Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности

• Название: Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
• Дата: 26.03.2020
• Размер: 345.04 Kb.
• Имя файла: otvety.docx
• Тип: Документы; #113720
• страница: 2 из 16

4 билет

1. бедренный канал,беденные грыжи,методы оперативного лечения,

2. топография надподъязычной области,

3. резекция желудка,виды,бильрот-1,б-2

4. амниотические пере тяжки

1. Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки.Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду. Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius. Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются. Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.Бедренная грыжа - встречается в 5-8% случаев всех грыж передней брюшной стенки. В подавляющем большинстве этим заболеванием страдают женщины (в 4 раз чаще, чем мужчины), что связано с анатомической предрасположенностью и обусловлено большими размерами таза. Большое значение в возникновении бедренных грыж придается такому анатомическому образованию, как бедренное кольцо. Это пространство между бедренной веной и лакунарной связкой, шириной 1,8 см у женщин и около 1,2 см у мужчин. Бедренное кольцо прикрыто слоем жировой клетчатки и является "слабым" местом, через которое при повышении внутрибрюшного давления возможен выход органов брюшной полости. Классификация бедренных грыж1) Начальная форма (грыжа не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала).2) Интерстициальная форма (грыжа находится в бедренном канале).3) Полная форма (грыжа выходит из бедренного канала в подкожную клетчатку)Операция, направленная на устранение грыжи называется герниопластика. Целью герниопластики является удаление грыжи, и ушивание бедренного канала. Существует много способов хирургического лечения бедренных грыж, большая часть которых имеет исторический интерес. Все способы бедренных герниопластик можно разделить на 3 группы:1) Пластика местными тканями заключается в ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью. При этом существуют различные доступы к бедренному каналу, паховый или бедренный доступы..2) Пластика бедренной грыжи может осуществляться с использованием зндопротезов, при этом сетчатый эндопротез может размещаться предбрюшинно, а ушивание бедренного канала не производится 3) Лапароскопическая герниопластика - ненатяжной метод при котором грыжевой дефект бедренного канала укрывается синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы передней брюшной стенки с использованием видеохирургического оборудования.

2. Надподъязычная область (regio suprahyoidea) расположена между краем нижней челюсти и подъязычной костью. Она становится доступной для обозрения при запрокинутой назад голове и образуется из подподбородочного и парных подчелюстных треугольников. Покрыта тонкой кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости. Дном являются mm. mylohyoidei с соединяющим их швом. В клетчатке на дне треугольника расположено 2—3-небольших лимфатических узла, собирающих лимфу от подбородка, средней части нижней губы и кончика языка.Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти (рис. 101). Собственная фасция в пределах треугольника расщепляется и своим глубоким листком фиксируется к линии прикрепления m. mylohyoideus к нижней челюсти. В результате образуется замкнутое фасциальное пространство (saccus hyomandibularis), содержащее подчелюстную слюнную железу и окружающую ее рыхлую клетчатку. Эта железа (glandula submandibularis) заполняет не только данное пространство, но нередко продолжается крючковидным отростком вместе с протоком в подъязычную клетчатку, проникая в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Эта особенность делает возможным распространение воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. Через щель между упомянутыми мышцами следуют также язычная вена и подъязычный нерв. Через задний отдел подъязычно-челюстного фасциального мешка проходят поверхностнее подчелюстной железы лицевая вена и глубже нее лицевая артерия со своими ветвями, следующими вдоль края нижней челюсти.. Под глубоким листком подъязычного фасциального мешка расположен пироговский треугольник, образованный спереди задним краем m. mylohyoideus, сзади— сухожильной частью заднего брюшка m. digastricus и сверху — подъязычным нервом с веной языка. Дно треугольника составляет m. hyoglossus, волокна которой следуют параллельно средней линии тела. Под этой мышцей в пределах треугольника проходит язычная артерия (рис. 102). Для перевязки ее Н. И. Пирогов рекомендовал ориентироваться на описанный треугольник.

