Введение препарата возможно только при наложении кровоостанавливающего жгута. Анестетик вводится в кровеносный сосуд, расположенный вблизи нерва, отвечающий за чувствительность конечности на участке ниже места введения препарата. Билет №3 1)Методы физикального исследования больного. Правила проведения осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Методы физикального обследования: 1) Расспрос –даёт субъективную картину заболевания, связь симптомов с образом жизни, отношение больного к своему заболеванию, а также психологический, интеллектуальный и социальный статус. 2) Осмотр – даёт представление о больном в целом (манера поведения, осанка, походка, положение тела); изменение конфигурации тела и конечностей, изменение цвета, влажности кожного покрова и видимых слизистых оболочек. 3) Пальпация – выявляет локальную болезненность, реакцию больного на пальпацию, физические свойства тканей и органов, топографию органов. 4) Перкуссия – определяет физические свойства ткани в месте перкуссии, границы тканей с различными акустическими свойствами; локальную болезненность. 5) Аускультация – определяет звуковые феномены, возникающие в теле человека в норме и при патологии, в том числе при работе сердечно –сосудистой, дыхательной, пищеварительной системах. Правила проведения: 1) Осмотр – необходимо проводить при дневном или рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично обнажённый пациент должен быть осмотрен при прямом и боковом освещении для определения рельефа и контуров частей тела и выявления пульсации на его поверхности. 2) Пальпация – положение врача справа от больного, лицом к нему. Руки врача должны быть сухими и тёплыми, с коротко остриженными ногтями, движения рук – плавные, усиление давления – постепенное. Пальпация проводится в положении больного лёжа на спине, лёжа на боку и стоя. 3) Перкуссия – средний палец левой руки (палец – плессиметр) прикладывают к поверхности тела параллельно границе органа, без большого давления, остальные пальцы не прижаты. Перкуторный удар наносится средним пальцем правой руки по средней фаланге пальца-плессиметра , строго перпендикулярно ей. Наносят два одинаковых удара (ориентировочный и оценочный). Перкуссию проводят от ясного звука к тупому. Границу органа следует отмечать по краю пальца – плессиметра. 4) Аускультация – тишина в помещении, комфортная температура воздуха, удобное положение больного и врача. Необходима герметизация системы «тело больного – ухо врача», плотное и полное прилегание стетоскопа к выслушиваемой поверхности. 2) Функциональная диспепсия и хронический гастрит. Классификация. Клиническая картина. Принципы терапии. I.Функциональная диспепсия – ощущение боли, жжения, переполнения после еды или раннего насыщения, локализованное в области эпигастрия. Этиология: 1) Предрасполагающие факторы – генетика, окружающая обстановка в детстве и юношестве. 2) Психосоциальные факторы – длительный стресс, психологический статус, социальная поддержка. 3) Физиологические факторы – нарушения моторики, нарушения чувствительности, наршение состава микрофлоры, воспаление. Клиника: Боль и жжение в области эпигастрия, переполнение после еды (ощущение задержки пищи в желудке), раннее насыщение . Принципы терапии: -Улучшение качества жизни за счет уменьшения клинических проявлений. -Воздействие на возможный этиологический фактор (изменение образа жизни, лечение у психотерапевта по показаниям). -Устранение симптомов – прокинетики (домперидон); антисекреторные средства или антациды (фамотидин, омепразол); трициклические антидепрессанты (амитриптилин). II.Хронический гастрит – рецидивирующее очаговое или диффузное воспалительно-дистрофическое заболевание, сопровождающееся нарушением регенераторных процессов в слизистой оболочке, изменением секреторной, кислотообразующей и моторной функции желудка. Классификация. 1) По характеру морфологических изменений: поверхностный, геморрагический и эрозивный, гиперпластический, атрофический, смешанный и др. 2) По этиологическому признаку: связанный с Helicobactr pylory (тип В), аутоиммунный (тип А), реактивный (тип С). 3) По топографическому признаку: антральный, фундальный, пангастрит. 4) По степени активности: умеренная, выраженная, отсутствует. Этиология. -Первичный хронический гастрит: алиментарный фактор (нарушение ритма и режима питания, вредная пища, алкоголь), бесконтрольный приём лекарственных препаратов, профессиональные вредности (промышленная запылённость), курение, нервно-эмоциональное перенапряжение, инфицирование Helicobacter pylori. -Хронический гастрит, как сопутствующее заболевание: при хронической очаговой инфекции, туберкулёзе, патологии желёз внутренней секреции, обмена веществ, органов пищеварения. Клиническая картина. -Отсутствие симптомов(часто) -Боль в области эпигастрия -Синдром желудочной диспепсии (характеризуется отрыжкой, тошнотой, изжогой, неприятным вкусом во рту, ощущением раннего насыщения после еды). -При гипосекреторном гастрите- жалобы на отрыжку тухлым, тошнот, рвоту, анорексию, поносы, вздутие. -При хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией желудка – боли наступают сразу или через 30 мин после еды, умеренной интенсивности, характерен диспептический синдром. Принципы терапии. Устранение нервно-психического перенапряжения и профессиональных вредностей, нормализация режима и характера питания. Гастрит типа В – устранение желудочного Helicobacter pylori, нормализация моторной функции желудка, назначение цитопротекторов, блокаторы протонной помпы, полусинтетические пенициллины, производные нитроимидазола. Гастрит типа А – применение препаратов желудочного сока, горечей растительного происхождения, анаболических стероидов, витаминов С, РР, группы В. Гастрит типа С – применение препаратов, нормализующих моторику желудка, обволакивающих средств, антацидов. 3) Средства лечения аллергических реакций немедленного типа. Механизмы и особенности действия. 1)Конкурентные антагонисты медиаторов аллергии. А) Н1-антигистаминные средства: Дифенгидрамин, Лоратадин, Цетиризин. Б) Антилейкотриеновые средства : Зилеутон. 2)Средства, тормозящие высвобождение медиаторов аллергии. А)Стабилизаторы мембран тучных клеток: Кромоглициевая кислота. Б) Ксантины : Теофиллин. В)Глюкокортикоиды: Преднизолон. |