Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
22 билет: 1 топография околоушно-жевательной области; 2ампутация плеча по Пирогову; 3ревизия брюшной полости, шов паренхиматозных органов; 4 топогафия бокового отдела живота ( боковые каналы) 1. ОКОЛОУШНО — ЖЕВАТЕЛЬНАЯ О Б Л А С Т Ь ЛИЦА ГРАНИЦЫ Верхняя— скуловая дуга; задняя— наружный слуховой проход и сосцевидный отросток нижняя— нижний край нижней челюсти;передняя— передний край m.masseter. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ См. ГРАНИЦЫ, височно-челюстной сустав, венечный и суставной отростки нижней челюсти. ПРОЕКЦИИ(1)N.facialis —от точки кпереди и книзу от козелка веером расходятся его ветви r.temporalis —в височную область; r.zygomaticus —к наружному углу глаза; rr.buccales —к середине расстояния между крылом носа и углом рта; r.marginalis mandibulae —по нижнему краю нижней челюсти (или на 1—2см ниже) r.colli —вертикально вниз в область шеи. (2) ductus parotideus —на 2—2,5см ниже и параллельно скуловой дуге; ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа тонкая, содержит много потовых и сальных желез, покрыта волосами (грубыми у мужчин), подкожная жировая клетчатка выражена, содержит ветви лицевого нерва. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ F.parotideomasseterica —образует капсулу для околоушной железы, отдавая в её толщу отроги, также образует и футляр для m.masseter. ГЛУБОКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ 1)M.masseter; (2) glandula parotis -расположена в fossa retromandibularis, её ложе сформировано анатомическими образованиями: сверху — хрящевая часть наружного слухового прохода (слабое место капсулы); сзади — m.sternocleidomastoideus снизу — отрог фасции, отделяющий её от gl.submandibularis; спереди — угол нижней челюсти; медиально — окологлоточное клетчаточное пространство («слабое место» капсулы). В ложе железы находятся: (3) n.facialis —пронзает железу вертикально, образует plexus parotideus и дает ветви, выходящие из-под капсулы в щечную область (4) n.auriculotemporalis —идет в толще железы и выходит в поверхностные слои височной области; (5) v.retromandibularis —собирает кровь из глубоких отделов лица и височной области; (6) a.carotis externa —на уровне шейки суставного отростка делится на конечные ветви: a.temporalis superficialis et a.maxillaris; (7) nodi lymphatici parotidei profundi. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВа (1) Жевательно-челюстное пространство — между жевательной мышцей и нижней челюстью; (2) Ложе околоушной слюнной железы. КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ А.v.transversae faciei анастомозируют с а.v.faciales; v.retromandibularis анастомозирует с plexus facialis profundus и через него с sinus cavernosus 2. Ампутация плеча. Амутацию в средней и нижней трети плеча дделают 2 кожно-мышечных лоскута, рассекают кожу пжк, собственную фасцию в виде 2 лоскутов, отсепаровывают их кверху, по уровню отвернутых тканей пересекают мышцы, при этом двуглавую мышцу пересекают дистальнее остальных тк она хорошо сокращается. Мышцы оттягивают кверху. Рассекают и сдвигают надкостницу, затем перепиливают кость. Производят перевязку плечевой арт и глубокой артерии плеча, усечение срединного локтевого, лучевого, и мышечно-кожного нервов, края пересеченной фасции соединяют узловыми кетгутовыми швами.и накладыв швы на кожу. В верхней трети плеча по возможности сохраняют прикрепление двуглавой мышцы. После операции культю для предупреждения формирования контрактуры фиксируют на 60-70 гр и сгиб на 30 гр 3. Особенностями строения паренхиматозных органов являются: наличие в них обильной сети кровеносных сосудов, обусловливающих при их повреждении интенсивное кровотечение по всей поверхности раны, разреза (паренхиматозное кровотечение): рыхлого соединения тканей, в результе чего накладываемые лигатуры прорезываются, вызывая дополнительное кровотечение: истечение с поверхности разреза продуктов жизнедеятельности органа - желчи, мочи, панкреатического сока необходима дополнительная герметизация раневой поверхности). Особенности наложения швов на паренхиматозные органы: а) шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он располагался поперечно. Если рана находится параллельно сосудам, шов накладывают через оба ее края. Если это не удается сделать, то накладывают два ряда швов по