Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
14 билет: 1) фасции шеи; 2) хирургические операции водянки яичка по Винкельману и Бергману; 3) Селезенка. Принципы оперативного вмешательства при повреждении селезенки; 4) схема черепно-мозговой топографии Кренлейна 1. Фасции шеи В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Поверхностный листок собственной фасции ограничивает трапецивидную, грудинноключичнососцевидную, околоушную и слюнные железы прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти и по переднему краю ключицы. Глубокий листок собственной фасции начин от подъязычной кости прикрепляется к внутреннему краю ключицы латер лопаточноподъяз мышца. Внутренняя фасция, предпозвоночная фасция футляр для лестничных мышц уходит в заднее средостение на уровне 3-4 позвонков истончается. 2. Операция Винкельмана выполняется при водянке яичка. Показания к операции Винкельмана: водянка яичка относительно небольших размеров. Разрез длиной около 8 см начинают не¬много выше паховой складки и продолжают в косом на-правлении вниз к мошонке. Разрезают кожу, жировую клетчатку, потом поверхностную фасцию, в нижних отделах операционной раны — мышцу, подвешивающую яичко, и внутрен¬нюю семенную фасцию. Выделяют влагалищный отросток брюшины. Про¬шивают, перевязывают и отсекают его проксимальную и среднюю часть. В дистальной части, на стороне, проти¬воположной придатку яичка, серозную оболочку рассе¬кают продольно, выворачивают вокруг яичка и сшивают узловыми швами. Послойно зашивают рану, оставляя на одни сутки резиновый выпускник. В случае если водянка яичка большого раз¬мера, а его оболочки значительно утолщены, операция выполняется по способу Берг¬мана. Он заключается в полном отсечении париетального листка серозной оболочки яичка и наложении на остатки брюшины непрерывного кетгутового шва. По бергману: Ход операции. На передней поверхности мошонки, начиная от корня ее, вниз на протяжении 8-10 см образуют кожный желвак из 0,25% новокаина с дальнейшей инфильтрацией нижележащих тканей. Ассистент, подложив под заднюю поверхность мошонки кисть, натягивает кожу так, что передняя стенка мошонки напрягается. Оперирующий производит послойный разрез до серозной оболочки гидроцеле. Мешок, содержащий жидкость, вывихивают в рану. После этого его пунктируют и содержимое удаляют. Стенки мешка рассекают по длиннику и наружный листок влагалища при операции Бергмана полностью иссекают по границе с придатком. Тщательная остановка кровотечения обязательна во избежание образования гематомы. Яичко укладывают на место. Послойно ушивают рану. Накладывают подвешивающую яичко повязку. 3. Селезенка — непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. Селезенка располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберьяПокрыта брюшиной везде, кроме ворот.Проекция селезенки: а) м-ду 9 и 11 ребрами по средн. подмыш. линии, не выходя впереди за передн. подмыш. линию.б) задний конец селезенки отстоит на 4-6 см от позвоночника на ур-не Т10-Т11.В селезенке различают передн. и задн. концы и 2 поверх-ти – диафрагмальная и висцеральная.Синтопия: а). Наружная пов-ть – соприкасается с реберной частью диафрагмы.б). Висцеральная пов-ть – соприкасается с дном желудка, сзади – с поясничной областью, левой почкой и н/п, снизу- с хвостом ПЖ и селезеночным изгибом ПОК.в). Спереди нах-ся задня стенка желудка, сзади – НПВ, ВВ, левая почка, Ао, солнечное сплетение, снизу – дп-тощий изгиб.Связки селезенки (направляются к воротам селезенки):1). Lig. Gastrolienale2). Lig. phrenicolienale – имеет 2 листка:а). задний – покрывает почечную пов-ть сел-ки,б). передний – с ножек диафрагмы идет на ПЖ, затем на левый н/п и подходит к воротам сел-ки.3). Lig. Pancreaticolienale4). Участвует в фиксации селезенки и lig.phrenicocolicum.