Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
37 билет 1.фасции и клетчаточные пространства таза. 2. Плечевой сустав. 3.кольцевидная поджелудочная железа. Операции. 4. Околопочечная блокада по Вишневскому. Клетчаточные пространства таза. Основные клетчаточные пространства располагаются во втором, или среднем, этаже таза (cavum pelvis subperitoneale). Различают пристеночные клетчаточные пространства, отделяющие органы таза от боковых стенок таза, и висцеральную клетчатку, заключенную между органами таза и их фасциальными футлярами.Клетчатка пристеночного пространства таза она подразделяется на позадилобковое, два боковых и позадипрямокишечное клетчаточные пространства.Позадилобковое клетчаточное пространство таза располагается между симфизом и прикрепляющейся к верхнему краю его поперечной фасцией — спереди и висцеральной фасцией мочевого пузыря — сзади.Боковые (пристеночные) клетчаточные пространства таза располагаются между париетальной фасцией таза, покрывающей внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы — снаружи, и связками, идущими по боковым поверхностям органов таза от лобковых костей к крестцу — изнутри. Боковые клетчаточные пространства таза сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза. Наибольшее практическое значение имеет сообщение с околоматочной клетчаткой, а также висцеральной клетчаткой мочевого пузыря и прямой кишки.Прямозадипрямокишечное клетчаточное пространство таза ограничено спереди и изнутри висцеральной фасцией прямой кишки, сзади — париетальной фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца, снизу — аналогичной фасцией, покрывающей сверху m. levator ani и копчиковую мышцу, а с боков — внутренними подвздошными сосудами с их фасциальными футлярами. В клетчатке ретроректального пространства располагаются артерии (срединная и латеральные крестцовые), венозные сплетения, симпатические нервы и крестцовые лимфатические узлы.Висцеральная клетчатка таза окружает все тазовые органы, расположенные под брюшиной. Околопузырная клетчатка окружает мочевой пузырь в виде слоя соединительной ткани различный толщины.Околоматочная, или параметральная клетчатка необильная, рыхлая и часто непосредственно связана с параректадьным и пристеночным пространствами. Различают предшеечную, две боковые и позадишеечную околоматочную клетчатку.Боковые околоматочные клетчаточные пространства ограничены спереди и сзади брюшинными листками широкой связки, изнутри — ребром матки, снаружи — пристеночной фасцией таза, сверху — перекинувшейся через маточную трубу брюшиной и снизу — верхней фасцией диафрагмы таза. Боковая околоматочная клетчатка особенно обильна: она сообщается с пристеночным (боковым) клетчаточным пространством таза. Вверху околоматочная клетчатка сообщается с забрюшинной клетчаткой, сбоку и сзади с клетчаткой ягодичной области, по ходу круглой маточной связки — с внутренним отверстием пахового канала и далее — с клетчаткой передней брюшной стенки. Предшеечная клетчатка отграничена сверху пузырно-маточной складкой брюшины, снизу — пузырно-маточной связкой, сзади — шейкой матки; спереди предшеечная клетчатка сливается с задним отделом околопузырной,Позадишеечная клетчатка спереди отграничена задней стенкой шейки матки, сзади прилежит к фасциальному футляру прямой кишки, сверху — к брюшине прямокишечно-маточного углубления, снизу — к стенке заднего свода влагалища. Около влагалищная клетчатка окружает всю влагалищную трубку, сообщаясь спереди с околопузырной клетчаткой, с боков — с латеральными отделами пристеночной клетчатки таза, сверху — с околоматочной клетчаткой; сзади она отделяется от прямокишечной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом. Околопрямокишечная клетчатка располагается в пределах фасциального футляра прямой кишки. параректальное клетчаточное пространство, расположенное кнаружи от висцеральной фасции прямой кишки, выполнено большим количеством рыхлой жировой клетчатки, особенно в боковых отделах. Фасции диафрагмы таза. Фасции диафрагмы таза анатомически связаны с тазовой фасцией (f. pelvis), которая представляет продолжение подвздошной фасции, находящейся в большом тазу. Тазовая фасция сзади покрывает крестец и грушевидные мышцы, латерально — внутренние запирательные мышцы и, достигнув сухожильной дуги (arcus tendineus) таза, от которой начинается m. levator ani, разделяется на пристеночный листок (f. pelvis parietalis) и верхнюю фасцию диафрагмы таза (f. diaphragmatis pelvis superior). Пристеночный листок ниже сухожильной дуги покрывает стенки таза и заканчивается на седалищных буграх, лобковых костях, седалищно-крестцовых, крестцово-остистых связках. Впереди он формирует связки предстательной железы .