Пропедевтика. ПРОПЕДЕВТИКА. Билет 1 1 Схема исследования больного. Методика расспроса. Методы физикального обследования
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Билет №4 1)Основные жалобы при заболеваниях ССС и их характеристика. А) Одышка – затруднённое дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Является ранним и постоянным проявлением недостаточности кровообращения. Сердечная одышка – смешанная (инспираторная и экспираторная), возрастает при физической нагрузке и после еды, усиливается при горизонтальном положении больного, что вынуждает его принимать сидячее/полусидячее положение. Б) Боли в области сердца (стенокардитические боли) – наиболее часто возникают при нарушении коронарного кровотока вследствие атеросклероза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. По характеру они сжимающие, давящие, жгучие, возникают при физических нагрузках и в покое. Ощущаются за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, ключицу. Купируются приёмом нитроглицерина. В) Сердцебиение – может быть признаком поражения мышцы при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца. Может ощущаться постоянно или возникать приступообразно. Г) Отёки – избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и с увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Сердечные отёки сначала проявляются на стопах, в области лодыжек. По мере нарастания сердечной недостаточности отёки нарастают на голени, бёдра, поясницу. Д) Кашель – является следствием застойного полнокровия лёгких при сердечной недостаточности и развития застойного бронхита. Кашель обычно сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты. Е) Кровохарканье – появление крови в мокроте. Оно обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров. Ж) Головокружение – неспособность удержать равновесие. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым сердечным выбросом или снижением АД. 2)Сахарный диабет(СД). Осложнения. Неотложная помощь при комах. СД- это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов. Классификация. А) Расстройства гликемии, по клинической стадии: -Нормогликемия; -Гипергликемия: *нарушение регуляции гликемии; *сахарный диабет, стадии: -инсулиннезависимый; -инсулинпотребный; -инсулинозависимый. Б) По типу: 1) СД 1-го типа (разрешение бета-клеток, приводящее к абсолютной инсулиновой недостаточности), характерна склонность к кетоацидозу: -иммуноопосредованный; -идиопатический. 2) СД 2-го типа (нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё), кетоацидоз встречается редко. 3)Другие специфические типы СД: -генетические дефекты функции бета-клеток и действия инсулина; -эндокринопатии; и т.д. 4) Диабет беременных (гестационный). Осложнения СД. 1)Острые: -диабетический кетоацидоз; -гиперосмолярное гипергликемическое состояние; -лактат-ацидоз; -гипогликемия и гипогликемическая кома. 2)Отсроченные: -микро-и макроангиопатии; -диабетическая нейропатия; -синдром диабетической стопы; -постинъекционные липоатрофии. Неотложная помощь при комах (по Дедову И.И., Шестаковой М.В.): 1)Диабетическая кетоацидотическая кома. Клиника – жажда, полиурия, снижение АД, слабость, тошнота, рвота, запах ацетона изо рта, одышка, головная боль. Лечение – 1) догоспитальный этап: экспресс – анализ гликемии и анализ мочи на кетоновые тела, инсулин короткого действия 20 ед. внутримышечно, 0,9% р-р натрия хлорида в/в капельно 1 л/ч. 2) в отделении интенсивной терапии: инсулинотерапия (режим малых доз) в/в очень медленно; антибиотики широкого спектра действия. 2)Гиперосмолярная кома. Клиника – полиурия, сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, снижение АД, нарастание недостаточности кровообращения. Лечение – 1)догоспитальный этап: экспресс – анализ гликемии и анализ мочи на кетоновые тела, 0,9% р-р натрия хлорида в/в капельно 1 л/ч. 2) в отделении интенсивной терапии: инсулинотерапия; восстановление электролитного баланса – натрия хлорид 0,9%, восстановление дефицита калия +антикоагулянты. 3)Гипогикемическая кома. Киника – дрожь, сердцебиение, бледность кожи, тошнота, сильный голод, агрессивность; головокружение, слабость, нарушение зрения, дезориентация, спутанность сознания, возможны судороги. Лечение – пациента уложить на бок, освободить полость рта от инородных тел. При потере сознания не вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии). В/в струйно ввести 40-100 мл 40% р-ра глюкозы, до полного восстановления сознания. Госпитализация. 