Кровоснабжение:из селезеночной артерии (ветвь чревного ствола) – идет позади ПЖ, на гарнице тела и головки переходит на ее переднюю пов-ть и входит в с-в lig. pancreaticolienalis. По пути селезеночная артерия снабжает ПЖ, ж-к и большой сальник. В воротах селезенки артерия делится на верхнюю (снабжает верхнюю половину селезенки) и нижнюю ветви (снабжает нижнюю половину). Венозный отток: через селезеночную вену (к-рая идет по задней поверхности ПЖ и за ее головкой, сливаясь с верхней брыжеечной веной, обр-ет воротную вену). Лимфоотток – в поджелудочно-селезеночные л/у.Иннервация: из левой половины чревного сплетения, а также из левых надпочечного и диафрагмального сплетения. Операции на селезенке. Удаление селезенки. Спленэктомия при разрыве селезенки. Доступ при спленэктомии — верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге. Желудок оттягиваем вправо селезеночный изгиб книзу выводим селезенку, пересекаем селезеночно-диафрагм связку, между желудочно-селезеночнойи желудочно-ободочной связками делаем дырку и левоу рукой зажимаем сосудистую ножку, перевязываем артерию а затем вену селезенки и удаляем ее. 4. Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможно с помощью схемы Кренляйна—Брюсовой. Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую через нижнеглазничный край, верхний край скуловой дуги и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию Три вертикальные линии проводят кверху до срединной сагиттальной линии от середины скуловой дуги (1-я), от сустава нижней челюсти (2-я) и от задней границы основания сосцевидного отростка (3-я).. Для определения проекции центральной борозды (роландовой) проводят линию из точки пересечения передней вертикальной и верхней горизонтальной линии к точке пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Центральная борозда располагается между средней и задней вертикальными линиями. Если угол между проекцией центральной борозды и верхней горизонтальной линией разделить пополам, то биссектриса будет являться проекцией латеральной борозды и средней мозговой артерии.Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги (рис. 5.6). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью. 15 билет 1.хирургическая анатомия тонкой кишки.атрезия и стеноз тонкой кишки 2.шов сухожилия 3.хирургическая анатомия восходящей и дуги аорты 4.анатомо-физиологическое обоснование ваго-симпатической блокады по вишневскому.(в шею) 1. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тошую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Топография двенадцатиперстной кишки, которая расположена как в верхнем этаже, так и в нижнем,. Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, полностью расположенные в нижнем этаже брюшной полости. Спереди петли тонкой кишки прикрывает в виде фартука большой сальник, свисающий с поперечной ободочной кишки. Длина тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин равна почти 7 м. Петли тощей кишки, jejunum, лежат преимущественно слева и вверху, в пределах пупочной, левой боковой и частично левой паховой областей. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5 общей длины тонкой кишки. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ. Подвздошная кишка, ileum, расположена преимущественно в правой половине нижнего этажа брюшной полости, в пределах правой латеральной области живота, частично в пупочной и под-чревной области, а также в полости малого таза. Стенки ее тоньше, диаметр меньше, чем у тощей кишки. Спереди и сверху петли тощей и подвздошной кишки прилегают к поперечной ободочной кишке, ее брыжейке и к задней поверхности большого сальника, а ниже них и с боков от сальника — к переднебоковой стенке живота. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине левого и правого брыжеечных синусов задней брюшной стенки и косвенно к органам, расположенным в забрюшинном пространстве. По бокам тонкие кишки соприкасаются со слепой и восходящей ободочной кишками на правой стороне и нисходящей и сигмовидной — на левой. Здесь петли тонкой кишки часто лежат впереди нисходящей ободочной кишки и проникают в левую околоободочно-кишечную борозду. Подвижность и расположение тонкой кишки в виде петель в брюшной полости обеспечивает брыжейка. Поскольку высота брыжейки в ее разных отделах неодинакова, кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев: одни — поверхностно, другие — глубоко, прилегая к задней стенке брюшной полости. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber. Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии: аа. jejunales, ilei и ileocolica. Венозный отток:vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену.Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток. Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение. Атрезия тонкой кишки — одна из частых форм врождённой кишечной непроходимости. Для тонкой кишки более характерны формы атрезии в виде фиброзного тяжа или полного разобщения слепых концов с дефектом брыжейки.Атрезия тонкой кишки проявляется симптомами низкой полной обтурационной кишечной непроходимости. С рождения обращает внимание большой живот ребёнка, что обусловлено заглатыванием околоплодных вод во внутриутробном периоде. Предпочтительна верхняя поперечная лапаротомия, позволяющая обнаружить атрезированные концы кишки и провести тщательную Ревизию всего кишечника с целью исключения множественной ат-Резии. Так как для врождённой атрезии характерна значительная разница в диаметрах атрезированных концов кишки, обычно проводят резекцию примерно 10-12 см приводящей кишки. Предпочтение отдают межкишечным анастомозам конец в конец и конец в 3/4 либо наложению Т-образного анастомоза однорядными П-образными швами атравматическими иглами. 2. Виды сухожильных швов (по срокам наложения): первичный –накладывается в первые24часа после повре-ждения при выполнении первичной хирургической обработки; вторичный ранний –накладывается через4-6недель послеповреждения, когда рана заживает первичным натяжением; вторичный поздний –накладывается через2-3месяца после травмы, когда рана заживает вторичным натяжением. Ланге, Кюнео,Розова. 3.Хирургическая анатомия восходящей и дуги аорты. Восходящая аота: лежит целиком в перикардиальном мешке. Длина 5-6 см. Начало пиркрыто спереди и слева Лег.а., спереди и справа – правм ушком. Позади лежит правая Лег.А., справа – верхняя полая вена.Дуга: имеет косое напрвление справа налево и спереди назад. Начальный отдел прикрыт правм плевральнм мешком, конечный-левым. Средний свободен и лишь чуть прикрыт тимусом. Сзади лежит трахея, пищевод, грудной проток, левый озвратный нерв, справа-начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу спереди, проходит блуждающий нерв, кпереди –диафрагмальный нерв.Сверху-левая плечеголовная вена.Снизу примкает лег.а. и левый бронх. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком. 4. анатомо-физиологическое обоснование ваго-симпатической блокады по вишневскому.(в шею) Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады. 16 билет 1)топографическая анатомия подколенной ямки. 2)хирургическая анатомия мочеточника.шов мочеточника. 3) ампутация бедра по пирогову. 4) предлестничная область 1. ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА границы Верхняя — горизонтальная линия на 4см выше основания надколенника; нижняя — горизонтальная линия на уровне tuberositas tibiae; латеральные — вертикальные линии через задние края мыщелков бедренной кости.ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа тонкая, подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены.Nn.cutaneus femoris posterior, saphenus, cutaneus surae lateralis, лимфоузлы, v,femoropopliteaСОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ F.poplitea имеет апоневротическое строение, образует (1) влагалище для сосудисто-нервного пучка, отдает 2 перегородки к бедренной кости, образуя также влагалища для (2) m.biceps femoris, для (3) mm.semitendinosus et semimembranosus, (4) подколенную ямку.V.saphena parva идет в ее расщеплении в нижнем отделе области.МЫШЦЫОграничивают подколенную ямку (ромб): сверху и снаружи — tendo m.bicipitis femoris;сверху и изнутри — tendo m.semitendinosi et tendo m.semimembranosi;снизу и снаружи — m.gastrocnemius (caput laterale), m.plantaris longus;снизу и изнутри — m.gastrocnemius (caput mediale);дно ямки — planum popliteum, капсула коленного сустава, m.popliteus. Жоберова ямка — часть подколенной, ограничена спереди — сухожилие m.adductor magnus; сверху — m.sartorius, сзади – mm.semimembranosus, semitendinosus, gracilis;снизу — медиальный мыщелок бедра, медиальная головка m.gastrocnemius.