Верхний диафрагмальный листок тазовой фасции ложится на m. levator ani и m. coccygeus сверху и вплетается в наружный сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani externus). С наружной поверхности, т. е. со стороны промежности, m. levator ani выстлана нижней фасцией диафрагмы таза (f. diaphragmatis pelvis). Эта фасция продолжается с большой ягодичной мышцы, затем покрывает седалищные кости, частично — m. obturatorius internus и, перейдя на нижнюю поверхность m. levator ani, заканчивается в наружном сфинктере прямой кишки. Подкожная клетчатка в области тазовой диафрагмы покрыта поверхностной фасцией промежности (f. perinei superficialis), представляющей часть подкожной фасции тела. между прямой кишкой, боковой стенкой таза и, снизу, поверхностной фасцией промежности формируется седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis), заполненная жировой клетчатко. Межфасциальная клетчатка таза. Между брюшиной, выстилающей малый таз, и f. diaphragmatis pelvis пространства не существует, а имеется слой рыхлой жировой клетчатки со многими венозными и нервными сплетениями, который располагается впереди мочевого пузыря, позади прямой кишки и вокруг влагалища. Фасции мочеполовой диафрагмы. Мочеполовая диафрагма имеет верхний и нижний фасциальные листки. Верхний фасциальный листок вплетается в m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae externus. В боковых частях эти листки сращены с капсулой предстательной железы. Нижний фасциальный листок покрывает глубокую поперечную промежностную мышцу и наружный сфинктер мочеиспускательного канала, затем пещеристые и губчатые тела с m. ischiocavernosus et bulbospongiosus, а сзади вплетается в наружный сфинктер прямой кишки. У женщин обе фасции вплетаются в стенку влагалища. Около переднего края m. transversus perinei profundus верхний и нижний фасциальные листки соединяются в поперечную связку таза. Между этими связками проходят a. et v. dorsalis penis, нервы полового члена, клитора, влагалища и bulbus vestibularis. На заднем крае m. transversus perinei profundus верхний и нижний фасциальные листки также смыкаются, образуя общую тонкую соединительнотканную пластинку, прикрытую m. transversus perinei superficialis. Поверхностная фасция промежности непосредственно переходит из области тазовой диафрагмы в область мочеполовой диафрагмы и покрывает mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus et transversus perinei superficialis, т. e. поверхностные мышцы промежности. Эта фасция продолжается в поверхностную фасцию полового члена, внутренней поверхности бедер и лобка. Плечевой сустав(articulatio humeri) — шаровидный сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная поверхность лопатки окружена кольцом фиброзного хряща — так называемой суставной губой. Через полость сустава проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Плечевой сустав укрепляет мощная клювовидно-плечевая связка и окружающие мышцы — дельтовидная, подлопаточная, над- и подостные, большая и малая круглые. Синовиальная оболочка тонкой суставной капсулы образует два внесуставных заворота — сухожилия двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы. В кровоснабжении плечевого сустава принимают участие передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, и грудоакромиальная артерия, венозный отток осуществляется в подмышечную вену. Отток лимфы происходит в лимфатические узлы подмышечной области. Иннервируется плечевой сустав ветвями подмышечного нерва. Суставная щель плечевого сустава проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежутке между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Мышцы: Снизу трицепс. Снаружи и сверху сустав покрыт дельтовидной мышцей. Сустав спереди прикрывает 1) короткая головка m. biceps 2m. coracobrachialis 3) m. Subscapularis 4) m. pectoralis major, Сзади и сверху плечевой сустав прикрыт сухожилием m. Supraspinatus. Завороты. Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов(выпячиваний синовиальной оболочки): подмышечного, межбугоркового и подлопаточного. именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области, образуя параартикулярные затеки. Подмышечный заворот соответствует передне-нижнему отделу капсулы, который расположен в щели между подлопаточной и началом длинной головки трехглавой мышцы и опускается до хирургической щели плеча. Подмышечный заворот, являясь более свободным и низко расположенным, может служить основным местом скопления гноя при воспалении сустава. Межбугорковый заворот представляет по существу синовиальное влагалище сухожилия длинной головки бицепса. Оно лежит на передне-латеральной поверхности проксимального конца плечевой кости в межбугорковой борозде. Из-за плотного прикрытия межбугоркового заворота сухожилиями гной редко прорывается через него. Если это происходит, то гной попадает в поддельтовидное пространство и переднее фасциальное ложе плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков. Подлопаточный заворот находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы. При разрыве подлопаточного заворота гной распространяется кзади и медиально в подлопаточное костно-фиброзное ложе или в подмышечную впадину. Синовиальные сумки. bursa synovialis subscapularis (подлопаточный заворот) расположенной на границе дельтовидной и подключичной областей, между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы имеется также лежащая выше и поверхностнее bursa subcoracoidea, расположенная между основанием клювовидного отростка и верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы. У новорожденного головка плечевой кости хрящевая, по форме близка к шаровидной. Суставная впадина имеет неправильную овальную форму. Толщина суставного хряща по периферии впадины в 2—3 раза больше, чем в центре. Суставная губа отделена, подлопаточная синовиальная сумка отсутствует или имеет вид точечного углубления. 3.кольцевидная поджелудочная железа. Операции. Кольцевидная ПЖ (pancreas annulare) — редкая врождённая аномалия развития, представляющая собой ткань ПЖ, которая охватывает нисходящую часть ДПК в виде кольца. асть 12-перстной кишки (участка кишки, расположенного между желудком и тощей кишкой) может сужать просвет поджелудочной железы и приводить к нарушению движения пищевого комка. Кольцевидная поджелудочная железа является врожденной (возникшей внутриутробно) аномалией .Не проявляющаяся симптомами кольцевидная поджелудочная железа не требует лечения. При возникновении осложнений требуется хирургическое (оперативное) лечение – создание шунтов (кишечных петель) в обход суженного поджелудочной железой участка 12-перстной кишки. Кроме того, при необходимости (при сужении 12-перстной кишки кольцевидной поджелудочной железой) больному обеспечивают своевременную нутритивную (питательную) поддержку с помощью парентерального (внутривенного) или энтерального (вводимого в желудочно-кишечный тракт) питания. 4. Околопочечная блокада .Показания: почечная печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартермит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Техника: положение больного на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя. После внутрикожной анестезии, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (до 14 см), соединенную со шприцем. Легким постоянным нажатием на поршень шприца посылают впереди иглы раствор новокаина. Игла проходит через мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «проваливанию» поршня при поступлении новокаина в рыхлую ткань и по прекращению обратного вытекания раствора из иглы при снятом с нее шприце. В околопочечную клетчатку с одной стороны вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, при этом наступает вначале блокада почечного сплетения, в связи с тем, что оно имеет тесную связь с вегетативными сплетениями (чревным, верхним и нижним брыжеечным, аортальным) рефлекторно включаются и эти сплетения. Кроме того, новокаин по связям околопочечного клетчаточного пространства распространяется в пароаортальное пространство и непосредственно подходит и воздействует на указанные вегетативные сплетения. Блокаду производят с одной или двух сторон. Билет 38 1.хирургическая топография брюшной части аорты 2. удаление щитовидной железы по николаеву 3. плечевое сплетение...... 4. принципы создания искусственного пищевода 1. Брюшная часть аорты. Топография брюшной аорты.. Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, слева от срединной линии на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, покрытой fascia prevertebralis (часть париетальной фасции живота). Она проходит от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V поясничных позвонков, где делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Длина брюшной аорты равна в среднем 13—14 см. На всем протяжении аорта заключена в хорошо выраженный фасциальный футляр, образованный за счет забрюшинной фасции. Синтопия брюшной части аорты. Вверху и спереди к аорте прилежат поджелудочная железа, восходящая часть duodenum, ниже — верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Вдоль левого края аорты расположены поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя полая вена. Пристеночные (париетальные) ветви: 1.Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra,. 2.Поясничные артерии, аа. lumbales, снабжают кровью нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг. 3.Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana снабжает кровью m. iliopsoas, крестец и копчик. Висцеральные ветви: 1. Чревный ствол, truncus celiacus, делится на 3 ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et lienalis. 2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior разветвляется отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей брыжеечной части тонкой кишки и начальному отделу толстой кишки. 3. Средняя надпочечная артерия, a. suprarenalis media, направляется к надпочечнику. 4. Почечные артерии, аа. renales. 5. Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (аа. ovaricae), У мужчин через паховый канал направляются к яичку, у женщин — через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам. 6. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, отдает a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior. 2. Удаление щитовидной по Николаеву.В настоящее время получил широ-кое распространение метод субтотальной субфасциальной ре-зекции , разработанный О.В.Николаевым. Благодаря его приме-нению снизились послеоперационная летальность и осложнения при хирургическом лечении базедовой болезни.Положение больного: на спине с валиком под лопатками.Техника:воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц;продольное рассечение второй и третьей фасций шеи по-средине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами;захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией;рассечение париетального листка внутришейной фасции; выделение железы из ее капсулы; освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами; вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли; последовательный субфасциальный и субкапсулярный за-хват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой бо-ковой доли;тщательный гемостаз; ушивание непрерывными швами краев фасциальной кап-сулы; промывание операционной раны раствором новокаина (дляудаления гормонов, излившихся при рассечении ткани же-лезы);удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны.Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в про-странстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позво-ляет избежать осложнений, связанных с повреждением гортан-ных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минималь-ную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции и предупредить развитие гипотиреоза в результате сохранения части ткани же-лезы. 3.Плечевое сплетение. образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов. и большей частью передней ветви грудного нерва и лежит на глубоких мышцах шеи. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон: с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади от артерии (задний пучок).Плечевое сплетение состоит из:- надключичной части (pars supraclavicularis);- подключичной части (pars infraclavicularis).Надключичная часть плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus cervicalis) размещена в межлестничном пространстве шеи и в глубине большойнадключичной ямки (fossa supraclavicularis major).До ее состава входят:- верхний ствол (truncus superior), который образован передними ветвями IV-VI шейных нервов;- средний ствол (truncus medius), который образован передней ветвью VII шейного нерва;- нижний ствол (truncus inferior), который образован передними ветвями VIII шейного нерва и I грудного нерва.Надключичная часть плечевого сплетения имеет такие короткие ветви, которые идут:1) к мышцам спины:- дорсальный нерв лопатки ;- грудо–спинний нерв (n. thoracodorsalis), который иннервирует:- самая широкая мышца спины (m. latissimus dorsi).2) к мышцам грудной клетки:- подключичный нерв (n. subclavius);- длинный грудной нерв ииннервирует:- передняя зубчатая мышца , боковой грудной нерв и присередний грудной нерв (n. pectoralis medialis) иннервируют:- большой и малый грудные;3) к мышцам грудного пояса:- надлопаточный нерв иннервирует:- мышцы сверхостей и подостей;- подлопаточные нервы - подлопаточная мышца;- большая круглая мышца;- подмышечный нерв 4.