обе стороны раны, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают; б) для лучшей остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей; в) швы необходимо накладывать таким образом, чтобы при завязывании узла нити не прорезали паренхиму. Лучше использовать П-образные или матрацные швы. Для предотвращения прорезывания часто используют прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва; г) при затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва; д) для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а разъединяет ткань; е) количество проколов ткани Должно быть минимальным, так как при проколе существует опасность повреждения кровеносного сосуда и усиления кровотечения. 4. Боковая область живота: Слои кожа, пжк в ней 2 фасции поверхностная- переходит в фасцию бедра, глубокий фасция томпсона на мошонку и большие половые губы, собственная фасция образует влагалище для мышц, наруж косая внутр косая, между ними выраженный клетчаточный слой, поперечная мышца, поперечная фасция предбрюшинная клетчатка и брюшина. Границы: Верхняя:линия бикосталис, нижняя- биспиналис, спереди линия проведенная через прямую мышцу, сзади-средняя подмышечная. По бокам от восходящей и нисходящей ободочной кишки расположены правый и левый каналы брюшной полости (canalis abdominalis dextra et sinistra), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку. С практической точки зрения наиболее важен правый канал, т.к. по нему верхний этаж сообщается с нижним и в случаях перфорации язвы 12-перстной кишки или желудка в области привратника излившееся в брюшную полость желудочно-кишечное содержимое может проникнуть в правую подвздошную область и вследствие возникновения местного воспалительного процесса может стимулировать воспаление червеобразного отростка – аппендицит. По левому каналу в большинстве случаев связь верхнего этажа с нижним отсутствует из-за наличия дифрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum), натянутым между левым изгибом ободочной кишки и диафрагмой. Сообщение верхнего этажа брюшной полости с нижним возможно еще через узкую щель между поперечной ободочной кишкой и передней стенкой живота. Билет 23. 1.глубокая область лица 2. Ампутация голени фасциально-периостальная 3.реконструктивные операции на молочной железе 4.кривошея,хирургическое лечение 1.Глубокая область лица. ГРАНИЦЫПространство (подвисочная ямка), ограниченное: снаружи — восходящая ветвь нижней челюсти;спереди — бугор верхней челюсти; изнутри — крыловидный отросток клиновидной кости;сверху — основание черепа;сзади — околоушная слюнная железа в капсуле;снизу — замкнуто прикреплением к углу нижней челюсти mm.masseter et pterygoideus medialis.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ,МЫШЦЫ Фасция покрывает мышцы (mm.pterygoidei medialis et lateralis, temporalis) и образует межкрыловидный апоневроз, покрывающий наружную поверхность медальной крыловидной мышцы.КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА Spatium temporopterygoideum содержит ( 1) венозное сплетение (plexus pterygoideus), которое анастомозирует с поверхностными венами свода черепа и лица, а также с sinus cavernosus; кровь от сплетения оттекает в v.retromandibularis;(2) a.maxillaris огибает шейку суставного отростка нижней челюсти, далее идет в поперечном направлении к крыло-небной ямке и дает ветвиa.meningea media через foramen spinosum входит в среднюю черепно-мозговую ямку; a.alveolaris inferior идет в канал нижней челюсти;aa.masseterica, temporales profuni anterior et posterior, buccalis —к мышцам;a.infraorbitalis, aa.alveolares superiores posteriores,a.palatina descendens, a.sphenopalatina;Пространство cообщается с крыло-небной ямкой, полостью черепа (круглое отверстие), глазницей, жировой комок щеки (Биша) проникает в него своим отростком.Spatium interpterygoideum содержит ветви n.mandibularis (ветвь n.trigeminus):n.massetericus, nn.temporales profundi ant.et post., n.buccinatorius —к мышцам; n.auriculotemporalis —охватывает двумя ножками a.meningea media и уходит через околоушную слюнную железу в поверхностные слои височной области;n.alveolaris inferior дает n.mylohyoideus и уходит в канал нижней челюсти; n.lingualis соединяется с chorda tympani и идет книзу и кнутри, направляясь к слизистой языка.Пространство сообщается с окологлоточным пространством, полостью черепа, дном полости рта, крыло-небной ямкой.