Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
32 билет 1.Техника операции при паховой грыжи у детей. 2.Топография 12пк. Врожденная патология. 3. Топ.анатомия сосцевидного отростка. Антротомия. 4. Задняя поверхность голени. Техника операции . Разрез кожи проводят на один поперечный палец выше и параллельно паховой связке от наружного отверстия пахового канала до наружной трети пупартовой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и ее lamina profunda. Апоневроз наружной косой мышцы живота разрезают по желобоватому зонду, введенному через наружное отверстие пахового канала. Выделяют грыжевой мешок, имеющий беловатый цвет. Осторожно отделяют мешок от семенного канатика, так как они находятся под одной оболочкой — f. Spermatica interna. Грыжевой мешок вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. В районе шейки мешок прошивают и перевязывают, отсекая его на 1,5—2 см выше лигатуры. Способы пластики канала разнообразны. Одни основаны на укреплении задней стенки пахового канала (способ Бассини), другие — на укреплении его передней стенки (Жирар, С. И. Спасокукоцкий и др.). Способ Бассини. Семенной канатик выделяют на протяжении пахового канала и приподнимают на марлевой полоске. Под канатиком 3—5 швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Канатик укладывают на упомянутые мышцы, представляющие теперь заднюю стенку пахового канала. Узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом оставляют отверстие, пропускающее кончик мизинца, для прохождения семенного канатика. Малое отверстие ущемляет канатик. Накладывают кетгутовые швы на фасции и шелковые — на кожную рану. Способ рекомендуется при прямых паховых грыжах. Способ С. И. Спасокукоцкого. Поверх семенного канатика верхний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают 4—5 узловыми швами к паховой связке. Швы у внутреннего края при их затягивании не должны ущемлять семенной канатик. Поверх созданного шва накладывают нижний лоскут рассеченного апоневроза и укрепляют узловыми швами — создается дубликатура листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ рекомендуется при косых паховых грыжах. Способ Мартынова. Укрепляется передняя стенка пах.канала за счет передней стенки пах.канала путем подшивания верхнего листка апоневроза нар косой мышцы к пах связке,с образованием дупликатуры апоневроза нар.косой, за счет подшивания нижнего листка. Примен у детей. Оперции при врожд пах грыжах. При врожденных грыжах, грыж мешком явл незаросший влагадищный отросток брюшины,на дне кот распол яичко. Цель опер- закрытие сообщения мешка с брюшной полостью. Мешок вскрывают,вправляют его сод. Шейку мешка прошивают, перевяз и отсекают.Оставшимися концами ниток прошивают мышцы.У детей достаточно произвести сужение нар пах кольца2-3 швами или произвести пластику пер стенки пах канала по Мартынову(образование дупликатуры из апоневроза нар косой мышцы. Для этой цели подшивают лоскут рассечен апоневроза к пупартовой связке,а поверх наклади фиксир узловыми швами нижный лоскут апоневроза). 2. топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:1. верхний2. нисходящий3. горизонтальный4. восходящий.1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.Скелетотопия - L1-L3Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.Скелетотопия – L1-L3.Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.Скелетотопия – L3-L2.Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.Связки двенадцатиперстной кишки.Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.Двенадцатиперстно-почечная связкав виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.Кровоснабжение Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.ВЕНЫ двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены. Лимфоотток Отводящие лимфатические соуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы. Иннервация Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов. Пороки развития желудка и 12-перстной кишки Пилоростеноз - сужение привратника желудка. Наиболее частый порок развития.Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки представляют выпячивание стенки полого органа в форме мешка или воронки. Дуоденостаз - нарушение пассажа (продвижения) содержимого по двенадцатиперстной кишке. 3. Топ.