Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
Билет 39. 1.Топ.ан. подмышечной области. 2.Техника первичное обработки ран мозгового отдела головы. 3.Промежность.разрезы при парапрактитах. 4.Хирургические операции.Особенности операций у детей. 1. П О Д М Ы Ш Е Ч Н А Я О Б Л А С Т Ь ГРАНИЦЫ Передняя – нижий край m.pectoralis major; задняя – нижний край m.latissimus dorsi;медиальная – линия на грудной клетке, соединяющая точки отхождения от нее этих мышц;латеральная – линия, соединяющая точки прикрепления этих мышц к плечу.ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫСм. ГРАНИЦЫ, также валик m.coracobrachialis, зона роста волос, короткая головка m.biceps, углубление (подмышечная ямка)ПРОЕКЦИИ A.axillaris - внутренний край m.coracobrachialis, или передний край зоны роста волос, или граница наружной и средней третей ширины подмышечной впадины.средней третей ширины подмышечной ямки.ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯКожа тонкая, покрыта волосами, содержит потовые (апокриновые) и сальные железы; подкожная клетчатка сращена с собственной фасцией, имеются nodi lymphatici superficiales; поверхностная фасция листком не выражена.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯF.axillaris – плотная, тонкая в центре, где перфорирована сосудами и нервами; имеет форму купола, который поддерживается lig.suspensorium axillae (пластинка, идущая от f.clavipectoralis).МЫШЦЫ Образуют стенки подмышечной полости: передняя – mm.pectorales major et minor, f.clavipectoralis;задняя – mm.subscapularis, teres major, latissimus dorsi; медиальная - m.serratus anterior; латеральная - mm.coracobrachialis, biceps brachii (короткая головка )В задней стенке 2 отверстия: (1) foramen trilaterum (caput longum m.tricipitis, mm.subscapularis et teres minor, m.latissimus dorsi et teres major) (2) foramen quadrilaterum (те же мышцы + хирургическая шейка плеча)СОСУДИСТО- НЕРВНЫЙ ПУЧОК V.axillaris –лежит поверхностней и кнутри от артерии на всем протяжении; A.axillaris – ветви на уровне trigonum clavipectorale (между ключицей и m.pectoralis minor): a.thoracica suprema, a.thoracoacromialis;trigonum pectorale (позади m.pectoralis minor): a.thoracica lateralis;trigonum subpectorale (между нижними краями mm.pectorales major et minor): a.subscapularis ( делится нa. a.circumflexa scapulae, которая уходит через for.trilaterum, и a.thoracodorsalis)a.circumflexa humeri anterior; a.circumflexa humeri posterior (уходит через for.quadrilaterum)Plexus brachialis – в trigonum clavipectorale лежит выше и латеральнее артерии;в trigonum pectorale делится на пучки, лежащие вокруг артерии, и дающие нервы: (1) fasciculus lateralis - n.musculocutaneus идет в толщу m.coracobrachialis;- часть n.medianus (2) fasciculus medialis - часть n.medianus , расположен впереди a.axillaris, - n.cutaneus brachii medialis, - n.cutaneus antebrachii medialis, - n.ulnaris; (3) fasciculus posterior - n.axillaris уходит в for.quadrilaterum - n.radialis идет на заднюю область плеча ниже сухожилия m.latissimus dorsi. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ (1) Nodi lymphatici laterales (brachiales)–на наружней стенке, собирают лимфу от свободной верхней конечности;(2) nodi lymphatici mediales (pectorales)- на m.serratus ant.собирают лимфу от грудной стенки (молочная железа!);(3) nodi lymphatici posteriores (subscapulares)- на задней стенке, собирают лимфу от лопатки и спины;(4) nodi lymphatici centrales – в центре под собственной фасцией, принимают лимфу от всех предыдущих;(5) nodi lymphatici apecales(infraclaviculares) – под ключицей, принимают лимфу от центральных.КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО Заключено между листком собственной фасции и стенками полости; сообщаются с подостным ложем лопатки, поддельтовидным пространством, переднем и задним ложами плеча, боковым треугольником шеи, подкожной клетчаткой. 2. Техника ПХО ран мозгового отдела головы. Должна быть одномоментной и радикальной. ПХО ран мозгового отдела м.б. ранней(1-3сутки), отсроченой(4-6сут),поздней(позже 7 сут). 2) Рана обрабатывается послойно. Кость резецируется донормального края тмо.Удаляется детрит,инородние тела,лежащие неглубоко в мозговой ране.для того,чтобы удалить осколок,лежащий в ткани мозга, необходимо повысить ВЧД (есди без сознания-пережать яремную вену,в сознании- попросить покашлить). Открытой наз рана если имеется поражение ТМО. Техника первичной хирургической обработки повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.Первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях головы .Начинается с расширенной обработки мягких тканей, шем объеме. Костную рану расширяют кусачками до необходимых размеров, придавая ее краям закругленную форму. Удаляют эпиду- ральную гематому. Края раны твердой мозговой оболочки иссекают крайне экономно. С поверхности мозга удаляют сгустки крови и свободнолежащие осколки кости. Затем рану омывают физиологическим раствором с помощью резиновой груши. Останавливают кровотечение из паренхимы мозга наложением на рану тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода.При отсутствии клинических проявлений раневой инфекции показано наложение глухого шва на рану. Если нет уверенности в наличии инфекции, выполняют наложение сближающих швов с введением до твердой мозговой оболочки резиновых выпускников. 3.Промежность.разрезы при парапрактитах. Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Она имеет форму ромба, ограниченного линиями, идущими от нижнего края симфиза лобковых костей, по нижним краям ветвей лобковых и седалищных костей до седалищных бугров, а от них к копчику по нижним краям больших ягодичных мышц. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной складкой. Переднюю часть ромба занимает мочеполовая область промежности, regio urogenitalis; к этой области относятся наружные мужские и женские половые органы и мочеиспускательный канал. Задняя часть ромба — regio analis, через которую проходит заднепроходный (анальный) канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием. Границей между областями является линия, соединяющая седалищные бугры. Акушерская промежность — участок между задней комиссурой больших половых губ и заднепроходным отверстием.Поскольку промежность является нижней стенкой тазовой полости, общее строение слоев в принципе не отличается от строения стенок брюшной полости, за исключением того, что и в анальной, и в мочеполовой области имеются естественные отверстия.Парапроктит- острое или хроническое воспаление клетчатки, прилегающей к заднему проходу и прямой кишке. Используют два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при седалищно-прямокишечных, тазово-прямокишечных и ретроректальных локализациях гнойника. При тазово-прямокишечных парапроктитах вообще нецелесообразно вскрывать гнойник кожным разрезом. Этим путем инструмент хирурга должен пройти через большую толщу здоровых, неинфицированных тканей (до 8—10 см) прежде, чем будет обнаружен гной. В то же время от просвета прямой кишки гнойник отделен только стенкой прямой кишки, т. е. толщей тканей, не превышающей 0,5—1 см. Вскрываем со стороны слизистой прямой кишки .Вскрыв кожным разрезом седалищно-прямокишечный гнойник, хирург должен обследовать пальцем гнойную полость. При наличии затеков по окружности прямой кишки кожный разрез должен быть расширен. Разрез со стороны прямой кишки должен производиться после тщательного обследования пальцем места расположения гнойника. Отверстие заднего прохода расширяется ректальным зеркалом. Пальцем определяется место наибольшего размягчения пальпируемого инфильтрата. В этом месте вначале производится пункция прямой кишки толстой иглой. После получения гноя по игле рассекают стенку кишки. В разрез вводят корнцанг. Концом корнцанга нужно тупо пройти в полость гнойника. Бранши корнцанга разводят и разрез скальпелем расширяют вверх и вниз. В полость гнойника вводят круглый резиновый дренаж с 1—2 боковыми отверстиями. Конец дренажа выводят через заднепроходное отверстие. 4. Хирургические операции.Особенности операций у детей. Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными.При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Многомоментные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии.Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника).Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения диагнозаи подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции. Особенности у детей: используют самые острые инструменты, любая операция под общим обезболиванием,шить самыми тонкими материалами и атравматичной иглой. Билет 40. 1) анатомия матки, придатков 2) артротомия и резекция коленного сустава 3) пилоростеноз 4) анатомия поясничной области 1.Анатомия матки и придатков. 1) Матка (uterus) представляет собой полый непарный гладкомышечный орган, по форме напоминающий сплющенную спереди назад грушу длиной. В матке различают переднюю, или пузырную (facies vesicalis), и заднюю, или кишечную, поверхность (facies intestinalis), а также правый и левый боковые края (margo uteri dexter et sinister).Матка делится на тело и шейку, постепенно переходящие друг в друга в области перешейка (isthmus uteri). Обычно между телом и шейкой матки имеется угол, соответствующий в среднем 70—100°, открытый кпереди (anteflexio); вся матка, кроме того, наклонена кпереди (anteversio). Это положение матки в малом тазу считается нормальным.Тело матки (corpus uteri) представляет собой наиболее объемистую проксимальную часть органа треугольной формы с усеченным углом на границе с перешейком. Верхняя часть тела матка называется дном матки (fundus uteri).Шейка матки (cervix uteri) является самым низким отделом .В шейке матки различают надвлагалищную (верхние 2/з) и влагалищную (нижняя 1/3) части . Канал шейки матки несколько расширен в средней части. Внизу канал открывается в полость влагалища посредством наружного отверстия матки .Стенка матки на большем протяжении состоит из трех слоев: серозной, мышечной и слизистой оболочек.