Оба пространства глубокой области лица сообщаются также между собой, переходя одно в другоеЛИМФООТТОК Лимфоузлы тсутствуют. Лимфа оттекает в nodi lymphatici parotidei profundi и глубокие латеральные лимфоузлы шеи. 2.Ампутация голени фасциально-периостальная. Выкраивают передний кожно-фасциалыю-надкостничный лоскут языкообразной формы с основанием на уровне распила костей голени. Длина лоскута должна быть равной диаметру голени. Начало и конец переднего разреза соединяют задним разрезом, проникающим до собственной фасции голени. Передний лоскут откидывают кверху. Рассекают переднюю и наружную группы мышц. Распил большеберцовой кости начинают наискось под углом в 30° к оси кости. Перепилив кость на 1/3 ее толщины, пилу вынимают и, поставив ее дистальнее на 3 см от начала распила, перепиливают кость поперек. После рассечения надкостницы пилой Джигли перепиливают малоберцовую кость на 0,5 см выше уровня перепила большеберцовой. В плоскости распила костей из переднего разреза рассекают заднюю группу мышц голени до собственной фасции. Из собственной фасции выкраивают широкий лоскут, равный по длине диаметру культи. Задний фасциальный листок узловатыми швами подшивают к краям собственной фасции по окружности культи, закрыв им срез голени. Поверх него укладывают передний кожно-фасциально-надкостничный лоскут, который подшивают узловатыми шелковыми швами. 3. реконструктивные операции на молочной железе Реконструктивно пластические операции на молочной железе - это фактически воссоздание молочной железы заново.Данные вмешательства можно разделить на 3 вида.Реконструкция молочной железы с помощью эндопротеза (импланта). Данный вид операции подразумевает установку временного (эспандера) или постоянного протеза под большую грудную мышцу позволяющего компенсировать дефект за счёт своего объёма, после мастэктомии.a. Одномоментная реконструкция: выполняется мастэктомия, после чего устанавливается эндопротез, то есть делается всё, за одну операцию.b. Отсроченная: эндопротез устанавливается спустя несколько месяцев или лет после мастэктомии Для реконструкции используется несколько видов эндопротезов: Эспандер - временный эндопротез с полостью внутри (представляет собой пустой силиконовый мешок). После установки его растягивают стерильным физиологическим раствором, за счет чего постепенно растягиваются ткани и возникает «новая» молочная железа Протез Беккера. Постоянный эндопротез состоящий из 2 камер. Первая его часть содержит гель, а вторая является резервуаром для введения раствора. Принцип действия: послеоперационном периоде в пустую полость протеза вводится раствор (примерно один раз в 10-14 дней), до тех пор пока не будет достигнут нужный объём. Таким образом реконструкция проводится в 1 этап. Основные преимущества: проведение реконструкции в 1 этап и необходимость выполнения одной операции, возможность регулирования объёма в процессе раскачки, реконструкция протезами Беккера оптимальна при реконструкции двух молочных желез (при раке правой и левой молочной железы, или при профилактической мастэктомии по поводу наследственных форм рака)Основные недостатки: относительная дороговизна по сравнению с реконструкцией, проводящейся в два этапа, небольшой спектр применения связанный с конструктивными особенностями протеза (наиболее хорошие результаты возможно достичь лишь при небольшом объёме молочной железы), отсутствие возможности коррекции местоположения протеза в будущем.2. Реконструкция молочной железы собственными тканями (аутопластика)Данный вид реконструкции подразумевает замещение дефекта за счёт собственных тканей. Эти операции разделяются в зависимости от того где будет произведён забор ткани (донорская зона) для замещения дефекта.В основном используются 2 вида операций: Радикальная резекция молочной железы (удаление части молочной железы и подмышечных лимфоузлов) и замещением дефекта торока дорзальным лоскутом. Смысл заключается в том, что для того чтобы компенсировать объём удалённой ткани, с помощью лоскута широчайшей мышцы спины, который во время операции переносится со спины на молочную железу.Основные преимущества: использование собственных тканей, хороший косметический результат (естественность) ,который не всегда получается достичь при применении эндопротеза.