3. Резекция желудка по Бильрот 1

Мобилизация желудка по большой кривизне Делают отв пальцем в лигаментум гастроколикум вводим пальци и отодвегаем поперечно обод кушку, чтобы не повредить арт колика медиа. лигаментум гастроколикум рассекают между зажимами кохера, накл лигатуры. Мобилизация малой кривизны: делают отверстие в малом сальнике( по малой стенке желудка) рассек лиг гепатогастрикум , наклад на артерию гастрикум синистра и декстра 2 лигатуры и пересекают.На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Проводят резекцию желудка. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой конец в конец (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной). Резекция желудка по Бильрот 2 Начало тоже.Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Погружают культю либо Z-образным( серозно-мыш швом). Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).

4. Амниотические перетяжки (амниотические сращения, тяжи Симонара) — волокнистые нити (амниотические тяжи), возникающие в плодном пузыре (амнионе). Это дупликатура амниотической оболочки — мягкотканное образование, натянутое между двумя стенками матки (чаще всего — между передней или задней и одной из боковых). В большинстве случаев не наносят вреда плоду и не препятствуют нормальным родам.Иногда амниотические тяжи могут опутывать, связывать и сдавливать плод или пуповину, вызывая различные пороки развития, которые называют синдромом амниотических перетяжек.Одна из основных теорий объясняет их возникновение частичным прорывом амниотического пузыря на ранних сроках беременности, при котором хорион остается нетронутым. Существует также теория сосудистых нарушений Предполагается, что на появление перетяжек может влиять внутриматочная инфекция. Дополнительные предрасполагающие факторы: травмы и аномалии половых органов, истмико-цервикальная недостаточность, амнионит (воспаление амниона), эндометрит, нарушение целостности плодного пузыря, маловодие Амниотические перетяжки не всегда обнаруживаются при УЗИ, так как они очень тонкие. Иногда их наличие устанавливают косвенно по набухшим/увеличенным из-за вдавлений конечностя

5 билет

1) Топография легких и сегментов

2) бедренная артерия

3) декомпрессионная трепанация черепа

4) доступы к брюшной полости

1. Топография легких. Расположены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средостением. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые — верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад дуга аорты. Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, ле-гочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх

2. Топография бедренной артерии A. femoralis является непосредственным продолжением наружной подвздошной артерии. Бедренная артерия проходит по бедренному треугольнику, tregonum femorale,латеральнее одноимённой вены по подвздошно-гребенчатой борозде между гребенчатой и подвздошно-поясничной мышцами и входит в приводящий канал, canalis adductorius. Пройдя приводящий канал, основной ствол бедренной артерии входит в подколенную ямку и получает название подколенная артерия. Далее подколенная артерия распадается на две ветви соответственно 2-м костям голени. Поверхностная надчревная артерия, а. epigastrica superficialis, отходит в самом начале бедренной артерии и направляется под кожей живота в область пупка. 2. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, а. circumflexa ilium superficialis, (рис.I-3) направляетсяк коже и мышцам в области передней верхней подвздошной ости.

3. ДЕКОМПРЕССИОНАЯ ТРЕП. по Кушингу. Опухоли, , во-дянка, отек. В правой височ. области. Надо создать доп. пр-во для мозга. Подкововидный разрез кожи, гемостаз, режут фасцию, m. temporalis, скелетир. чешуи, сверлят череп, кост. щипцами выкусывают часть кости, ,В рану выбухает мозг и твердая мозг обол,которую крестообразно рассекают. Тверд.мозг обол не ушивают, дефект после декомпрессии – фибринной пленкой.наклад на надкостницу направляющие кетгутовые швы,на кожу шелковые швы.Повязка

