Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
Билет 34 надподьязычная обл, 2- гастроентеростомия, 3-синдактилия, техника операции, 4-анатомо-физиолог. обоснование раз единения и соединения тканей 1.Надподьязычная область. Надподъязычная область (regio suprahyoidea) расположена между краем нижней челюсти и подъязычной костью. Она становится доступной для обозрения при запрокинутой назад голове и образуется из подподбородочного и парных подчелюстных треугольников. Покрыта тонкой кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости. Дном являются mm. mylohyoidei с соединяющим их швом. В клетчатке на дне треугольника расположено 2—3-небольших лимфатических узла, собирающих лимфу от подбородка, средней части нижней губы и кончика языка. Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти (рис. 101). Собственная фасция в пределах треугольника расщепляется и своим глубоким листком фиксируется к линии прикрепления m. mylohyoideus к нижней челюсти. В результате образуется замкнутое фасциальное пространство (saccus hyomandibularis), содержащее подчелюстную слюнную железу и окружающую ее рыхлую клетчатку. Эта железа (glandula submandibularis) заполняет не только данное пространство, но нередко продолжается крючковидным отростком вместе с протоком в подъязычную клетчатку, проникая в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Эта особенность делает возможным распространение воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. Через щель между упомянутыми мышцами следуют также язычная вена и подъязычный нерв. Через задний отдел подъязычно-челюстного фасциального мешка проходят поверхностнее подчелюстной железы лицевая вена и глубже нее лицевая артерия со своими ветвями, следующими вдоль края нижней челюсти. В клетчатке мешка находится 5—10 лимфатических узлов, собирающих лимфу от носа, зубов, нижней челюсти, верхней губы, боковых участков нижней губы, от боковых частей языка и подчелюстной области. Некоторые из узлов залегают в толще подчелюстной слюнной железы. Их воспаление иногда ошибочно определяется как заболевание слюнной железы.Под глубоким листком подъязычного фасциального мешка расположен пироговский треугольник, образованный спереди задним краем m. mylohyoideus, сзади— сухожильной частью заднего брюшка m. digastricus и сверху — подъязычным нервом с веной языка. Дно треугольника составляет m. hyoglossus, волокна которой следуют параллельно средней линии тела. Под этой мышцей в пределах треугольника проходит язычная артерия (рис. 102). Для перевязки ее Н. И. Пирогов рекомендовал ориентироваться на описанный треугольник. 2.Гастроэнтеростомия.наложение желуд-кишечного соустья.Операция заключается в создании соустья между желудком и тощей кишкой. В настоящее время выполняют заднюю позадиободочную, реже переднюю впередиободочную гастроэнтеростомию. При первом варианте через отверстие в mesocolon выводят заднюю стенку желудка и соединяют анастомозом с петлей кишки. Во втором случае петлю кишки проводят впереди поперечноободочной кишки, прикладывают к передней стенке желудка и соединяют с ним соустьем Задний желудочно-кишечный анастомоз по Петерсену. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом в верхнем отделе живота. Поперечноободочную кишку с сальником отводят вверх. На петлю тощей кишки, отстоящую на 7—10 см от plica duodenojejunalis, накладывают мягкий кишечный зажим с расположением ручки его в сторону отводящего конца петли. В mesocolon слева от a. colica media прорезают отверстие длиной 10 см, в которое вводят заднюю стенку желудка (рис. 156); собрав ее в поперечную к оси органа складку, зажимают клеммой так, чтобы ручки были направлены в сторону большой кривизны. Инструменты сводят ручками друг с другом. При этом отводящий конец кишки оказывается направленным в сторону большой кривизны желудка. Анастомоз между желудком и кишкой выполняют по принципу бок в бок двухрядным швом. Края разреза в mesocolon подшивают к стенке желудка вокруг анастомоза. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо. Передняя гастроэнтеростомия (по Вёльфлеру).1). Срединная лапаротомия. 2). Отыскивание начала тощей кишки. Для этого есть несколько способов. А. Правой рукой скользят вверх по левой стороне позвоночника. В углу между позвоночником и натянутой брыжейкой толстой кишки находят ткань поджелудочной железы. Сразу ниже поджелудочной железы и выходит петля тощей кишки. Потягивают за кишку, и если она оказывается фиксированной - то это и есть отыскиваемая кишка. Б. Берут поперечно-ободочную кишку и оттягивают её кверху. Петли тонкого кишечника оттягивают книз и вправо. При этом натягивается plica doudenojejunalis (связка Трейтца). Слева от позвоночника находят переход дуоденум в тощую кишку. 3). От начала тощей кишки отсчитывают 50-60 см, участок кишки перекидывают через сальник и поперечно-ободочную кишку и прикладывают её к передней стенке желудка таким образом, чтобы отводящее колено было обращено к привратнику, в приводящее - к дну желудка (такое положение называется изоперистальтическим и препятствует возникновению порочного круга). 