3)Неотложная медикаментозная помощь при гипертоническом кризе. Симптомы – тахикардия (ЧСС больше 90 уд/мин), головокружение, «мушки в глазах», обморок, гиперемия кожных покровов, потливость, сухость во рту, тошнота, рвота, одышка, носовое кровотечение. Действия – вызов скорой помощи; успокоить больного, убрать внешние раздражители, обеспечить пациенту доступ кислороду, контролировать АД, дать пациенту антигипертензивные препараты (Каптоприл, Нифедепин – под язык) и мочегонное средство (Фуросемид, Лазикс). При появлении загрудинной боли – нитроглицерин (профилактика инфаркта миокарда). Билет №5. 1) Основные жалобы при заболеваниях дыхательной системы и их характеристика. Кашель – наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, при начальных формах туберкулёза лёгких. Разделяется на сухой (без мокроты), и влажный (с мокротой). Сухой кашель часто наблюдается при бронхитах, раздражении гортани, плевры. Выделение мокроты – обычно сопутствует пневмониям, бронхиту, лёгочным нагноениям. По цвету бывает жёлтая, зелёная, розовая, малиновая и бесцветная. Запах слабый пресный иои отсутствует, при бронхоэктазах, гангрене лёгких мокрота имеет гнилостный, непероносимый запах. Одышка – возникает в результате сужения или сдавления извне дыхательных путей (спазм, инородное тело, новообразование), при уменьшении дыхательной поверхности лёгких (пневмония, пневмосклероз, эмфизема лёгких), при нарушении спадения и расправления лёгких (паралич или спазм диафрагмы, фиброз лёгких). Боли в грудной клетке – особенно в боку, вызываются поражением плевры (инфаркт лёгкого, сухой плеврит). Характерный признак болей- появление при вдохе и резкое усиление при кашле. 2)Хронический гломерулонефрит. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Терапия. ХГ Н – сборная группа заболеваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующаяся поражением клубочкового аппарата почек, в результате чего развивается гломерулосклероз и почечная недостаточность. Классификация: 1)По клинической форме- -С изолированным мочевым синдромом (латентная форма) -С гипертензионным синдромом (гипертензионная форма) -С нефротическим синдромом (нефротическая форма) -Смешанная форма. 2) По фазе заболевания – обострение, ремиссия. 3)По типам течения – 1тип – обострения редкие, раз в 10 лет 2тип – обострения каждые 5 лет 3 тип – обострения частые, непрерывные. 4)По происхождению – первичные (идиопатические), вторичные (развиваются при каком-то другом заболевании), врождённые. Этиология. -Инфекция; -Переохлаждение; -Наследственность; -После вакцинации (особенно у детей). Клиническая картина. Больные жалуются на отёки на лице и ногах, изменение цвета мочи, жажду, боли в пояснице, снижение работоспособности и аппетита, сердцебиения. Наблюдается бледность кожи, артериальная гипертензия. Болезненность при пальпации почек, положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого). Диагностика. Общий анализ крови, анализ мочи. Ведущий синдром – моевой, проявляется протеинурией (более 3 г/сут), гематурией (эритроцитурией), цилиндрурией. Радиоизотопная ренография, УЗИ почек- оценка структуры паренхимы и их полостной системы. Биопсия почки. Принципы терапии. Стационар. Постельный режим. Диета №7 по Певзнеру(ограничение соли до 6 г/сут). Назначают: глюкокортикоиды (угнетение выработки антител, подавление секреции альдостерона), цитостатики (угнетают иммуногенез, подавляют реакции антиген-антитело), антикоагулянты – гепарин (оказывает противовоспалительное, противосвёртывающее и умеренное иммуносупрессивное действие), НПВС (противовоспалительное действие), Антигистаминные препараты. Мочегонные и гипотензивные средства. Санаторно-курортное лечение в местах с сухим и жарким климатом. 3) Препараты инсулина. Показания к применению. 1)Ультракороткого действия – модифицированные аналоги человеческого инсулина - начало действия через 10 мин., длительность 3-5 ч. -Инсулин аспарт (НовоРапид)- сахарный диабет 1 и 2 типа. 2) Короткого действия – начало через 30 мин., длительность 6-8 ч. -Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) – сахарный диабет 3)Средней длительности – начало через 1-2ч., длительность 16-20ч. -Инсулин – изофан (человеческий генно-инженерный) – сахарный диабет. 