анатомия сосцевидного отростка. Антротомия. ГРАНИЦЫ Соответствуют очертаниям отростка. ПРОЕКЦИИ Antrum mastoideum —передне-верхний квадрант; сanalis facialis—передне-нижний квадрант;fossa craniocerebralis post. —задне-верхний квадрант;sinus sigmoideus —задне-нижний квадрант.Emissarium mastoideum – задняя точка основания сосцевидного отросткаПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа тонкая, мало подвижная; подкожная клетчатка — тонкая, рыхлая; поверхностная фасция не выражена. A.v.auriculares posteriores, n.auricularis magnus; ветви n.auricularis posterior, n.occipitalis minor, nodi lymphatici retroauriculares.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ асция — истонченное продолжение galea aponeurotica, покрывает mm.longissimus capitis, sternocleidomastoideus, digastricus, которые здесь прикрепляются к отростку.СОСУДЫ, НЕРВЫ см. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ.КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВАОтсутствуют.КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ A.auricularis post. анастомозирует с a.occipitalis et a.temporalis superficialis.V.emissaria mastoidea соединяет поверхностные вены с сигмовидным синусом.КОСТИНадкостница сращена с отростком, но в области трепанационного треугольника Шипо(crista mastoidea —задний край наружного слухового прохода — горизонтальное продолжение скуловой дуги) легко отслаивается. На этом уровне в толще кости на глубине 1,5—2 см расположенa antrum mastoideum. Антротомия- трепанац сосцевидн отростка.Показан:гнойн воспален средн уха.,осложненное гнойн воспален ячеек сосцевидн отростка.цель операц-удаление гнойного экссудата,грануляций из воздухоносн ячеек и дренирование пещеры-антрум мастоидеум.инструменты:долото,стамески из набора Воячека,пуговчатый зонд для ориентировки при вскрытии пещеры и входа из нее в барабанную полость.Обезболивван-наркоз и местн инфильтрацион 0,5%р-р новокаина.кожу и подкожножиров клетч рассек парал-но прикреплению ушной раковины,отступив кзади 1см.предвар-но опред-ют проекц трепанационного треугольника Шипо(Спереди — задний край наружного слухового прохода;Сзади — сосцевидный гребень (лат. crista mastoidea);Сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости.)-должна находиться на середине оперативного доступа.Растяг края кожного разреза раносширителем,обнажают на предн поверх-ти верхнее-внутреннего квадранта сосцев отростка трепанацион треугол.в этом треуг-ке отделяют надкостн,сначала желобоват долотом снимают наружн слой кости,ставя долото сверху,затем снизу от верхушки сосцев отростка спереди,от задн края наружн слухов прохода.переходят на узк долото и ум углубл-ся кнутри и кпереди.содержащ-ся в пещере и др Кл-ах сосц-ого отростка гной удаляют острой ложечкой.рану ушивают выше и ниже оставленного выпускника. 4.Задняя поверхность голени.1). Кожа – более подвижная, чем спереди.2). ПЖК – содержит ветви n.saphenus (изнутри), n.cutaneus surae med. и n.cutaneus surae lat. (посредством r.communicans peroneus соед-ся с медиальным – при этом обр-ся n.suralis).3). Поверхностная фасция – м-ду ней и собственной фасцией нах-ся v.saphena magna и n.saphenus (идут по внутренней пов-ти) и v.saphena parva (идет по задней пов-ти, в верхней половине голени прободает собственную фасцию и лежит в канале Пирогова (м-ду листками собственной фасции в борозде м-ду головками икр.м-ц) и впадает в подколенную вену.4). Собственная фасция – имеет 2 листка:а). поверхностный – обр-ет футляр m.plantaris и m.triceps surae (m.soleus отделена от икр. м-ц листком фасции, ее начало обр-ет сухожильную дугу). Обе м-цы прикрепляются ахилловым суходилием к пятке.б). глубокий – дает 2 пластинки: одна покрывает глубокую пов-ть m.soleus, а другая – пов-ть глубоких сгибателей. М-ду этими пластинками проходит задний СНП голени (задние большеберцовые с-ды, n.tibialis и vasa peronea). Под глубокой пластинкой нах-ся глубокие сгибатели (в глубоком ложе голени, к-рое нах-ся м-ду межкостной перепонкой, костями и глубокой пластинкой фасции): медиально – m.flexor digitorum longus, m.tibialis post., латерально – m.flexor hallucis longus. Сухожилие m.tibialis posterior перекрещивается с m.flexor hallucis longus и лежит позади медиальной лодыжки.Глубокая клетчатка голени:Залегает по ходу СНП и сообщается кверху с кл-кой П.Я., книзу – по ходу сухожилий глубоких сгибателей (и кл-ки, к-рая сопровождает a.v.tibiales post. и n.tibialis) – ч-з canalis malleolaris c клетчаточным пространством подошвы. 33 билет 1.оболочки ГМ и межоболочечные пространства 2. техника выполнения кишечной культи 3. грудной отдел пищевода. атрезии пищевода. трахео-пищеводные свищи 4. пупочные свищи. принципы операции 1. Оболочки головного мозга. Оболочки головного мозга, meninges, составляют непосредственное продолжение оболочек спинного мозга — твердой, паутинной и мягкой. 