Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
Билет 29. 1.топография сонного треугольника 2.техника колоностомии и противоестественного заднего прохода. 3. топография плевры, эмпиема.операции. 4. Пирогов -основоположник костно-пластических операций. 1.границы: Верхняя— заднее брюшко m.digastricus; задняя —передний край m.sternocleidomastoideus;нижняя — верхнее брюшко m.omohyoideus.Внешние ориентиры: нижний край тела нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор, яремная вырезка, ключица, акромион, вершина остистого отростка VП шейного позвонка; передний край m.trapezius. os hyoideum.ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа тонкая, подкожная клетчатка выражена, поверхностная фасция образует футляр для m.platysma; r.colli n.facialis, n.transversus colli (из plexus cervicalis);v.jugularis anterior —вдоль переднего края m.strnocleidomastoideus.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ П фасция (lamina superficialis f.colli propriae);1V фасция (париетальный листок) образует футляр для основного сосудисто-нервного пучка шеи (a.carotis communis, v.jugularis, n.vagus);V фасция (fascia prevertebralis) покрывает глубокие длинные мышцы шеиГЛУБОКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЫШЦЫ см.ГРАНИЦЫ, так же m.scalenus anterior, выполняющая дно треугольника.СОСУДЫ: (1) v.facialis — лежит сразу под П фасцией, прободает футляр сосудисто-нервного пучка и впадает в v.jugularis int.(2) a.carotis communis —лежит по биссектрисе угла между mm.omohyoideus et SCM; делится на уровне верхнего края щитовидного хряща (или os hyoideum) на a.carotis interna —лежит чаще латерально, ветвей на шее не дает;a.carotis externa — дает ветви: a.thyreoidea sup.(иногда отходит от a.carotis communis) a.lingualis; a.facialis;a.occipitalis, a.auricularis post. a.pharyngea ascendens;(3) v.jugularis interna — лежит латеральнее артерии, здесь в нее впадает v.facialis, в которую на этом уровне впадают vv.lingualis et thyreoidea sup.НЕРВНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ (1) n.hypoglossus пересекает область в верхней части дугой и дает radix superior ansae cervicalis,который спускается по влагалищу сосудисто-нервного пучка вдоль a.carotis int. на анастомоз с radix inf. от plexus cervicalis: образуется ansa cervicalis для иннервации претрахеальных мышц; (2) n.vagus —между a.carotis et v.jugularis int., позади них;(3) n.laryngeus sup. —ветвь n.vagus идет от его нижнего узла в косопоперечном направлении позади ветвей a.carotis externa, его внутренняя ветвь вместе с a.laryngea sup. прободает membrana thyreohyoidea и иннервирует слизистую гортани выше голосовых связок.(4) truncus sympathicus —кзади и кнутри от n.vagus под V фасцией (или в её толще);(5) sinus caroticus —расширение начала a.carotis int., содержит барорецепторы;(6) glomus caroticum —тельце на бифуркации a.carotis comm, содержит хеморецепторы.КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА (1) Влагалище m.sternocleidomastoideus;(2) влагалище glandula submandibularis;(3) spatium interaponeuroticum suprasternale — между ПиШфасциями на 2—3 см выше яремной вырезки, содержит arcus venosus juguli между передними яремными венами, несколько лимфоузлов, сообщается с(4) recessus retrosternocleidomastoideus (Грубера) — за нижней третью m.SCM, между П и Ш фасциями, содержит клетчатку;(5) spatium previscerale — между париетальным и висцеральным листками IV фасции;четко выражено перед трахеей (spatium pretracheale), сообщается с верхнем средостением, содержит венозное щитовидное сплетение, лимфоузлы, в 8% случаев — a.thyreoidea ima;(6) spatium retroviscerale — между IV и V фасциями, сообщается с задним средостением;(7) spatium vaso-nervorum — ограничено футляром основного сосудисто-нервного пучка шеи(париетальный листок IV фасции), содержит a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus, глубокие лимфатические узлы;(8) spatium antescalenum —между m.scalenus anterior (V фасция) и m.SCM (задняя поверхность покрытая ПиШфасциями); (9) trigonum scalenovertebrale — см. Г РУДИНО—КЛЮЧИЧНО—СОСЦЕВИДНАЯ О БЛ. (10) spatium interscalenum —между mm.scaleni anterior et medius (cм. Л ОПАТОЧНО К ЛЮЧИЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК);(11) spatium prevertebrale —кзади от V фасции, влагалище для длинных мышц шеи и головы. 2.Техника противоесть зад. Прохода Разрез в левой подвздошной области, подобный разрезу Мак-Бурнея при аппендэктомии — рассекаются кожа на протяжении 5 см, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, апоневроз наружной косой мышцы живота; тупо разводятся внутренняя косая и поперечная мышцы, внутрибрюшинная фасция и брюшина. Вскрывается брюшная полость. Находится сигмовидная кишка, под нее подводится толстая шелковая нить — держалка. Она берется на зажим, и кишка опускается снова в брюшную полость. Брюшина подшивается к коже непрерывным шелковым швом. Сигмовидная кишка выводится в рану, под нее подводится резиновая короткая трубка, приводящий и отводящий конец сшиваются, образуя двустволку. Она подшивается отдельными капроновыми швами к брюшине герметично. Кишка рассекается на вершине «двустволки» через 2—3 дня, когда сероза кишки спаивается с париетальной брюшиной. Кишка рассекается поперечно до брыжейки (!) так, чтобы образовался противоестественный задний проход, а не свищ сигмовидной кишки. Если не подвести под кишку трубку и не сшить приводящий и отводящий концы между собой, то кишка опустится в живот, и мы получим не противоестественный задний проход, а свищ толстой кишки — кал будет идти как наружу, так и в отводящий отдел в сторону повреждения прямой кишки. Непременно возникает каловая флегмона. Колостомия-наложение калового свища. Показания – киш.