4)Длительного действия – модифицированные аналоги человеческого инсулина - начало через 1-4 ч, длительность 24ч. -Инсулин гларгин (Лантус) – сахарный диабет. Билет №6. 1)Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы, характеристика. Боли в животе – *при заболеваниях желудка и 12-ти перстной кишки локализуются в эпигастрии, чаще всего они ноющие, давящие, режущие, связаны с приёмом пищи. *При заболеваниях печени и желчного пузыря боли локализуются в правом подреберье, иногда иррадиируют в правую лопатку и плечо, усиливаются при приёме жирной и жареной пищи.*При поражении поджелудочной железы носят опоясывающий характер, возникают в области эпигастрия и иррадиируют в левое и правое подреберье и спину. *При поражении тонкой кишки боль локализуется в околопупочной области, а толстой кишки – в подвздошных и боковых областях. Расстройства аппетита – снижение, полная потеря (анорексия), повышением, иногда повышение в резкой степени (булимия) , извращение(стремление употреблять несъедобное – мел, уголь). Отрыжка – внезапное отхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или воздуха с небольшим количеством пищи. Бывает кислая, горькая, тухлая , что свидетельствует о патологических процессах. Изжога – жжение в эпигастрии. Развивается при желудочно – пищеводном рефлюксе вследствие нарушения функции кардиального сфинктера и связана с раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым. Встречается при язвенной болезни, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Тошнота – тягостное ощущение в подложечной области, в груди и полости рта, предшествует рвоте и сопровождается слабостью, бледностью кожи, саливацией, похолоданием конечностей, снижением АД.В основе лежит возбуждение рвтоного центра, вызывающее антиперистальтические движения желудка. Рвота – сложно-рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка. При этом происходит спазм привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального сфинктера. Выделяют : утреннюю, ранюю, позднюю, ночную рвоту. Кровавая рвота – следствие кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Рвота цвета кофейной гущи – когда кровь вступила в контакт с соляной кислотой (образование солянокислого гематина), при кровотечениях из язвы желудка. Понос – учащённое опорожнение кишечника(более 2р в сутки) с выделением разжижённых и обильных испражнений. При острых и хронических инфекциях кишечника(энтериты, энтероколиты, дизентерия), при пищевой аллергии, при эндокринных расстроствай (тиреотоксикоз). Запор – длительная (более 48ч) задержка опорожнения кишечника. Подразделяется на : органический (связан с механическими препятствиями продвижения каловых масс по кишечнику) и функциональный ( связан с употреблением легкоусваиваемой рафинированной пищи, бедной растительной клетчаткой и эвакуаторной функции кишечника). Усиление газообразование – вследствие приёма пищи, содержащей большое количетво растительной клетчатки или нарушением состава микрофлоры кишечника, усиливающим брожение(дисбактериоз). Вздутие живота (метеоризм) – развивается вследствие усиленного газообразования, наршения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газа кишечной стенкой. Кишечное кровотечение – при поражении нижних отделов толстой кишки(геморрой, язвенный колит) может проявляется наличием свежей крови в каловых массах. При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ характерно появление дёгтеобразного (жидкого чёрного) кала – мелены. 2) Пневмония тяжёлого течения. Клиническая картина. Принципы терапии. Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся ограниченным поражением респираторных отделов лёгких с внутриальвеолярной экссудацией. Классификация. 1)Клиническая: -Внебольничная (домашняя) -Внутрибольничная -Аспирационная -У лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, врождённый иммунодефицит). 2) По этиологии : бактериальные, вирусные и ку-риккетсиозные; обусловленные химическими и физическими раздражителями; смешанные. 3)По патогенезу: первичные, вторичные. 4) По клинико-морфологии: крупозная, очаговая. 5) По течению: остротекущая, затяжная. 