4. Вскрытие брюшной полости или лапаротомия (laparotomia) обычно производится через разрез передней стенки живота. Разрезы могут быть продольные, косые, поперечные и комбинированные. Выбор того или иного разреза продиктован стремлением нанести минимальный ущерб нервам и сосудам. Желательно мышечные волокна не рассекать, а разделять по ходу их волокон, чтобы избежать атрофии мышечных элементов. Но разрезы брюшной стенки должны быть достаточными по размерам, чтобы хирург мог свободно манипулировать на больном органе ср единный, или медианный,разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и ранений.Парамедианный разрез,применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышце. Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаива¬ют продольно. Разрез применяют для доступа к желудку.Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота.Косые разрезыбрюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке.Поперечные разрезывыше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.).Угловой разрездает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.Комбинированный разрезпредставляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

6 билет.

1) типография кисти,

2) аппендэктомия,

3) синусы мозга. остановка кровотечения,

4) операции на почках. нефротомия, нефректомия.

1. Область кисти 1). Кожа – толстая (развит рог. слой), лишена волос, богата пото-выми ж-зами. 2). ПЖК – имеет ячеистое стр-ие, фибр. тяжи связ-ют кожу с Ладонным Апоневрозом. В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis. 3). Поверхностная фасция – развита слабо. 4). Собственная фасция – в обл-ти запястья утолщ-ся, образуя lig. carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продоль-ные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО). 5). Три фасциальных мышеч-ных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией): а). латеральное ложе – содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis (медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии). б). медиальное ложе – содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis. в). среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов. Самая прочная св-ка – retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей. Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) – содер. сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем). Сосуды и нервы ладони: Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сги-бателей п-цев и m.flexor pollicis longus. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собст. пальцевые нервы На лат. стороне идет поверхно-стная ладонная ветвь a.radialis. На мед. стороне идут локт. с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris).В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверх. ладон-ной ветвью a.radialis) – лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares co-mmunes, к-рые, , анастом-ют с пястными артери-ями и дел-ся на собст-венные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до об-разования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.prin-ceps pollicis (ветвь a.radialis). Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее на межкост-ных м-цах под сухожилиями сги-бателей (отделена от них клетчат-кой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анаст-ет с глубокой ладонной ветвью a.ulna-ris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes Клетч. пространства ладони: нах-ся в соответствующих фас-циальных мышечных ложах: 1). Латеральное КП (щель тена-ра) – нах-ся на перед. пов-ти по-переч. головки m.adductor pollicis. 