4). Желудок и часть кишки берут в мягкие зажимы. На края будущего анастомоза накладывают по узловому шву. Это помогает сопоставить стенки желудка и кишки. Накладывают серозно-мышечные швы (на расстоянии 0,5 см друг от друга). 5). Вскрывают просвет желудка и кишки. От серозно-мышечного шва отступают 1 см, рассекают серозно-мышечную оболочку до подслизистого слоя, в подслизистом слое перевязывают крупные сосуды, пинцетом захыватывают слизистую, натягивают в виде конуса и рассекают по всей длине серозно-мышечного шва. Отверстие анастомоза должно быть не менее 6-8 см (пропускать кончики трёх пальцев). 6). Сшивание стенки желудка с кишкой. На заднюю полуокружность накладывают круговые швы, на переднюю - восьмиобразные. Накладывают ещё один ряд серозно-мышечных швов. 7). Делают анастомоз по Брауну.(для предотващения порочного круга. Анастомоз этот наклад бок в бок между приводящим и отводящим отделами кишки) 3.Синдактилия. Синдактилия – врожденный порок развития конечностей, заключающийся в неполном либо полном сращении двух или более пальцев кисти/стопы. При синдактилии может наблюдаться сращение как правильно развитых, так и недоразвитых и деформированных пальцев. Синдактилия – неразделение пальцев. Различают 3 основных формы: перепончатую, кожную и костную. Перепончатая, наиболее легкая форма синдактилии, характеризуется наличием кожных мостиков, которые соединяют между собой II, III, IV и V пальцы и редко – большой и указательный пальцы. При кожной форме синдактилии на фоне нормального развития скелета фаланг имеет место полное сращение мягких тканей пальцев от основания до ногтевых фаланг. В этих случаях общие пальцевые артерии обычно не делятся на собственные пальцевые. Особенно тяжелым видом синдактилии является костная форма, в основе которой лежат сращения костей фаланг пальцев. Операции при синдактилии При сращении двух пальцев операция производится в 4–5 лет, при сращении трех и более пальцев – на первом году жизни. При кожной синдактилии разделяют мягкие ткани в меж-пальцевом промежутке, сохраняя пальцевые артерии и нервы, особенно на ладонной поверхности. Производят тщательный гемостаз. Образовавшийся дефект закрывают свободным кожным лоскутом, выкроеннымм на бедре или в подвздошной области. Пальцы разводят, трансплантант прижимают стерильными салфетками или марлевым валиком и фиксируют повязкой. При костной форме синдактилии разъединяют скальпелем сросшиеся ногти соседних пальцев. Затем резекционным ножом, проволочной пилкой или кусачками Листона разделяют синостоз. Кожным трансплантантом укрывают линии разделения пальцев. 4.Правила разъединения тканей. Плотные анатом образования рассекают скальпелем, кожу-параллельно линия, рассекаем послойно, соответственно ходу сосудов и нервом, фасции,брюшину и клетчатку в любом направлении, мышцы раздвигаем, по всей глубине рассекаем на одном протяжении. Правила соединения тканей- шов-атравматичный,косметический, соответствует разрезу, достаточный, завязываем с 1 стороны, на каком расстоянии вкол и выкол, между швами 1,5-2 см, ушиваем послойно, различные анат образования ушиваем разными материалами. Особенности у детей: исп самые острые инструменты,любая операция под общим обезболиваем, шить самым тонким материалом, атравматичной иглой. 35 Билет 1 нисходящая грудная аорта . 2 операции при фемозе и парафемозе 3 внепеченочные желчные протоки 4 трахея 1. Топография нисходящей части аорты. Топография грудной аорты. Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Грудной отдел аорты переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком. Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV—XII грудных позвонков. От нее отходят задние межреберные артерии. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии. Спереди от грудной аорты располагаются корень левого легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне IV—VI грудных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее. Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межреберные вены. Сзади и справа от грудной аорты проходит v. azygos, позади располагается грудной проток. Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой. Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парааортальные нервные сплетения.В грудной части аорты различают: париетальные ветви грудной части аорты(rr. parietales partis thoracicae aortae);- висцеральныеіветви грудной части аорты(rr. viscerales partis thoracicae aortae).