непроходим, в целях отведения киш.содержимого. Полож на спине. Местная инфильтрац анестезия. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины для защиты ПЖК от инфекции соедин неприрывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. В рану вводят участок сигмов кишки8 см и вшивают его в отверстие,соединяя стенку кишки узловыми швами с пристеночной брюшиной. Просвет кишки вскрывают если позволяет состояние больного через 2-3 сут(образ спаяние висцер и париет брюшины) Если треб немедленное вскрытие кишки,стенку рассекают серез все слои в продольном направлении и края ее разреза соедин узловыми швами с краями разреза кожи. 3. Плевра - тонкая серозная оболочка, покрывающая легкое (висцеральная плевра) и отграничивающая от образований средостение (париетальная плевра). Между листками образуется щелевидное пространство - полость плевры, содержащая серозную жидкость. В зависимости от отделов грудной полости, в ней различают реберную, диафрагмальную, средостенную плевры. Передние границы плевры (линия перехода реберной в средостенную), справа - пересекает грудино-ключичное сочленение, идет вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра, затем идет вертикально вниз до уровня хряща VI ребра (переход в нижнюю границу); слева - начинается также, идет по левому краю грудины до прикрепления IV ребра, затем идет кнаружи, пересекая 4 межреберный промежуток, хрящ ребра, 5 межреберный промежуток и на уровне хряща VI ребра переходит в нижнюю границу. Нижние границы проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной - по XII ребру. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам.Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3см. выше ключицы. Плевральный синус - место перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Реберно-диафрагмальный синус расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Сзади справа он доходит до непарной вены, слева - до аорты. При вдохе он не заполняется легкими. Средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные - меньше и при вдохе заполняются легкими целиком. Легочная связка - складка средостенной плевры, образующаяся ниже ворот легких и соединяет париетальную и висцеральную плевры. При мобилизации нижней доли легкого ее обычно пересекают. Острая эмпиема плевры - это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности. Оперативное лечение: Экстренные оперативные вмешательства при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе выполняются при наличии тяжелых осложнений, сопровождающих это состояние. К ним относятся легочное кровотечение, некупируемыйдренированием напряженный пиопневмоторакс. Если при остром гнойном плеврите легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Задачи хирургического лечения хронической эмпиемы плевры сводятся к устранению очага инфекционного процесса и ликвидации стойкой остаточной плевральной полости. При эмпиеме плевры любой этиологии придерживаются общих принципов лечения. Большое значение придается раннему и эффективному опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого. Это достигается с помощью дренирования плевральной полости, вакуум-аспирации гноя, плеврального лаважа, введения антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебных бронхоскопий. Эвакуация гнойного экссудата способствует уменьшению интоксикации, расправлению легкого, спаиванию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы плевры. Межреберный дренаж плевральной полости по Бюлау. Местная анестезия. Перед операцией делают диагн прокол плевры. В нужном для дренажа месте делаю разрез 1-2 см.Через него вращательными движ проводят троакар диам 0.6-0.8см. Стилет троакара извлекают и в его просвет вводят дренажную трубку на 3-4см.Наружний конец дренажа фиксир зажимом Кохера. Фиксируют и правой рукой извлекаю трубку троакара и плевры.наклад 2 зажим у поверхности кожи,снимают 1 зажим и удал трубку троакара. Дренаж трубку фикируют. Свободный конец дренажа соедин стекянной конюлей с резиновой трубкой длиной 1 м.Конец резин трубку погружают в сосуд с дез.раствором,который нахлдится ниже пациента. 4. Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную культю и сохраняют чуство земли. наш знаменитый хирург Н.И. Пирогов сформировал положение об уровне ампутации: "Надо оперировать так низко, как возможно". . билет №30. 1. топография грудино-ключично-сосцевидной области. 2. техника операции пупочной грыжи 3. топография тройничного нерва.и его клиника при поражение 4.операции на суставах конечностей. 1. Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины.Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сонный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией. Область соответствует контурам одноименной мышцы. Кожа области тонкая, подвижная. Поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. Под фасцией расположены нервы шейного сплетения, выходящие из-за заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы: n. cutaneus colli, n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, nn. supraclaviculares. Среднюю треть протяжения мышцы пересекает сверху вниз наружная яремная вена. Собственная фасция шеи образует футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В нижней части мышцы сзади нее наслаивается третья фасция шеи с образованием слепых мешков. Между листками четвертой фасции расположен основной сосудисто-нервный пучок шеи. При этом фасция не только облегает пучок по периферии, но и отделяет друг от друга составляющие его элементы: общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Поверх фасциального футляра по передней стенке общей сонной артерии проходит в косом направлении ramus superior ansae cervicalis, соединяющийся с ветвями I—III шейных нервов. Проекции нервов и сосудов в грудино-ключично-сосцевидной области на кожу у середины заднего края грудино-ключично-сосце-видной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей — большой ушной нерв, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, то есть по направлению к углу нижней челюсти.Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы. 2.Операция при пупочной грыже. По срединной линии вертик разрез,ночиная на неск см выше пупка,обходят его полуовалом и далее снова по сред линии неск см. По линии предполагаемого разреза новокаином проводят тугую инфильтрацию во всю толщу до апоневроза. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки раствор анестетика вводят под апоневроз белой линии и под переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Затем дополнительно делают несколько инъекций раствора новокаина в клетчатку, окружающую шейку грыжевого мешка, для того, чтобы он проник в предбрюшинную клетчатку. После отсерпаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направл к основанию пока не станут четко видны ворота грыжи. Мешок вскрывают и отступя 1 см от края кольца,перевязывают и отсекают. Отверстие брюшины зашивают неприрывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соедин в поперечном направлении узловыми швами.Лоскут кожи укладывают на место и зашивают шелковами швами. Для более надежного закрытия грыж ворот используют метод Мейо-удвоение апоневроза. Края париетальной брюшины отделяют от краёв апоневроза на 4 см кверху и 1 см книзу и сшивают непрерывным швом по краю грыжевых ворот. Затем накладывают U-образные швы с таким расчётом, чтобы нижний лоскут располагался под верхним, а ширина дупликатуры апоневроза составила 2-3 см. При одновременном стягивании всех наложенных U-образных швов верхняя часть апоневроза натягивается на нижнюю. В таком положении швы завязывают. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дупликатуры 3.Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка (2/з), зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко дву брюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строению идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы. Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте^где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок, radix sensoria, значительно толще двигательного корешка,radix motoria. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга —тройничную полость, cavum trigeminale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва — тройничный узел,ganglion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва. От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнечелюстной — смешанным, он содержит чувствительные и двигательные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке головного мозга. Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдаеттенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii(meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носорес-ничный нервы Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюст ного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу. Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двигательные и чувствительные нервные волокна. Поражение: Центр.паралич страдает прецентральная извилина с 2 сторон,гипертонус,пат рефл,клонус нижн чел Периф паралич: гипотония,гипотрофия на стор пораж,гипорефл,фасцикуляции. Чувствит нарушения: это боль – кратковременная, может быть различной по характеру, но всегда очень сильная «не совместимая с жизнью», односторонняя, локальная – в зоне иннервации пострадавшей ветви нерва. Боль сопровождается вегетативными реакциями – слезотечением, гиперсаливацией (неконтролируемым слюнотечением), гиперемией (покраснением). Боль можно спровоцировать прикосновением к курковым точкам, жеванием, разговором, бритьем. При поражении нижнечелюстной ветви тройничного нерва возможны двигательные нарушения в жевательных мышцах – подергивания, спазмы, атрофии. 4.Операции на суставах. 1.артротомия-вскрытие 2.резекция сустава 3.пункция сустава (диагн и лечебн) 4.Артродез – блокировка сустава 5.артрориз –частичная блокировка сустава 6.протезирование |