2). Медиальное КП (щель гипоте-нара) - второй слой: m. flexor digitorum superficialis. - третий слой: mm. flexor digito-rum prof. et flexor pollicis longus. - четвертый слой: m.pronator quadratus (имеется т-ко в нижней трети ПП). В глуб. отделе ср. тре-ти (м-ду 3 и 4 мыш. слоями) залегает клетчаточное простр-во Пирогова. б). наружное ложе – ограничено спереди и лат-но –собст. фасцией, сзади – задней лучевой перего-родкой, мед-но – перед. лучевой перегородкой. В нем расположе-ны m.brachioradialis, а под ней в верхней трети – m.supinator. Сосудисто-нервные пучки 1). Латеральный СНП – лучевые с-ды и поверх. ветвь луч. нерва. а). в верхней трети – проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов). Они лежат сначала на супинаторе, а затем на круглом пронаторе. б). в средней трети – идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его веутренним краем) и m.flexor carpi radialis, причем нерв лежит кнаружи от с-дов. в). в нижней трети – идет в sul-cus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis, располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе. Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП. 2). Медиальный СНП – локтевые с-ды и нерв. а). в верхней трети – располагается на глубоком сгибателепальцев б). в средней трети – лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ulnaris и поверх-ностным сгибателем п-цев). в). в нижней трети – идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверх. сгибателем п-цев), лежит на глуб. сгибателе п-цев и квадратном пронаторе. В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris. 3). Срединные сосуды и ср. нерв: а). в верхней трети – лежит м-ду головками круглого пронатора, а выйдя из этого промежутка, пере-крещивает спереди локт.артерию. б). в средней трети – лежит м-ду поверх. и глуб. сгиб-лями п-цев. в). в нижней трети - расположен в sulcus medianus (между m.flexor carpi radialis и поверхностным сгибателем п-цев), спереди пок-рыт m.palmaris longus, сзади нах-ся сухож. глуб. сгибателя п-цев. 4). Перед. межкост. с-ды и нерв: а). в верхней части ПП нах-ся на межкостной перепонке, кзади от глубокого сгибателя п-цев и дли-нного сгибателя большого п-ца (причем нерв расположен кнару-жи от артерии). б). в нижней трети – нерв прохо-дит позади квадратного пронато-ра, а артерия у его верхнего края прободает перепонку и переходит на тыл ПП. Тыльная пов-ть кисти 1). Кожа – тонкая, подвижная, покрыта редкими волосами. 2). ПЖК – рыхлая (легко возник. отек). Содержит: а). с лучевой стороны – aa.meta-сarpeae dorsales, к-рые обр-ют ты-льную венозную сеть кисти (от нее нач-ся v.cephalica). б). с локтевой стороны – v.basi-lica (рядом с ней прох. тыльная ветвь n.ulnaris и поверх. ветвь n.radialis, они обмен-ся ветвями и обр. 10 тыльн. пальцевых нервов) 3). Фасция – хорошо выражена: над лучезапястным с-вом обр-ет retinaculum exensorum (от нее от-ходят перегородки, к-рые ограни-чивают 6 фиброзных каналов (в них проходят сухожилия разгиба-телей, окруженные синовиальны-ми вл-щами): а). m.ext. pollicis brevis и m.abduc-tor pollicis longus. б). mm.flex. carpi radiales longus et brevis. в). длинный сгибатель большого пальца (пересекает предыдущие). г). m.ext. digitorum communis, m.ext.indicis и тыльный межкост-ный нерв ПП.д). разгибатель мизинца е). m.ext. carpi ulnaris 4). Далее сухожилия идут м-ду тыльным апоневрозом и тыльны-ми межкостными м-цами и дел-ся на 3 ножки: средняя крепится к средней фаланге, боковые – к ди-стальной фаланге.5). Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные м-цы. 6). Межкостные тыльные м-цы и пястные кости. Анатомическая табакерка – образована сухожилиями m.ab-ductor pollicis longus и m.ext. pol-licis brevis с одной стороны и m.ext.pollicis longus – c другой. В ней a.radialis проходит на тыл ки-сти и отдает r.carpeus dorsalis (к-рая анастомозирует с a.ulnaris и образует тыльную сеть запястья). А сама a.radialis под сухожилием m.ext.pollicis longus идет ч-з пер-вый межпястный промежуток на ладонь.