К париетальнымветвям грудной части аорты (rr. parietales partis thoracicae aortae) принадлежат:- верхние диафрагмовые артерии (aa. phrenicae superiores) – - задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores) – 10 пар, которые проходят в ІІІ–XІI межреберных промежутках XIIзадняя межреберная артерия (а. intercostalis posterior duodecima [XII]) расположена под задним краем XІІ ребра (costa) и называется подрьобернойартерией (а. subcostalis), К висцеральымветвямгруднойчастиаорты (rr. viscerales partis thoracicae aortae) принадлежат:- бронховые ветви (rr. Bronchiales) - пищеводные ветви (rr. oesophageales), что кровопостачають: пищевод (oesophagus);- перикардиальныеветви (rr. pericardiaci), что кровоснабжают задний отдел сердцевина (pericardium);- медиастинальныеветви (rr. Mediastinales. 2.Операции при фимозе. Фимоз — невозможность смещения крайней плоти за головку полового члена. Положение больного: на спине. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по средней линии тыльной поверхности полового члена Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной раны. Узловыми швами сшивают края обоих листков рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку. Парафимоз — удавка головки полового члена, часто является осложнением фимоза, возникающим в результате насильственного смещения суженной крайней плоти за головку полового члена. Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то необходима срочная операция. Рассекают ущемляющее кольцо на тыльной стороне полового члена, и производят вправление его головки. По мере стихания воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти. Круговое обрезание крайней плоти (циркумцизия).Положение больного: на спине. Обезболивание: местная круговая инфильтрационная анестезия или наркоз. Техника операции. Круговой разрез кожи производят на уровне прощупываемой головки члена. На периферический край отсеченной кожи накладывают торзионные зажимы в нескольких точках по окружности, и оттягивают ее к периферии. На уровне края головки члена производят второе круговое рассечение внутреннего листка оттянутой крайней плоти. Отсеченную часть крайней плоти удаляют Производят гемостаз, и накладывают швы, соединяющие наружный и внутренний листки крайней плоти, и фиксирующую повязку в виде валика или уздечки. 3.Внепеченочные желчные протоки. внепеченочные, к которым относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. В норме правый и левый печеночные протоки объединяются в общий печеночным проток вблизи правого края воротной борозды (рис. 1). В воротной триаде, состоящей из общего печеночного протока, печеночной артерии и воротной вены, проток занимает переднее правое положение. Обычно в общий печеночный проток впадает пузырный проток, образуя общий желчный проток. Общий желчный проток состоит их трех частей: короткой супрадуоденальной части, проходящей в гепатодуоденальной связке, ретродуоденальной и внутрипанкреатической частей (рис. 3). У 3/4 индивидуумов сужающийся дистальный конец общего желчного протока впадает в среднюю часть нисходящего отдела 12-перстной кишки с медиальной стороны. В остальных случаях впадение происходит чаще дистальнее, реже проксимальнее. Внутрипанкреатическая часть общего желчного протока может быть полностью окруженной паренхимой поджелудочной железы, или на различном протяжении лежать в углублении железы. Эти варианты определяются размерами протока, окруженного дорсальным зачатком в период эмбрионального развития (рис. 4). Слияние общего желчного и панкреатического протоков есть результат развития вентральной панкреатической почки из эмбрионального желчного протока. Чаще всего длина общего ампулярного отдела равна примерно 1/3 длины протоков, когда они идут параллельно. Протоки могут оставаться полностью разделенными и впадать в кишку раздельными устьями. 4.Трахея. Трахея начинается от гортани, ее перстневидного хряща, обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. В пределах шейной части (pars cervicalis) насчитывается 6—8 хрящевых колец. Шейная часть трахеи спереди заканчивается на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка сзади. Вверху шейный отдел трахеи лежит поверхностно — на глубине 1,0—1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4—5 см. Синтопия трахеи Спереди трахея прикрыта поверхностной фасцией (1-я фасция), поверхностной пластинкой (2-я фасция) и предтрахеальной пластинкой (3-я фасция) фасции шеи, окружающей под-подъязычные (предтрахеальные) мышцы. 3-я фасция срастается с париетальным листком 4-й фасции. Между париетальным и висцеральным листками четвертой (внутришейной) фасции располагается spatium previscerale. Висцеральный листок окружает трахею, а между ее стенкой и этим листком лежит небольшой слой рыхлой клетчатки, в котором проходит цепочка предтрахеальных лимфатических узлов, nodi pretracheales. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые стенки и доходят до задней стенки трахеи. Книзу от перешейка щитовидной железы в spatium previscerale располагается непарное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, а в 6—8% случаев — a. thyroidea ima. К нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии, окруженные фасциальным футляром. Сзади перепончатая часть трахеи связана с передней стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы. Кровоснабжение трахеи обеспечивают нижние щитовидные артерии, иннервацию — возвратные гортанные нервы. Техника верхней трахеостомии.Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки. 36 Билет топография задней области предплечья перевязка , топография подключичной артерии Обнажение и перевязка подключичной артерии ваготомия: требования,виды 4)Пороки развития яичка 1. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯГРАНИЦЫ Верхняя —линия на 4 см дистальнее надмыщелков плеча;нижняя —линия на 2 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей; латеральная и медиальная —вертикали между отростками и надмыщелками.ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ См. ГРАНИЦЫ, также край локтевой кости на всем протяжении и лучевая кость в нижней трети.ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа толстая, подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо.Nn.cutanei antebrachii posterior (ветвь n.radialis), lateralis et medialis.Притоки vv.cephalica et basilica, имеются анастомозы с глубокими венами.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ F.antebrachii толстая, сращена с мышцами и костями, на границе с кистью участвует в образовании костно-фиброзных каналов для сухожилий разгибателей (см. ОБЛАСТЬ. Т Ы Л А К И С Т И). МЫШЦЫРасположены в 2 слоя: (1) mm.extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris; (2) mm.supinator, abductor pollicis longus, extensores policis longus et brevis, extensor indicis.CОСУДИСТО НЕРВНЫЕ ПУЧКИ(1) Ramus profundus n.radialis —выйдя из canalis supinatorius ложится между слоями мышц; a.vv.interosseae posteriores —приходят из переднего ложа через межкостную мембрану в верхней трети;(2) a.interossea anterior —приходят из переднего ложа через межкостную мембрану в нижней трети.ЛИМФОУЗЛЫ Отсутствуют, лимфа оттекает в локтевые и подмышечные узлыКЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА В заднем фасциальном ложе - глубокая щель между слоями мышц. Она сообщается с передним ложем и в нижней трети с пространством Пирогова.КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ Значительных артериальных сетей нет. A.interossea anterior анастомозирует с a.interossea posterior. 2. Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечего-ловного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Подключичную артерию условно делят на четыре отдела: 1) грудной — от места отхождения до медиального края m. scalenus anterior; 2) межлестничный, соответствующий межлестничному пространству, spatium interscalenum; 3) надключичный отдел — от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы; 4) подключичный — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией. В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от подключичной артерии располагается пироговский венозный угол — место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. По передней поверхности подключичной артерии поперечно к ней спускается n. Vagus. Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает п. phrenicus dexter. Кнутри от подключичной артерии проходит правая обшая сонная артерия. На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними — n. laryngeus recurrens sinister Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus. Доступ к артерии над ключицей. При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. Доступ к артерии под ключицей. 1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию. Перевязка артерии по Петровскому. Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство. Доступ по Джанелидзе. При перевязке артерии по Джанелидзе делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами (рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см. Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна большой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения. Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за счет сохраненного периоста. 3.Ваготомия. Наиболее часто используемый для стволовой ваготомии доступ —трансумбиликальныи разрез. У большинства пациентов этот разрез необходимо расширить на 4-6 см ниже пупка... Затем производят ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы установить локализацию язвы, ее размеры, степень пенетрации в поджелудочную железу, наличие фиброзной деформации двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения пилоропластики. Второй ассистент захватывает желудок обеими руками и осуществляет легкую тракцию вниз и влево, Затем рассекают брюшину и освобождают абдоминальный отдел пищевода. Тракция, осуществляемая вторым ассистентом, часто позволяет визуализировать передний блуждающий нерв и его печеночную ветвь до рассечения пищеводно-диафрагмальной брюшины. После вскрытия брюшины нерв не только лучше виден, его можно пропальпировать. Абдоминальный отдел