принципы создания иск.пищевода. Искусственный пищевод может быть создан из кожи, сшитой в трубку, эпидермисом внутрь; из кожной трубки и части стенки желудка; из кожной трубки и петли тонкой кишки; только из кишки (тонкой или толстой). Наконец, грудной отдел П. можно заменить желудком, перемещенным в грудную полость. Чаще используют кишечные трансплантаты: П. из них функционирует лучше, чем пищевод из кожи; кроме того, такой П. можно поместить не только антестернально (под кожей), но и ретростернально (в средостении), что выгодно в функциональном отношении и удобнее для больного. Тонкокишечная эзофагопластика Эта операция предусматривает создание искусственного пищевода из тонкокишечного трансплантата Первый этап (самый главный) — перемещение кишечной петли до шеи. Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом. Тощую кишку пересекают на 15—20 см ниже связки Трейча, предварительно перевязав и перерезав 2-ю и 3-ю (от этой связки) кишечные ветви верхней Добившись достаточной мобилизации, восстанавливают проходимость из желудка в кишечник, соединив Y-образным анастомозом приводящий конец кишки с отводящим в той его части, которая не перемещается из брюшной полости. Мобилизованную же петлю проводят на шею антеторакально (под кожей) или загрудинно. Подкожное проведение безопаснее тем более, когда не удается выделить длинную петлю кишки. Канал под кожей прокладывают специальными расширителями С. С. Юдина до медиального края левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Здесь, не разрезая кожи, фиксируют кишку, проведенную за нить через канал .Если в ближайшие 2—3 дня конец трансплантата некротизируется, что вызывает воспалительные явления на шее, то делают разрез кожи, удаляют омертвевший участок кишки, а уцелевший конец вшивают в кожную рану, образуя стому. Загрудинный путь прокладывают сперва снизу осторожным расслоением клетчатки переднего средостения с раздвиганием плевральных синусов, затем сверху через разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы с рассечением глубокой фасции шеи также по преимуществу тупым путем. Кишку протаскивают кверху за нитку. Переместить в переднее средостение можно только кишку достаточной длины и с хорошим кровоснабжением. В сомнительных случаях лучше уложить ее под кожей.При подозрении на некроз трансплантата в загрудинном пространстве рану на шее открывают, кишку, которая потемнела и стала тусклой, немедленно извлекают из средостения, резецируют омертвевший конец и укладывают под кожей. Второй этап — соединение кишки с пищеводом — производят через 4—7 суток (в зависимости от состояния больного) под интубационным наркозом. Снимают швы с кожной раны на шее (при загрудинной пластике) или делают разрез кожи над кишкой (при антеторакальном П.). К пищеводу подходят, оттягивая грудино-ключично-сосковую мышцу кнаружи, а левую долю щитовидной железы — к средней линии. Перевязывают нижнюю щитовидную артерию. В П. заранее вводят буж. Накладывают анастомоз бок в бок или конец кишки в бок П. Можно пересечь П. на шее и нижний конец его зашить двухрядным швом (кетгут, шелк), но это допустимо лишь в случаях, когда сохраняется хотя бы небольшая проходимость П. ниже места пересечения и возможна эвакуация слизи из оставшегося рубцово суженного пищевода в желудок. Третий этап — соединение кишки с желудком. Полностью добившись срастания П. с кишкой на шее, вскрывают брюшную полость, пересекают кишку, заменившую П. выше Y-образного анастомоза, проксимальный конец соединяют с желудком, а дистальный зашивают наглухо. . Техника толстокишечной эзофагопластики. Мобилизуют подвздошно-слепокишечный угол, восходящую, поперечную и частично нисходящую часть ободочной кишки. Толстую кишку пересекают на границе слепой и восходящей ободочной кишки. Нисходящую ободочную кишку пересекают непосредственно под развилкой ствола левой оболочной артерии. Последовательно пересекают восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание трансплантата обеспечивается за счет левой ободочной артерии, при этом одноименная вена и дуга Риолана сохраняются. Накладывается анастомоз “конец в конец” между слепой и нисходящей ободочной кишки. Трансплантат протягивают позади желудка и размешают изоперистальтически в загрудинном туннеле. Хвостовой (аборальный) конец трансплантата совмещают с передней стенкой тела желудка, ротовой — с пищеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или наподобие анастомоза “конец в конец”. |