Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
27 билет 1. Клетчаточные пространства шеи 2.хир анатом грудного протока 3. Мочевой пузырь , простата 4. Тазобедренный сустав, врожденный вывих, лечение. . 1) КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ1. Подчелюстное клетчаточное пространство Данное пространство представлено рыхлой жировой клетчаткой, располагающейся между подчелюстной слюнной железой и ее капсулой в пределах подчелюстного треугольника. При возникновении подчелюстной флегмоны возможны следующие осложнения: а) Переход гноя по ходу выводного протока подчелюстной железы в клетчатку дна ротовой полости. б) Образование пульсирующей гематомы из-за расплавления лицевой артерии.в) Возникновение остеомиелита нижней челюсти, т.к. верхняя часть наружной поверхности железы не покрыта капсулой и прилежит к надкостнице нижней челюсти.2. Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространствоЭто непарное клетчаточное пространство располагается на 2-3 см выше яремной вырезки рукоятки грудины между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи. Содержит яремную венозную дугу, по ходу которой сообщается со слепыми мешками Грубера.3. Слепые мешки ГрубераПарное клетчаточное пространство располагается между 2 и 3-й фасциями шеи позади грудинно -ключично –сосцевидных мышц. Содержит конечные отделы передних яремных вен, соединяемых яремной венозной дугой. Сообщаются с надгрудинным межапоневротическим клетчаточным пространством и полостью влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.4. Превисцеральное клетчаточное пространствоРасполагается между париетальным и висцеральным листками внутренностной фасции и окружает органы шеи. Сверху простирается до тела подъязычной кости, в нижнем направлении заканчивается на уровне яремной вырезки, с боков ограничена медиальными сосудисто-нервными пучками шеи. Часть клетчатки, лежащая впереди трахеи, выделяется под названием претрахеального пространства и содержит следующие образования: непарное щитовидное венозное сплетение, перешеек щитовидной железы и в 12-15 % случаев a. thyreoidea ima. При флегмоне гной спускается вниз до яремной вырезки, где расплавляет тонкую фасциальную пластину и проникает в переднее средостение.5. Клетчатка сосудистой щелиДанное пространство представлено в виде узкой клетчаточной щели вдоль медиального сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв), окруженного париетальным листком 4-й фасции. При флегмоне гной может перемещаться до основания черепа и далее в полость черепа походу внутренней сонной артерии. Вниз по общей сонной артерии в переднее средостение.6. Позадивисцеральное клетчаточное пространство Пространство представлено рыхлой жировой клетчаткой, ограниченной спереди висцеральным листком внутренностной фасции шеи, сзади - предпозвоночной.фасцией. Проникновение инфекции возможно при перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.7. Предпозвоночное клетчаточное пространствоКлетчаточное пространство располагается между передней поверхностью шейного отдела позвоночника и предпозвоночной фасцией. Заключает в себе длинные мышцы головы и шеи, симпатический ствол и простирается от основания черепа до 3 грудного позвонка. Наиболее частой причиной инфекционного поражения этого пространства является туберкулез шейного отдела позвоночника. Распространение"холодных абсцессов" может быть по ходу лестничных мышц в латеральный треугольник шеи, а также при расплавлении предпозвоночной фасции в заднее средостение.8. Клетчаточные пространства латерального треугольника шеи В наружном треугольнике шеи различают два клетчаточных пространства: поверхностное и глубокое.а). Поверхностное клетчаточное пространство хорошо выражено, располагается между 3-й и 5-й фасциями шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Содержит надключичные лимфатические узлы. Выше переходит в поверхностную клетчатку лопаточно-трапецевидного треугольника, которая здесь лежит между 2-й и 5-й фасциями шеи. Содержит добавочный нерв и по его ходу направляется в подтрапецевидное клетчаточное пространство.б). Глубокое клетчаточное пространство располагается под 5-й фасцией в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Это хорошо выраженный слой жировой клетчатки, окружающий латеральный сосудисто-нервный пучок шеи (плечевое сплетение, 3-й отдел подключичной артерии, подключичная вена). В проксимальном направлении сообщается с межлестничным промежутком, затем с лестнично-позвоночным треугольником и далее с передним средостением. В дистальном направлении по ходу пучка сообщается с клетчаткой подмышечной области2. Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного. В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть протока представлена одним стволом, проходящим в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции. По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатеральный отток лимфы. В заднем средостении грудной проток расположен между грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят правые задние межреберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Спереди грудной проток прилежит к околопищеводной фасции. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры. Проток располагается справа от аорты и впадает в левый венозный угол. Слева от грудного протока проходит левый возвратный гортанный нерв. 3. Мочевой пузырь, vesica urinaria, имеет форму овоида физиологической емкостью200-250 млу мужчин,300-350 млу женщин. Емкость мочевого пузыря может достигать500-600 мл,при патологических состояниях — 1 л и более. Позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 150-350 мл. Мочевой пузырь состоит из верхушки, тела, дна и шейки, переходящей в мочеиспускательный канал.В области дна различают мочепузырный треугольник (Льето), представляющий собой гладкий участок слизистой, лишенной подслизистого слоя, вершиной которого является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а основание образовано межмочеточниковой складкой — поперечным валиком, соединяющим устья мочеточников. Устья расположены на некотором возвышении и имеют разнообразную форму (точечную, воронкообразную, треугольную, полулунную, овальную, в виде, запятой, щелевидную), отличающуюся как у различных индивидуумов, так и с разных сторон у одного человека. По обе стороны от мочепузырного треугольника к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала проходят мышцы (Белла), способные смещать устья мочеточников книзу и медиально, функция которых имеет антирефлюкснос значение. Они удлиняют интра-муральный отдел мочеточника. Последний укорачивается при растяжении мочевого пузыря, что влечет за собой снижение его гидродинамического сопротивления.Мочевой пузырь располагается на уровне лобка. После 40-45 лет вместе с мочеполовой диафрагмой несколько опускается вниз. Брюшина покрывает верхнюю и отчасти заднюю и боковые поверхности мочевого пузыря. При наполнении мочевой пузырь поднимается выше лобкового сращения (симфиза), а париетальная брюшина, переходя на него с передне-боковой стенки живота, отходит кверху. У стариков мочевой пузырь в ненаполненном состоянии находится ниже симфиза.Передняя стенка мочевого пузыря отделена от лобкового сращения и горизонтальных ветвей лобковых костей предпузырным клетчаточным пространством. Ко дну мочевого пузыря у мужчин прилегает предстательная железа, окружающая шейку мочевого пузыря и начало мочеиспускательного канала. Задняя стенка мочевого пузыря граничит с ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками, мочеточниками и ампулой прямой кишки. Сверху и с боков мочевой пузырь соприкасается с петлями тонкой кишки, сигмовидной, иногда со слепой кишкой. У женщин дно мочевого пузыря находится на мочеполовой диафрагме. Сзади к мочевому пузырю прилежит матка и в подбрюшинном пространстве — влагалище. Предстательная железа(prostata) - непарный железисто-мышечный орган, расположенный между мочевым пузырем и мочеполовой диафрагмой. Со всех сторон железа охватывает простатическую часть мочеиспускательного канала. Форма ее напоминает каштан. Длина железы 4-4,5 см, ширина 2,5-3 см, толщина 1,4-2 см. Вес железы в среднем равен 20 г. У мужчин пожилого возраста нередко развивается АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ  , в результате чего ее размеры и вес значительно увеличиваются.В предстательной железе различают: основание (basis prostatae), обращенное кверху, верхушку (apex prostatae), обращенную кверху, и, кроме того, переднюю, заднюю и боковые поверхности. Передняя поверхность направлена к задней поверхности лобкового сочленения и фиксирована к нему лобково-предстательной связкой (lig. puboprostaticum). Здесь же к предстательной железе примыкает венозное сплетение (plexus venosus vesicalis). Задняя поверхность ее прилежит к передней стенке прямой кишки. Между ними расположен тонкий слой клетчатки и пузырнопрямокишечная фасция (septum recto vesicale). По средней линии задней поверхности ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ имеется бороздка, которая делит ее на правую и левую доли. Между ними находится перешеек или средняя доля. Своим основанием железа тесно сращена с шейкой мочевого пузыря. К заднему участку основания предстательной железы примыкают нижние отделы семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Последние вступают в предстательную железу на ее основании позади уретры в углубление, получившее название воронки предстательной железы (infundibulum prostatae). Предстательная железа со всех сторон окружена соединительнотканной капсулой (capsula prostatae), которая является производной прямокишечной перегородки и наиболее выражена позади, где она отделяет железу от прямой кишки. Снизу в образовании капсулы принимает участие и диафрагмальная фасция (fascia diaphragmatis pelvis superior).