пищевода пальцами освобожден от периэзофагеальных тканей, и оба ствола блуждающего нерва, передний и задний, определены с помощью пальпации. Передний ствол уже найден. Идентифицируют задний ствол. Задний ствол относительно часто отделяется от стенки пищевода, прилегая к правой ножке диафрагмы Задний ствол блуждающего нерва, похожий на скрипичную струну, более толстый, чем передний, определен пальпаторно. Хирург сдвигает его вправо указательным пальцем, как показано на иллюстрации, чтобы можно было захватить его крючком для ретракции нерва. Передний блуждающий нерв иногда делится, а в некоторых случаях имеет вид сплетения. Оба ствола блуждающего нерва сдвигают крючками: передний - влево, задний - вправо для лучшей экспозиции. Задний ствол перевязан двумя отдельными лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой.. После того как стволы блуждающего нерва пересечены, необходимо найти имеющиеся ветви этих стволов, направленные кжелудку. Эти ветви могут быть причиной неполной ваготомии, приводя к неудаче операции. Ветвь переднего ствола может иннервировать переднюю стенку фундального отдела желудка. Сзади может быть еще один нерв, а иногда две ветви заднего блуждающего нерва . Если, если не найти и не пересечь эти ветви, стволовая ваготомия может оказаться неэффективной. Необходимо также найти тонкие веточки блуждающего нерва, которые могут соприкасаться с продольным мышечным слоем пищевода. Эти небольшие веточки следует выделить мягкими крючками для ретракции нерва таким образом, чтобы их можно было пересечь, как показано на рисунке. Селективная ваготомия Нервы пересекают после того, как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (иногда—две печеночные ветви), а задний—чревную ветвь. С другой стороны, селективная ваготомия приводит к выраженным изменениям моторики, что делает дренирующую операцию обязательной. Техника операции такая же. При селективной проксимальной ваготомии (суперселективная ваготомия, ультраселективная ваготомия,.) пересекаются веточки желудочных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и дно желудка. Иннервация пилороантрального отдела желудка, а вместе с этим и моторно-эвакуаторная функция желудка в послеоперационном периоде сохраняются Основные требования, предъявляемые к ваготомии. Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина. Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. 4.Аномалии развития яичек. Аномалии яичек это достаточно часто встречающиеся пороки развития. Выделяют:аномалии числа яичек (анорхизм, монорхизм,полиорхизм) аномалии структуры (гипоплазия)аномалии положения яичек (крипторхизм, эктопия яичка). АНОРХИЗМ. При этой аномалии у ребенка резко снижено количество мужских половых гормонов, отсутствуют вторичные мужские половые признаки (евнухоидизм). Хирургическое лечение этого порока невозможно. Применяется заместительная гормональная терапия. МОНОРХИЗМ. Обычно отсутствие одного яичка никак не сказывается на развитии пациента. ПОЛИОРХИЗМ. Недоразвитое добавочное яичко располагается рядом с нормальным яичком. Иногда добавочное яичко обнаруживается в малом тазу. Лечение хирургическое. Добавочное яичко удаляют. Если оно имеет придаток и семявыносящий проток, они удаляются вместе с яичком. Удаляют добавочное яичко потому, что оно подвержено частому злокачественному перерождению. ГИПОПЛАЗИЯ ЯИЧКА. При этом одно или оба яичка недоразвиты, уменьшены в размерах. КРИПТОРХИЗМ. одно или оба яичка не спускаются в мошонку во время внутриутробного развития ребенка. Яичко задерживается в брюшной полости или на уровне пахового канала. Крипторхизм бывает истинный и ложный. При ложном крипторхизме яичко можно вывести в мошонку при пальпации, однако через некоторое время оно возвращается обратно на прежнее место. Такое положение возможно если яичко уже прошло наружное отверстие пахового канала и находится в области пахового канала, у корня полового члена.При истинном крипторхизме яичко находится в паховой области выше наружного отверстия пахового канала или в брюшной полости. Обычно неопущенное яичко при истинном крипторхизме отстает в развитии, имеет меньшие размеры. Если оба яичка находятся в брюшной полости у ребенка возникают эндокринные нарушения.Лечение. Оперативное лечение проводится в один или два этапа. При выполнении операции в один этап, яичко низводится в мошонку и с помощью толстой шелковой нити фиксируется к внутренней поверхности бедра. При выполнении операции в два этапа яичко низводится в мошонку и через разрез в мошонке фиксируется через разрез к широкой фасции бедра, разрез мошонки пришивается к разрезу кожи бедра. Через 2-3 месяца этот шов рассекается и яичко перемещается в мошонку.ЭКТОПИЯ ЯИЧКА яичко находится не на своем обычном месте. Оно может быть обнаружено под кожей паховой области, на бедре, промежности или в противоположной половине мошонки. выполняется одномоментная операция по перемещению яичка в мошонку. |