1. Твердая оболочка, dura mater encephali, — плотная белесоватая соединительнотканная оболочка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Между ней и паутинной оболочкой мозга находится узкое щелевидное пространство, spatium subdurale, заполненное небольшим количеством жидкости. Местами твердая оболочка расщепляется на два листка. Такое расщепление имеет место в области венозных синусов, а также в области ямки у верхушки пирамиды височной кости (impressio trigemini), где лежит узел тройничного нерва. Твердая оболочка отдает со своей внутренней стороны несколько отростков, которые, проникая между частями мозга, отделяют их друг от друга.Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй — серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют. 2. Паутинная оболочка, arachnoidea encephali, так же как и в спинном мозге, отделяется от твердой оболочки капиллярной щелью субду-рального пространства. Паутинная оболочка не заходит в глубину борозд и углублений мозга, как pia mater, но перекидывается через них в виде мостиков, вследствие чего между ней и мягкой оболочкой находится подпаутинное пространство, cavitas subarachnoidealis, которое наполнено прозрачной жидкостью. В некоторых местах, преимущественно на основании мозга, подпаутинные пространства развиты особенно сильно, образуя широкие и глубокие вместилища спинномозговой жидкости, называемые цистернами.Все подпаутинные пространства широко сообщаются между собой и у большого отверстия затылочной кости непосредственно продолжаются в подпаутинное пространство спинного мозга. Кроме того, они находятся в прямом сообщении с желудочками мозга через отверстия в области задней стенки IV желудочка: apertura mediana ventriculi quarti, открывающееся в cisterna cerebellomedullaris, и apertura lateralis ventriculi IV. В подпаутинных пространствах залегают мозговые сосуды, которые соединительнотканными перекладинами, trabeculae arachnoideales, и окружающей жидкостью предохраняются от сдавления. Особенностью строения паутинной оболочки являются так называемые грануляции паутинной оболочки, granulationes arachnoideales, представляющие выросты паутинной оболочки в виде кругловатых телец серо-розового цвета, вдающихся в полость венозных синусов или же в лежащие рядом кровяные озера. Они имеются у детей и у взрослых, но наибольшей величины и многочисленности достигают в старости. Увеличиваясь в размерах, грануляции своим давлением на черепные кости образуют на внутренней поверхности последних углубления, известные в остеологии под названием foveolae granulares. Грануляции служат для оттока спинномозговой жидкости в кровяное русло путем фильтрации. 3. Мягкая оболочка, pia mater encephali, тесно прилегает к мозгу, заходя во все борозды и щели его поверхности, и содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения. Между оболочкой и сосудами существует периваскулярная щель, сообщающаяся с подпаутинным пространством 2. Способ Мойнигена. После отсечения двенадцатиперстной кишки слизистую ее культи смазывают настойкой йода и зашивают непрерывным кетгутовым швом, прокалывая стенку кишки сразу же под зажимом. Стежки шва накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см один от другого так, чтобы они свободно в виде спирали лежали вокруг зажима). После этого жом извлекают, а наложенный шов затягивают и завязывают Способ Дуайена — формирование культи с помощью кисетного шва.Состоит из следующих этапов:1) раздавливание энтеротрибом кишки в поперечном направлении;2) перевязка шелковой лигатурой кишки на пережатом участке;3) накладывание кисетного шва, отступя 1 см от места перевязки;4)пересечение кишки между двумя зажимами;5)выведение конца кишки, подлежащего удалению, из брюшной раны с предварительным окутыванием его в целях асептики марлевой салфеткой. Характеристика кишечных швов:Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный ), выполняется шелком или другим нерассасывающимся материалом.Шов Мультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптационный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгутом.Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.Кисетный и Z-образный: серозно-мышечные чистые швы.Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву. 3. Грудной отдел пищевода. В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всем протяжении располагается кпереди от тел грудных позвонков, прикрытых внутригрудной (предпозвоночной) фасцией. Лишь на уровне VIII—IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5—4,0 см; это второй сагиттальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. От грудных позвонков пищевод отделен также клетчаткой, в которой проходят ductus thoracicus и v. azygos. Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха, к которым он фиксирован соединительнотканными тяжами — пишеводно-трахеаль-ными связками. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаортальное) сужение. Первое, как уже было отмечено, находится в месте перехода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость. На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый — по задней. Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия. Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно сужение пищевода и появление дисфагии (нарушения глотания) при скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого предсердия в результате стеноза митрального клапана. Возможно также прорастание опухоли пищевода в перикард. При буксировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца. Слева, на уровне IV позвонка, пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте — сначала к ее правой поверхности, а с уровня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверхность. На уровне IX грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии. Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой. Справа, ниже корня легкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником. Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода посредством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность ранения плевры. Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к задненижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки. Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, образуются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене). Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами. Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы. Атрезия пищевода у детей — это полное заращение просвета пищевода, она приводит к смерти, если диагноз не поставлен или ребенок не оперирован. Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом (86%) — наиболее частая форма порока. Верхний сегмент пищевода при этом варианте аномалии заканчивается слепо. Мышечная стенка его утолщена, и диаметр намного больше диаметра нижнего сегмента, который начинается от трахеи, обычно от мембранозной части ее нижнего отдела. Иногда свищ отходит от места деления трахеи на левый и правый бронхи, в этом случае трахея имеет как бы «трифуркацию». Соединение фистулы с бронхом наблюдается редко. Мобилизация верхнего сегмента, даже обширная, может быть произведена без опасности нарушения кровоснабжения, осуществляемого из щито-шейного ствола. Нижний сегмент, наоборот, имеет обедненное кровоснабжение, которое легко нарушить даже при минимальной мобилизации. Сегменты пищевода иногда могут «заходить» один за другой и даже иметь общую мышечную стенку. При таком благоприятном варианте порока натяжение но линии швов анастомоза обычно минимальное, однако бывают трудности в определении точной локализации сегментов и свища. 4.Свищи пупка. Свищи пупка у новорожденных представляют собой сообщение с тонкой кишкой или мочевым пузырем через желточный или мочевой проток. При полном свище пупка после отпадения пуповины наблюдаются мокнущая пупочная ранка. Через просвет образованный в месте соединения кишки с областью пупка появляется кишечное содержимое. При криках и напряжении младенца вполне возможно появление кишечной непроходимости. Полный свищ пупка у новорожденного возникает в тех случаях, когда желточный проход остается открытым на всем протяжении. Неполный свищ пупка у ребенка выражается длительной мокнущей пупочной ранки, раздражением кожи вокруг пупка, при попадании инфекции гнойными выделениями. Однако в отличие от полного свища выделений из кишечника не наблюдается. При незарощенном желточном протоке проводят срединную лапоротомию, выделяют свищевой ход на всем протяжении, проводят клиновидную резекцию кишки и накладывают анастомоз. При операции по поводу мочевого протока разрез кожи проводят от пупка до лобка, проток выделяют внебрюшинно вплоть до слизистой оболочки мочевого пузыря, где свищевой ход прошивают кетгутом, перевязывают и удаляют. |