Основные недостатки: относительно большая травматичность операции, относительно техническая сложность операции в своём исполнении (операция длится от 2.5 до 4.5 часов), риск связанный с возможностью нарушения кровоснабжения тороко- дорзального лоскута. Реконструкция молочной железы путем замещения TRAM лоскутом. Вначале производится удаление молочной железы (полностью), после чего выкраивается кожно-мышечный лоскут в области нижней части живота.Основные преимущества: использование собственных тканей, более естественное воссоздание молочной железы.Основные недостатки: большая травматичность операции техническая сложность операции в своём исполнении, риск связанный с возможностью нарушения кровоснабжения TRAM лоскута.3. Комбинированные операции. Суть метода заключается в комбинирование двух методов одновременно, то есть возможной установки эндопротеза и закрытия дефекта собственными тканями. Такие операции, как правило, выполняются в связи с невозможностью применения одного из видов реконструкции. 4.Кривошея,хирургическое лечение. Миотомия по Микуличу(при врожд мышечной кривошее). Положение на спине с подложенным под спину валиком. Голова повернута в здоровую сторону. Проводят разрез кожи длиной 3-4см над грудино-ключ-сосц мышцей параллельно ключице и выше нее на 1.5-2 см. Рассекают поверхностную фасцию шеи.Тупо выделяем ножки киват мышцы. Одну из них берут зажимом кохера,приподнимают и слегка ротируют. Под визуальным контролем выделяют заднюю поверхность мышцы. У места ее прикрепления и выше на 3-5см,накладывают 2 зажима Микулича. Располож мд ними уч мышцы иссекают ножницами или скальпелем. Оставшиеся культи прошивают со стороны раны кетгутом.Такую же манипуляцию производят с другой ножкой. Далее расслаивают глуюокий дисток фасции. Повернув голову в больную сторону и наклонив в здоровую,убеждаются в отсутствии тяжей на боковой поверхности шеи. Голову приводят в прежнее положение и на кожу наклад узловые швы. Делают наклейку и наклад гипсовый воротник Шанца. билет 24 1. латеральный треугольник шеи 2. анастомоз конец в конец 3.пневмоторакс, как наложить повязку при нем, обработка ран грудной полости 4.особенности ампутации у детей 1.Латеральный треугольник: Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major. Кожа тонкая, подвижная. M. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы малый затылочный нерв, n. occipitalis minor. Над m. omohyoideus расположены две фасции шеи — собственная (вторая) и предпозвоночная (пятая). Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (третья) фасция шеи, а за ней — пятая фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideum проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и средней лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis. В trigonum omoclaviculare проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli. Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia. В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа от тканей латерального треугольника шеи, и от молочной железы, а также от органов грудной полости. Между лестничными мышцами находятся два пространства — межлестничное пространство, ограниченное передней и средней лестничными мышцами, а снизу — I ребром (в нем проходят подключичная артерия и плечевое сплетение), и предлестничное пространство, расположенное между передней лестничной мышцей сзади и грудинощитовидной и грудиноподъязычной мышцами спереди (в нем проходят подключичная вена, надлопаточная артерия и диафрагмальный нерв) 2.. Анастомоз «конец в конец». Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца. Концы кишки сопоставляют, заднюю стенку анастомоза сшивают с помощью серозно-мышечных швов. Швы накладывают на расстоянии 3—4 мм от края. Нити двух крайних швов берут на держалки, остальные нити срезают. Свободные части задней стенки анастомоза сшивают с помощью непрерывного обвивного шва Ремердена—Мультановского. После наложения первого стежка нить завязывают, один конец ее берут на держалку, а другим прошивают все слои обеих стенок, следя за тем, чтобы шов не заходил за 1-й ряд серозно-мышечных швов. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку, Необходимо использовать один из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля) и следить за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке анастомоза. Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. |