2. АППЕНДЭКТОМИЯ Аппендэктомию, или удаление червеобразного от¬ростка, обычно выполняют при воспалении аппен¬дикса. Техника операции. Разрез по Волковичу—Дьяконову длиной 9—10 см проводят параллельно пахо¬вой связке через точку Мак-Бурнея: на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости . Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон тупо раздвигают внутреннюю .косую и поперечную мышцы живота. Рассекают поперечную фасцию я пристеночную брюшину, в рану выводят сле¬пую кишку вместе с червеобразным 'отростком. Отросток приподнимают вверх и пересекают его брыжейку после перевязки ее сосудов. На слепую кишку 'накладывают кисетный шов отступя 1,5 см от основания отростка. Основание 'отростка пережимают зажимом Кохера, который далее снимают, и на этом месте отросток перевязывают кетгутом. Выше затянутой нити отросток вновь пережимают зажимом и по нижнему краю зажима отсекают. Культю смазывают настойкой йода и с помощью анатомического пинцета погружают в кисетный шов, .который затягивают, изолируя культю отростка от полости брюшины. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Накладывают 2—3 .кетгутовых шла на мышцы, 4—5 швов на апоневроз и шелковые швы .на кожу.

3. Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй — серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют. Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri и простирается от crista galli до внутреннего височного выступа. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами — sinus intercavernosus anterior и posterior. Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва — gangl. trigeminale (Gasseri). Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка. Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверс¬тия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответствует одно¬именной борозде на внутренней поверхности основания сосцевид¬ного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхност¬ными венами свода черепа. В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов передней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены, w. ophthalmicae, анастомозирующие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus. Последнее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами — sinus intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену. Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое зна¬чение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит. Кровотечение: Тампонада, перевязка,клипсы для тверд мозг обки,ушить синтетич матер, пластика листком твер мозг об-ки

4. Нефротомия — операция рассечения почечной паренхимы для извлечения из лоханки или чашечек почки конкрементов (камней), а иногда и с диагностической целью. Разрез по федорову начиная от реберно позвон углу в косом направлении к пупку. Реассекают кожу, пжк, пов фасцию, шир мышцу спины, зад зубчатую, нар и внутр косые, поппер и поясничную фасцию, краяразводят ранорасширителем, жировую капсулу вскрывают и тупым путем выделяют почку. Почку обнажают косым внебрюшинным разрезом и выводят наружу. АССИСТЕНТ ЗАЖИМАЕТ ПАЛЬЦАМИ ПОЧЕЧНУЮ НОЖКУ.вдоль латер края почки на протяжении 1,5-2,0 см рассекают капсулу, тупым путем раздвигают ткань почки, проникают зажимом к камню, захватывают и извлекают его.затем отпускают зажатую пальцами ножку и накладывают на рану несколько кетгутовых швов, захватывая паренхиму и часть капсулы, швы не должны проникать внутрь капсулы более чем на 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки. Почку укладывают на место и зашивают рану.

Нефрэктомия – это оперативное вмешательство на почке, которое заключается в ее удалении. Эта операция проводится строго под общим наркозом.Нефрэктомия бывает нескольких видов:

• Открытая нефрэктомия; • Лапароскопическая нефрэктомия.

Открытая нефрэктомия производится при положении больного лежа на здоровом боку. Хирург делает косой разрез на поясничной области пациента, рассекая послойно все слои. Дойдя до почки, она выделяется из своей жировой капсулы и выводится на поверхность раны. Далее перевязываются мочеточник и сосуды почки, после чего они разрезаются вместе с почечной ножкой. Почка освобождается от фиксирующих аппаратов и легко удаляется. После наложения соответствующих дренажей операционное поле послойно ушивается. Длительность операции составляет 2-3 часа.