6) По степени тяжести: лёгкая, средней степени, тяжёлая. Этиология. Возбудители – пневмококк, стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, респираторные вирусы, хламидии, грибы. Физические и химические факторы – попадание в дыхательные пути токсических веществ, курение, переохлаждение, травмы. Клиническая картина. Жалобы: кашель (с мокротой), общая слабость, лихорадка, озноб, головная боль. Пневмония тяжёлого течения проявляется выраженными симптомами интоксикации, тяжёлым общим состоянием пациента. Температура тела фибрильная (38-39С), наблюдаются признаки дыхательной недостаточности. Отмечается нарушение гемодинамики: АД ниже 90/60 мм рт.ст, ЧСС более 100 уд/мин. У пациентов развивается септический шок. В клиническом анализе крови определяется снижение количества лейкоцитов (менее 4,0 х 10(в 9 степени)/л). На рентгенограмме видна многодолевая двусторонняя пневмоническая инфмльтрация. Принципы терапии: Стационар. Постельный режим. Диета №15 по Певзнеру (высококалорийная пища, с большим содержанием витаминов). Назначается: *антибиотикотерапия (амоксициллин, эритромицин – из разных групп). *Обильное питьё, жаропонижающие средства, внутривенное введение альбумина, вазопрессеров. *Дыхательная гимнастика, муколитики, бронхолитики. 3)Антигистаминные средства. Механизм и особенности действия отдельных препаратов. Показания к применению. Н1-антигистаминные средства: 1 поколение: Дифенгидрамин (Димедрол), Хлоропирамин (Супрастин), Клемастин (Тавегил). Механизм действия Супрастина: блокирует Н1-гистаминовые рецепторы и м-холинорецепторы. Ослабляет спазмогенное действие гистамина на гладкую мускулатуру бронхов и кишечика, уменьшает его гипотензивный эффект и влияние на проницаемость сосудов. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Эффект развивается при приёме внутрь, пик через 2 часа, длительность эффекта – 4-6ч. 2 поколение: Лоратадин (Кларитин), Эбастин (Кестин). Механизм действия Лоратадина: избирательно блокирует Н1-гистаминовые рецепторы и предотвращает действие гистамина на гладкую мускулатуру и сосуды, уменьшает проницаемость капилляров, тормозит экссудацию, уменьшает зуд и эритему. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Эффект развивается через 1-3 ч., пик через 8-12 ч., длительность эффекта – 24ч. 3 поколение: Дезлоратадин (Эриус), Цетиризин (Зиртек). Механизм действия Цетиризина: блокирует Н1-гистаминовые рецепторы. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Эффект развивается через 20 мин., пик через 1 час., длительность эффекта – 24ч. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ (для всех поколений): аллергические заболевания(крапивница, ринит, конъюнктивит), медикаментозная аллергия, кожные заболевания (экзема, контактный дерматит, кожный зуд), начальные стадии бронхиальной астмы лёгкого течения. Билет№7 1)Основные жалобы при заболеваниях почек и их характеристики. Расстройство мочеиспускания – А)изменение количества мочи: полиурия(более 2л в сутки), олигурия (500-100 мл), анурия (отсутствие мочи или объем менее 100мл в сутки). Б)изменение частоты мочеиспускания; В) Болезненность при моеиспускании (альгурия), обычно при инфекции мочевых путей. Боли – А)Почечная колика : сильные приступообразные боли в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточников в низ живота, в наружные половые органы. Возникают вследствие раздражения нервных окончаний в мочевых путях продвигающимся по ним камнем. Б) Боль в пояснице при растяжении почечной лоханки мочой, когда ее выделение затруднено из-за наличия камня или воспаления мочеточника. В)Инфаркт почки: интенсивные, приступообразные боли, обусловлены быстрым и значительным растяжением почечной капсулы. Г) Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться ноющими или режущими болями над лобком. Отёки - локализуются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (под глазами). Характерно увеличение отёков утром и уменьшением в течении дня. 2)Сахарный диабет. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Принципы лечения. СД- это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов. Норма глюкозы в крови: 4,2-6,4 ммоль/л Классификация. А) Расстройства гликемии, по клинической стадии: -Нормогликемия; -Гипергликемия: *нарушение регуляции гликемии; *сахарный диабет, стадии: -инсулиннезависимый; -инсулинпотребный; -инсулинозависимый. Б) По типу: 1) СД 1-го типа (разрешение бета-клеток, приводящее к абсолютной инсулиновой недостаточности), характерна склонность к кетоацидозу: -иммуноопосредованный; -идиопатический. 2) СД 2-го типа (нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё), кетоацидоз встречается редко. 