ПАРЕНХИМА ПРОСТАТЫ состоит из альвеол, которые, группируясь, образуют 30-50 отдельных долек, окруженных фиброзно-мышечными перегородками. Каждая долька переходит в проток (ductus prostaticus), который точечными отверстиями открывается в простатическом отделе уретры на боковых поверхностях семенного бугорка. Так как некоторые протоки объединяются, общее их количество меньше количества долек. Последние концентрируются в основном в заднем и боковых отделах железы, кпереди от уретры их почти не бывает. Здесь сильно развита гладкая мышечная ткань, от которой и отходят междолевые перегородки, собираясь вокруг уретры. Вся эта мышечная ткань получила название предстательной мышцы (substantia muscularis), которая образует внутренний непроизвольный сфинктер пузыря.КровоснабжениеПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ происходит из нижних пузырных артерий (аа. vesicales inferiores), средних геморроидальных (аа. rectales medii), а также предстательной артерии (a. prostatica), которая отходит от a. pudenda interim. В области железы все эти артерии между собой широко анастомозируют. Вены ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ довольно многочисленны, широко анастомозируют между собой, образуя мощное венозное сплетение (plexus venosus prostaticus), располагающееся над предстательной железой. Указанное сплетение принимает кровь из ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ , мочевого пузыря, семенных пузырьков и семявыносящих протоков plexus hypogastricus.Лимфооттокот ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ осуществляется в трех направлениях:) вдоль семявыносящих протоков к подвздошным лимфатическим узлам;) к подчревным лимфатическим узлам;) к нижним поясничным лимфатическим узлам.ИннервацияПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ осуществляется волокнами plexus prostaticus, являющимися непосредственным продолжением plexus hypogastricus inferior, и иннервируют преимущественно мышечную часть предстательной железы. Секреторные волокна идут от n. hypogastricus.4. Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой и головкой бедренной костей. По краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевая губа, благодаря которой увеличивается конгруэнтность суставных поверхностей. Т. с. укреплен внутрисуставной связкой головки бедренной кисти, а также поперечной связкой вертлужной впадины, охватывающей шейку бедренной кости (рис. 1, 2). Снаружи в капсулу вплетаются мощная подвздошно-бедренная, лобково-бедренная и седалищно-бедренная связки. Т. с. — разновидность шаровидного (так называемого чашеобразного) сустава. В нем возможны движения: вокруг фронтальной оси (сгибание и разгибание), вокруг сагиттальной оси (отведение и приведение), вокруг вертикальной оси (наружная и внутренняя ротация).Кровоснабжение Т. с. осуществляется через артерии, огибающие бедренную кость, ветвями запирательной и (непостоянно) ветвями верхней прободающей, ягодичных и внутренней половой артерий. Отток крови происходит по венам, окружающим бедренную кость, в бедренную вену и через запирательные ВЕНЫ в подвздошную вену. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вокруг наружных и внутренних подвздошных сосудов. Т. с. иннервируется бедренным, запирательным, седалищным, верхним и нижним ягодичными и половыми нервами.Врожденный вывих бедра.Данная аномалия развития характеризуется недостаточным развитием всех составных элементов тазобедренного сустава, при котором нарушается соотношение суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедра. Существует три клинические формы вывиха, которые могут переходить одна в другую: неустойчивое бедро, или иначе дисплазия тазобедренного сустава;подвывих;вывих.Наиболее ярким признаком является отсутствие симметрии складок кожи бедра и ягодичных складок. Лечение врожденного вывиха необходимо начинать сразу после выставления диагноза в роддоме. Суть лечебной физкультуры состоит в устранении контрактуры передневнутренних мышц бедра. Выполняют насильственное сгибание, разгибание, отведение, вращение ног в тазобедренном суставе. Упражнения выполняют до 10 раз в сутки по 20 движений за занятие. Ежедневно выполняют массаж спины и ягодиц. Принципы функционального лечения: Широкое пеленание до 3 месяцев.Закрытое вправление на шине до 10 месяцев.3.При отсутствии положительного эффекта показано оперативное лечение.