7 билет

1.гортань,топография,возр особенности

2.обнаж лучев нерва в средней трети плеча

3. Диафрагма,диафрагм грыжи

4. Артротомии,резекция плеч сустава

1. Гортань занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков. Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae. Перстневидный хрящ гортани, cartilago cricoidea, образует нижнюю границу, или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи. Надгортанник гортани; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или ножки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Надгортанник состоит из эластического хряща. Его передняя поверхность (fades lingualis) обращена к языку, задняя (fades laryngea) — в полость гортани. Кроме парных хрящей щитовидного и перстневидного выделяют непарных хрящей гортани, в состав гортани входят три парных хряща гортани — черпаловидные, рожковидные и клиновидные. На передней и боковой поверхностях гортани расположены мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудино-подъязыч-ная, m. sternohyoideus, грудино-щитовидная, m. sternothyroideus, и щитоподъязычная, m. thyrohyoideus. Остальные 8 мышц гортани по функциональному признаку можно разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior; 2) латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы (антагонисты мышцы, расширяющей гортань); 3) мышцы, натягивающие голосовые связки, — перстнещитовидная, crycothyroideus, и голосовая, m. vocalis; 4) мышцы, опускающие надгортанник, — чер-паловидно-надгортанная и щитонадгортанная. Полость гортани во фронтальном сечении напоминает песочные часы. Пространство от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares (ложных голосовых связок), носит название преддверия гортани. Ниже складок преддверия располагаются желудочки гортани,, снизу ограниченные голосовыми складками, plicae vocales. Под складками лежат голосовые связки, Синтопия гортани Вверху гортань как бы подвешена посредством шитоподъязычной мембраны к подъязычной кости. Гортань открывается в полость глотки, а внизу переходит в трахею. Спереди гортань прикрыта подподъязычными (предгортанными) мышцами; латерально располагаются сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Позади находится гортанная часть глотки. Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток от гортани Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка. Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.Гортань новорожденного имеет сравнительно большие раз­меры. Она короткая, широкая, воронкообразная, располагается выше (на уровне II—IV позвонков), чем у взрослого. Подъязыч­ная кость находится высоко (на уровне II шейного позвонка) и почти касается щитовидного хряща, пластинки которого распо­лагаются под TvnbiM углом друг к другу. Выступ гортани отсутст­вует. Продольная ость гортани у новорожденного сильно откло­нена назад и образует с трахеей тупой угол, открытый кзади, что важно учитывать при интубации. Вследствие высокого располо­жения гортани у новорожденных и детей грудного возраста над­гортанник находится несколько выше корня языка, поэтому при глотании пищевой комок (жидкость) обходит надгортанник латерально по грушевидным карманам гортанной части глотки. В результате этого ребенок может дышать и глотать (пить) одно­временно, что имеет важное значение при акте сосания.Гортань быстро увеличивается в течение первых четырех лет жизни ребенка.Вход в гортань у новорожденного шире, чем у взрос­лого. Преддверие короткое, поэтому голосовая щель находится высоко. Голосовая щель имеет длину 6,5 мм (в 3 раза короче, чем у взрослого). Хрящи гортани у новорожденного тонкие, с возрас­том становятся более толстыми, однако долго сохраняют свою гибкость

2. обнаж лучев нерва в средней трети плеча разрез кожи 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружнему желобку двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию., расслаивают и рассекают промежуток между длинной и латеральной головкой трехглавой мышцы. Раздвинут широко головки мышцы подходят к плечевой кости где в борозде лучевого нерва прикрытой фасцией лежит лучевой нерв вместе с глубокой артерией плеча.

3. Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины. Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю реберной дуги, на 1—2 см выше нее, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков. Левый купол диафрагмы диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья. Правый купол диафрагмы расположен на одно межреберье выше левого. В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи . Через грудино-реберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды. Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, Кровоснабжают диафрагму аа. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы, отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и аа. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий. Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N. phrenicus . Диафрагмальная грыжа представляет собой дефект (отверстие или выпячивание) в диафрагме, через которое органы могут проникать из брюшной полости в грудную полость и наоборот. Консервативная терапия – применяется при небольшой грыже или противопоказаниях к хирургическому лечению. Используется диета, исключающая острую, кислую пищу, копчености. Прием пищи необходимо проводить небольшими порциями 5-6 раз в день. Из медикаментов применяются антациды для устранения изжоги (фосфалюгель, альмагель, ранитидин, омез) и спазмолитики для купирования боли (но-шпа, дротаверин).

Хирургическое лечение – используется при больших размерах грыжи, ущемлении в ней пищевода или желудка. Заключается в иссечении грыжевого мешка с последующей пластикой (анатомическим восстановлением) отверстия грыжи. Пластика проводится непосредственным ушиванием отверстия грыжи. Возможен вариант с использованием наложения «заплаты» на грыжевое отверстие из синтетических материалов.