3)Другие специфические типы СД: -генетические дефекты функции бета-клеток и действия инсулина; -эндокринопатии; и т.д. 4) Диабет беременных (гестационный). Этиология. -Инсулинозависимый СД: связан с уменьшением выработки инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы в результате аутоиммунного процесса. Факторы риска-вирусные инфекции, интоксикация, наследственность. -ИнсулиноНЕзависимый СД: снижение чувствительности инсулинозависимых тканей к действию эндогенного инсулина – тканевая инсулинорезистентность. Факторы – ожирение, наследственность, атеросклероз, артериальная гипертензия, несбалансированное питание. Клиническая картина. -Инсулинозависимый СД: жалобы на жажду, сухость во рту, полиурию, сильное похудание, кожный зуд, общую слабость. -ИнсулиноНЕзависимый СД: кожный зуд, гнойничковые поражения кожи, слабость. При осмотре – сниженный тургор кожи, ее гнойничковые поражения, отложение холестериновых бляшек в области ягодиц, голеней, коленных и локтевых суставов, в области век, желтоватую окраску ладоней и подошв. Возможны признаки поражения опорно-двигательного аппарата. При исследовании ССС-поражения миокарда атеросклеротического и дистрофического генеза. При исследовании пищевар.системы – кариес, пародонтоз, гингивиты, сухость слизистой полости рта и языка. При исследования глаз – ретинопатия, катаракта, глаукома. Принципы лечения. СД 1 типа: пожизненная инсулинотерапия, питание, физическая активность для коррекции дозы инсулина. СД 2 типа: гипокалорийная диета и регулярная физическая активность, терапия сахароснижающими средствами, инсулинотерапия. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА: 1)Пероральные сахароснижающие препараты: -производные сульфонилмочевины (глибенкламид) -бигуаниды (метформин) -меглитиниды (репаглинид) -тиазолидиндионы (росиглитазон) 2)Ингибиторы альфа-глюкозидазы (Акарбоза) 3) Препараты инсулина: -инсулины человека рекомбинантные (короткой, средней длительности и длительного действия) -аналоги инсулина - 1)Ультракороткого действия – модифицированные аналоги человеческого инсулина - начало действия через 10 мин., длительность 3-5 ч. -Инсулин аспарт (НовоРапид)- сахарный диабет 1 и 2 типа. 2) Короткого действия – начало через 30 мин., длительность 6-8 ч. -Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) – сахарный диабет 3)Средней длительности – начало через 1-2ч., длительность 16-20ч. -Инсулин – изофан (человеческий генно-инженерный) – сахарный диабет. 4)Длительного действия – модифицированные аналоги человеческого инсулина - начало через 1-4 ч, длительность 24ч. -Инсулин гларгин (Лантус) – сахарный диабет. 3)Фармакокинетика лекарственных средств. Пути введения. Биотрансформация, выведение лекарственных средств. Фармакокинетика – это то, что происходит с лекарственным средством в организме (всасывание, биологические барьеры, пути введения, распределения, выведения). БИОЛОГИЧЕСКИЕ БАРЬЕРЫ – слизистая, кожа, стенки капилляров, ГЭБ, трансплацентарный, гематоренальный, эпителий молочных желёз, гепатогематический. ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ ПРОНИКНОВЕНИЯ - *пассивная диффузия; *фильтрация; *облегчённый транспорт; *активный транспорт; *пиноцитоз; *трансцитоз. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ: 1)Энтеральный (пероральный, сублингвальный, ректальный, чреззондовый, букальный). 2)Парентеральный: А)С нарушением целостности кожных покровов (п/к, в/в, в/м, субарахноидальный, внутриартериальный, эпидуральный, внутрикостный). Б)Без нарушения целостности (ингаляционный, накожный, на видимые слизистые, интраназальный, конъюнктивальный, аппликационный). БИОТРАНСФОРМАЦИЯ – биохимическое превращение в-в для освобождения организма от метаболитов(90% в печени, 10% в ЖКТ). Значение – перевод чужеродного и потенциально опасного для организма в-ва в водорастворимое, чтобы быстрее вывести его с мочой, желчью и потом. ФАЗЫ: 1)несинтетические реакции – окисление, восстановление, гидролиз; 2)синтетические реакции – конъюгация за счет глюкуроновой кислоты. ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ : 1) Почки с мочой (*пассивная фильтрация, *активная секреция, *активная реабсорбция); 2)ЖКТ с калом; 3) Печенью с помощью экскреции с желчью; 4) Секретом сальных и потовых желёз. 5) Секретом слюнных желёз. 6)Выдыхаемым воздухом. |