Ранее применялась методика одномоментного закрытого вправления вывиха с использованием сменных гипсовых повязок. Однако, данный прием часто осложнялся некрозом головки бедра, повторным вывихом или подвывихом, артрозом. Все это послужило причиной к замене метода на функциональную методику по описанным выше критериям.Принципы оперативных вмешательств: щадящее отношение к хрящу и мягким тканям сустава;полное восстановление соотношения суставных поверхностей; увеличение площади контакта суставных поверхностей. Оперативное вправление врожденного вывиха головки бедр.кости. Положение на здоровом боку.Делаем разрез по Олье-Мерфи-Лексеру. Рассекаем апоневроз и широкую фасцию бедра. Долотом сбивают и прощивают шелковой держалкой большой вертел. Вместе с прикрепляющимися мышцами отводят проксимально и удерживают тупым кючком.Капсулу сустава мобилизуют и вскрывают по задне-верхнему краю. Иссекаем внутрисосудистые образования(круглую связку,эмбриональные тяжи и перешеек в капсуле.Головку вправляют во впадину. Капсулу ушивают узловыми кетгутовыми швами. Большой вертел фиксируют на прежнем месте чрезкостными узловыми шелковыми швами. Наклад узловые кетгутовые швы на фасцию и кожу. Наклад тазобердренную гипсовую повязку на оперир и здор конечность.Ноги фиксируют в положении отведения под углом 45. Срок иммобилизации 2-4 нед.Также используют открытое вправление врожденного вывиха головки бедр кости по методы колонна и операцию Хиари. Билет 28 1.Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области 2.холецистэктомии 3.Хирургическая анатомия и обнажение седалищного нерва в нижней трети бедра 4.Топография лестничного промежутка 1. Область простирается через весь свод черепа, от передней до задней границы. Боковыми границами области являются linea semicirculares superiores, ниже которых расположены височные области. Здесь различают несколько слоев тканей (рис. 16): кожа, за исключением лба, плотна, относительно толста, покрыта волосами, содержит много сальных и потовых желез. Она сращена с надчерепной мышцей (m. epicranius). Для подкожной клетчатки характерно то, что ее жировые включения разобщены между собой соединительнотканными перемычками. Наличие последних мешает распространению по клетчатке гематомы, транссудата, обезболивающего раствора, затрудняет изолированную отслойку кожи при операциях. Сосуды этого слоя при разрезах зияют, так как их адвентиция сращена с соединительнотканными тяжами. Послойное строение свода черепа. 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — апоневроз; 4 — подапоневротическая клетчатка; 5 — надкостница; 6 — поднадкостничная клетчатка; 7 — наружная пластинка кости; 8 — губчатый слой; 9 — внутренняя пластинка; 10 — эпидуральное пространство; 11 — твердая мозговая оболочка; 12 — субдуральное пространство; 13 — паутинная оболочка; 14 — подпаутинное пространство; 15 — мягкая мозговая оболочка; 16 — венозный синус; 17 — боковая бухта синуса; 18 — пахионовы грануляции; 19 — эмиссарий; 20 — мозговая ткань. В подкожной клетчатке свода черепа проходит большое число кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. Артериальные сосуды в клетчатке свода черепа проходят радиально снизу вверх. ВЕНЫ подкожного слоя обычно расположены рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами, расположенными в более глубоких тканевых слоях: венами губчатого слоя кости и венозными синусами твердой мозговой оболочкиЛимфатические сосуды свода черепа впадают в три группы узлов. От лобной и передних участков теменной и височной областей лимфа оттекает в передние ушные узлы, из задних участков теменной и височной областей — в задние ушные узлы и из затылочной области — в затылочные узлы. Из упомянутых узлов лимфа направляется в поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы.В подкожном слое расположены чувствительные нервы. В лобном отделе проходят лобный (n. frontalis) и надглазничный (n. supraorbitalis) нервы, отходящие от первой ветви тройничного нерва. В височной и теменной областях совместно с поверхностной ветвью височной артерии следует ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), отходящий от третьей ветви тройничного нерва. Наконец, в затылочной области артерию сопровождают поверхностные ветви большого затылочного нерва (n. occipitalis major). Иннервация наружных участков области обеспечивается малым затылочным нервом (n. occipitalis minor), отходящим от шейного нервного сплетения. Мышечно-апоневротический слой представлен надчерепной мышцей, являющейся двубрюшной. Она состоит из лобной и затылочной мышц, связанных общим уплощенным сухожилием (galea aponeurotica). Обе мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва. Сокращение мышц перемещает кожу свода черепа, что обусловлено наличием тяжей, связывающих кожу с апоневрозом в одно целое. Под надчерепной мышцей расположен слой клетчатки» представляемый некоторыми анатомами как фасциальный слой