4. Артротомия.Наиболее удобен доступ Лангенбека, который позволяет избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц. Операцию проводят под общим обезболиванием в положении больного на спине. Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки и ведут вниз по ходу sulcus bicipitalis medialis. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы, дельтовидную мышцу разделяют тупым путем по ходу волокон. Раздвинув крючками мышцу, пальпаторно определяют большой бугорок, расположенный с латеральной стороны, и малый — с внутренней стороны. Пальпаторно определяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в sulcus bicipitalis medialis, желобоватый зонд проводят в сухожильное влагалище. По зонду острым скальпелем, обращенным лезвием кнаружи, рассекают сухожильное влагалище вплоть до суставной впадины лопатки и сухожилие отводят крючком кнаружи. Определяется напряженная капсула сустава, которую пунктируют, а затем рассекают и удаляют гной Резекция плечевого сустава Продольным разрезом длиной 10 см от клювовидного отростка лопатки по переднему краю дельтовидной мышцы рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию. V. сеphalica отодвигают крючком кнутри. Проникают между дельтовидной и большой грудной мышцей. Вскрывают синовиальное влагалище длинной головки двуглавой мышцы плеча, выделяют ее сухожилие и оттягивают его кнутри. Рассекают капсулу сустава. Плечо поворачивают сначала кнаружи, а затем ротируют его кнутри и распатором или долотом отделяют мышцы, прикрепляющиеся к большому и малому бугорку плечевой кости. Расширив разрез суставной сумки в поперечном направлении, вывихивают головку плеча в рану и с помощью проволочной пилы или долота резецируют ее на уровне анатомической шейки. Удаляют пораженную синовиальную оболочку. Желобоватым долотом или костной ложечкой удаляют пораженные патологическим процессом ткани суставной впадины. Опиленный конец плечевой кости вправляют в суставную впадину. В зависимости от характера заболевания рану зашивают наглухо или дренируют. Конечность фиксируют гипсовой повязкой в положении отведения под углом 70—80° и переднего сгибания плеча под углом 30° к фронтальной плоскости.

8 билет

1. гастростомия,

2. анатомия ягодичной области,

3. операции сердца(впс, пункция,зондирование),

4. почки-возрастные особенности

1. Гастростоми́я — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента при невозможности приёма пищи через рот]. Гастростомия по Витцелю Техника выполнения: Трансректальный кожный разрез слева на 3-4 см отступя от белой линии живота от края левой рёберной дуги длиной 10 см. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, последняя тупо расщепляется. Рассекается задняя стенка влагалища прямой мышцы живота вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку необходимого диаметра (0,8-1 см). Резиновую трубку располагают по длинной оси желудка, отступя 10 см от пилорического отдела.]. Резиновая трубка обшивается 5-7 серозно-мышечными швами длинной не менее 5 см так, чтобы над трубкой две параллельные складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев и прочно зафиксировали трубку. У конца последнего шва накладывают кисет, оставляя его незатянутым. Внутри него рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец на 5 см и затягивают кисетный шов. Таким образом создают косой трубчатый канал длинной 4-5 см, открывающийся в просвет желудка, в котором расположена трубка. Затем для обеспечения полной герметизации брюшной полости путем сращения париетальной брюшины и висцеральной брюшины передней стенки желудка производят гастропексию: стенку желудка вокруг выхода резиновой трубки из канала подшивают 6-8 узловыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота. Рану послойно ушивают, оставляя место для выхода трубки. На трубку надевают резиновую манжетку, за которую фиксируют к коже Гастростомия по Кадеру Техника выполнения: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану и натягивается так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывается кисетный шов. В центре кисета рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец и затягивают кисетный шов. С отступом на 1-1,5 см к периферии последовательно концентрически накладываются второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка инвагинируется в канал, имеющий прямое направление. Гастропексия, ушивание раны и фиксация трубки производятся как при методике Витцеля Гастростомия по Топроверу Техника выполнения: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану в виде конуса, на вершину которого накладываются два шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически последовательно накладывают три кисетных шва на расстоянии друг от друга 1,5-2 см, концы нитей которых не затягиваются. Просвет желудка вскрывается на вершине конуса между держалками, в образовавшееся отверстие вводится резиновая трубка диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягиваются, что приводит к образованию вокруг введенной трубки трёх складок-клапанов. С целью сохранения образовавшегося канала конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожного разреза; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза кожи выступала над ним. Остающиеся отверстия брюшины, мышц и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания хирургического вмешательства извлекают, после чего образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Клапаны препятствуют изливанию желудочного содержимого. Для кормления пациента в свищ вводится резиновая трубка