СОСУДИСТО НЕРВНЫЕ ПУЧКИ (1) N.tibialis — лежит сразу под f.poplitea и по срединной линии направляется под arcus tendineus m.solei в canalis crurоpopliteus;v.poplitea —глубже и кнутри от нерва;a.poplitea —еще глубже и еще внутреннее вены, ближе к кости; дает мышечные и коллатеральныеветви), делится на aa.tibiales anterior et posterior;(2) N.peroneus communis —от верхнего угла ямки направляется кнаружи на латеральную сторону шейки fibula вдоль края m.biceps femoris.(3) N.cutaneus surae medialis —ветвь n.tibialis, идет между головками m.gastrocnemius в подкожную клетчатку;(4) N.cutaneus surae lateralis —ветвь n.peroneus communis.ЛИМФИЧЕСКИЕ УЗЛЫ(1) Подфасциальные, (2) по ходу сосудисто-нервного пучка, (3) прилегающие сзади к капсуле сустава.Собирают лимфу от голени, стопы, коленного сустава.КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕRete articulare genus, в образовании которой участвуют:(1) ветви a.femoralis - a.genus descendens, ramus descendens a.circumflexae femoris lateralis, a.perforans Ш,IV;(2) ветви a.poplitea -aa.genus superior lateralis, superior medialis, inferior medialis et inferior lateralis;(3) ветвь a.tibialis anterior — a.recurrens tibialis anterior. 2. Мочеточник. Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшиннобрюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии Отток лимфы от мочеточников направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам.Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового — от plexus hypogastricus. Шов мочеточника.. Разрез мочеточника, произведенный при уретеротомии. ушивают отдельными узловыми швами, которые накладывают на расстоянии 2—3 мм один от другого без захвата слизистой оболочки (во избежание последующей инкрустации швов солями). Иглу вкалывают и вы кал ьшают, отступая 1 —2 мм от краев раны. Используют тонкую (2/0—4/0) рассасывающуюся нить и атравматическую иглу. Чтобы не сузить просвет мочеточника, швы рекомендуется накладывать над мочеточниковым катетером, введенным в его просвет. При полном пересечении мочеточника на его центральный и периферический отрезки накладывают П-образные швы-держалки, подтягивая за которые оба конца мочеточника сближают. Над катетером, введенным в оба конца мочеточника. тонкой кетгутовой нитью на крутой круглой игле по окружности мочеточника накладывают отдельные узловые швы, проводя нить через адвентициальный и мышечный слой. Нить завязывают снаружи. Края мочеточника должны только соприкасаться. 3. Ампутация бедра по Пирогову. Оперируют чаще при наложенном жгуте. При наличии противопоказаний к наложению жгута производят предварительную перевязку крупных сосудов центральнее уровня ампутации или их пальцевое прижатие. При трехмоментном способе ампутации (по Н. И. Пирогову) после двухмоментного рассечения мягких тканей до кости сильно оттягивают их вверх и по краю кожи еще раз пересекают мышцы . Этот способ обеспечивает надежное укрытие конца кости мягкими тканями. При недостаточном мышечном массиве или слабой сократимости мышц применяют круговой способ с манжеткой. Независимо от способа ампутации кость перепиливают пилой, в ряде случаев пересекают (при ампутации пальца) кусачками на 2—4 мм ниже сечения надкостницы. Рану культи зашивают, а в ее углы на двое суток вводят выпускники из перчаточной резины. На культю накладывают гипсовую лонгету, что предупреждает развитие контрактуры в суставе и обеспечивает покой. На следующий день после операции производят перевязку, выпускники удаляют. Швы снимают на 12—14-й день 4. Предлестничная область. Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи. В предлестнечном пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит в предлестнечном пространстве не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). В предлестнечном пространстве ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. |