stratum fasciale. Рыхлость клетчатки способствует легкому скальпированию вышележащего тройного слоя тканей и распространению гематом или гноя по всему протяжению свода до мест фиксации лобной и затылочной мышц. Надкостница — достаточно плотная оболочка — интимно сращена с костью только в местах костных швов и зон фиксации мышц. На протяжении плоских костей свода черепа она легко отслаивается. В результате этого гематомы и гнойники, возникающие под надкостницей, в своем распространении ограничиваются только пределами одной кости. Кости свода черепа плоские, состоят из трех слоев: 1) наружной пластинки (lamina externa) — плотного костного вещества толщиной 1 мм; 2) губчатого вещества (substantia diploica), пронизанного большим числом сосудов, особенно вен (vv. diploicae); эта сеть вен через выпускники (vv. emissaria) соединена с поверхностными венами головы и с венозными синусами мозговой оболочки. Наиболее развитыми являются теменные и сосцевидные выпускники (vv. emissaria parietalis et mastoidea). При ранениях губчатого вещества кости наблюдается обильное и упорное кровотечение; 3) внутренней пластинки (lamina interna) — плотного костного вещества толщиной 0,5 мм. При травмах пластинка легко разрушается, причем на большем протяжении, чем наружная пластинка. Описаны примеры трещин внутренней пластинки при целости наружной. Способность легко разрушаться дала основание именовать эту пластинку стекловидной (lamina vitrea). Оскольчатые переломы внутренней пластинки могут осложняться повреждением сосудов твердой мозговой оболочки. Кости свода черепа не регенерируют. Дефект кости заполняется лишь соединительной тканью. Это заставляет при дефектах костей свода черепа проводить пластические -операции. 2. Холецистэктомия — это операция удаления желчного пузыря, применяемая при остром и хроническом холецистите. Брюшную полость обычно вскрывают косым разрезом в правом подреберье параллельно реберной дуге (разрез по Федерову)Разрезаем кожу,пжк,нар и внутр поперчные мышцы,поперечн фасцию и брюшину. Печень отодвиг кверху, поперечно-обод и 12пк книзу. Возможно удал от дна и от шейки. Важный момент- отделение пузырн артерии и пузырн протока в области печеночно-12пер связки. Перед удал операционное поле изол 3 марлевыми солфетками.После удаления желчного пузыря в брюшную полость вводят резиновый дренаж, а при остром холецистите часто и марлевый тампон. Дренаж может быть опущен в бутылку для свободного оттока из брюшной полости крови, желчи или может быть присоединен к вакуум-системе для постоянной аспирации; возможна и периодическая, несколько раз в день, аспирация шприцем. В послеоперационном периоде необходимо следить за промоканием повязки, за правильным положением дренажной трубки, за количеством и характером отделяемого по дренажу. 3. Обнажение седалищного нерва на бедре. Больной лежит на животе. Проекцион линия разреза идёт сверху вниз от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедрен кости до середины подколенной ямки.разрез длиной12 см по проекционной линии.разрезают кожу,подкожн клетчатку,поверхностн и широкую фасции бедра,проникают в простр-во между полусухожильной и полуперепончатой мышцами медиально и двуглавой мышцей бедра латерально. Раздвигая эти мышцы и клетчатку,находят ствол седалищн нерва. 4. В нижнем отделе грудино-ключично-сосковой области, позади гру-дино-клгочично-сосковой мышцы, кнаружи от шейных внутренностей, находятся два щелевидных промежутка. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется spatium antescalenum, лежащий глубже называется trigonum scalenovertebrale. Иредлестничный промежуток Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) представляет собой расположенную фронтально треугольную щель, которую образуют m. scalenus anterior сзади, тт. sternohyoideus и sternothyreoideus — спереди. Снаружи эта щель закрыта грудино-ключично-сосковой мышцей, латеральный край которой почти совпадает с латеральным краем передней лестничной мышцы. Кнаружп от последней, между нею передней лестничной мышцей, имеется другой промежуток — spatium interscalenum, который расположен уже в пределах наружного шейного треугольника и будет описан ниже. В spatium antescalenum располагаются (снаружи внутрь): bulbus inferior v. jugularis internae,,'n. vagus и a. carotis communis. В нижнем отделе промежутка находятся у. subclavia и место слияния ее с v. jugularis interna (венозный угол Пирогова). Позади внутренней яремной вены, располагаясь на передней лестничной мышце, проходит п. phrenicus. В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена; кроме того, в венозный угол ил и. в одну из составляющих его вен на левой стороне впадает ductus thoracicus, а на правой — ductus lymphaticus dexter, когда он имеется. Топография диафрагмального нерва. |