2.ягодичная область ГРАНИЦЫВерхняя — crista iliaca; нижняя —plica glutea; наружная — вертикаль от spina iliaca anterior superior; внутренняя — межъягодичная складка.ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРы ГРАНИЦЫ, также седалищный бугор, большой вертел, spina iliaca posterior superior.ПРОЕКЦИИ A.glutea superior - граница верхней и средней третей линии от spina iliaca post. sup. к верхушке trochanter major;a.glutea inferior - книзу и кнаружи от середины линии от spina iliaca post.sup.к внутреннему краю tuber ishii;n.ischiadicus - вертикаль через середину расстояния между большим вертелом и седалищным бугром.ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯКожа толстая, имеет много сальных желез, связана с поверхностной и собственной фасцией перемычками, которые делают подкожную клетчатку ячеистой, поверхностная фасция листком не выражена.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯF.glutea —вверху крепится к crista iliaca, внизу переходит в f.lata; образует футляр m.gluteus maximus, отдает вглубь мышцы отроги к своему глубокому листку.МЫШЦЫРасположены в 3 слоя: (1) m.gluteus maximus (имеет bursa synovialis над большим вертелом); (2) mm.gluteus medius, piriformis, obturatorius int., gemelli sup. et inf., quadratus femoris; (3) mm.gluteus minimus, obturatorius externus.СОСУДИСТО НЕРВНЫЕ ПУЧКИ Из foramen suprapiriformis (из области малого таза) выходят (1) a.glutea superior – сращена с надкостницей кости, делится сразу на ветви; n.gluteus superior;Из foramen infrapiriformis (из области малого таза) выходят (2) n.ischiadicus, a.commitans (самые наружные) уходят на заднюю область бедра(3) n.cutaneus femoris posterior (4) a.glutea inferior n.gluteus inferior(5) a.pudenda interna КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА Подъягодичное клетчаточное пространство — под m.glutea maximus, отделено от поясничной области прикреплением собственной фасции к crista ilii. Сообщается с клетчаточными пространствами таза, задним ложем бедра, передним ложем бедра (под сухожилием m.gluteus maximus).КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ A.glutea superior et a.glutea inferior анастомозируют с r.profundus a.circumflexae femoris medialis et r.ascendens a.circumflexae femoris lateralis, aa.perforantes.

3. Пункция сердца производится в ходе реанимации, при необходимости быстрого введения лекарственных препаратов в полость сердца. Пункция сердца производится длинной иглой (10—12 см) на шприце в IV межреберье на 1—2 см слева от грудины с направлением иглы спереди назад при постоянном обратном потягивании поршня шприца. Свободное поступление крови в шприц свидетельствует о нахождении кончика иглы в полости сердца.Зондирование сердца заключается в проведении специального катетера в правые или левые отделы сердца. Зондирование позволяет определить кровяное давление в камерах сердца, взять пробы крови на исследование, а также получить изображения желудочков (вентрикулография) и коронарных артерий (коронароартериография) путем введения в них контрастного вещества. При зондировании левых отделов сердца катетер проводят через плечевую или бедренную артерию путем пункции или небольшого разреза правые отделы сердца плечевая вена.. Под контролем рентгеновского экрана катетер вводят ретроградно в аорту и далее в левый желудочек или устья коронарных артерий Выделение бедренной артерии в бедренном треугольнике делают разррез по линии кена на 2 см кутри от границы медиальной и средней части паховаой связки к внутреную нему надмыщелку бедра, кожа пжк пов фасцию фасцию лата портняжн мышцу отводят крючком рассекают заднюю стенку ее влагалища, артерию выделяют тупым путем.