Мышечная оболочка матки состоит из густого сплетения гладкой мускулатуры. Кровоснабжение матки осуществляется за счет аа. et vv. uterinae et ovaricae. Иннервация матки происходит из верхнего подчревного сплетения ,обоих нижних подчревных сплетений и маточного и маточно-влагалищного, расположенных в околоматочной клетчатке.Тело матки имеет преимущественно симпатическую иннервацию, а шейка — парасимпатическую. К придаткам матки относятся две маточные трубы и оба яичника.Маточная труба , представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки в области ее верхнего угла с брюшной полостью в месте расположения яичников. Различают четыре отдела ее.Маточная часть трубы— самая узкая ,расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость Перешеек маточной трубы короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Ампула маточной трубы .Воронка маточной трубы конечный отдел трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbria ovarica). Кровоснабжение маточных труб осуществляется теми же сосудами, что и матки и яичников. Иннервация маточных труб происходит за счет тех же нервов и сплетений, что и матки (за исключением влагалищного сплетения) и яичников. Яичник — парный орган, являющийся половой железой внутренней секреции. Располагается набоковой стенке таза в углублении париетальной брюшины в яичниковой ямке. Одна сторона яичников обращена в полость таза и называется внутренней поверхностью ,другая — кнаружи; верхний конец яичника обращен к воронке маточной трубы и называется трубным, нижний направлен к матке — маточный конец; передний край, брыжеечный фиксирован посредством брыжейки яичника к заднему листку широкой связки матки; задний край, свободный более выпуклый и обращен в прямокишечно-маточное пространство. С широкой связкой матки яичник связан посредством упоминавшейся дупликатуры брюшины, отходящей от заднего листка широкой связки, — брыжейкой яичника Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника: Подвешивающая связка яичника, Собственная связка яичника, Аппендикулярно-яичниковая. Кровоснабжение яичников осуществляется за счет аа. et vv. ovaricae et uterinae. Иннервация яичников: симпатическая — обеспечивается постганглионарными волокнами из чревного (солнечного) сплетения ,верхнебрыжеечного и подчревного; парасимпатическая - за счет внутренностных крестцовых (или тазовых) нервов 2.Артротомия и резекция коленного сустава. Артротомия-при гнойном артрите и инор теле. На спине,нога в небольшом сгибании в коленном суставе на валике. Различают переднюю и заднебоковую артротомию. Передняя: разрез по внутр или наружн краю надколенника6-7см. Рассекают кожу,ПЖК,поверхностн и глуб фасции. Фиброзную и синовиальную капсулу вскрывают,удаляют гнойную жид-ть,вводят антибиотики и полость дренируют катетером. Гаклад гипертонич повязку. Заднебоковая: разрез кожи и пжк по боковой пов-ти коленного сустава,по переднему краю двуглавой мышцы бедра и около головки малоберцовой кости.Рассекают широкую фасцию бедра и после вскрытиясуст капсулы проникают в заднюю часть сустава.дренируют и иммобилизуют конечность. Резекция сустава по Текстору. Дугообразным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава соединяют задние края внутреннего и наружного мыщелков бедра, проходя на 1_ см_ниже бугристости болыпеберцовой кости. Выше бугристости обнажают и поперечно рассекают связку надколенника, вскрывают сумку сустава и лоскут мягких гканей с надколенником отворачивают кверху: обнажаются все кости, образующие коленный сустав. Измененные участки хряща и костей спиливают, удаляют долотом, кусачками, острой ложкой. Лоскут возвращают на место, рану послойно ушивают, оставляя в углах раны резиновые выпуксники. Конечность фиксируют в положении небольшого сгибания в коленном суставе и отведения в тазобедренном суставе. 3.Пилоростеноз сужение выходного отдела желудка. Осложнение ЯБЖ. Наименее опасным методом обезболивания является местная анестезия 0,25% раствором новокаина. Наилучший подход к желудку и привратнику осуществляют через срединный разрез от мечевидного отростка грудины длиной 4—5 см. При правильно сделанном разрезе печень препятствует эвентрации кишечника. Пилоротомия (операция рассечения привратника) по способу Фреде — Рамштедта (экстрамукозная пилоропластика) заключается в продольном рассечении серозно-мышечного слоя привратника по бессосудистой линии Фасцию рассекают продольно или поперечно, затем разводят прямые мышцы. Слизистую оболочку не вскрывают. После разреза края раны привратника раздвигают пинцетами до полного освобождения слизистой оболочки и выбухания ее в рану привратника. Кровотечение обычно бывает незначительным. При наличии сильно кровоточащего сосуда обкалывают его кетгутом на круглой игле и перевязывают. Края раны привратника не сшивают. Целость слизистой оболочки должна быть проверена выжиманием содержимого желудка по направлению к двенадцатиперстной кишке. При ранении слизистой оболочки ее зашивают кетгутом. На брюшину вместе с апоневрозом накладывают узловые кетгутовые швы с добавлением 2—3 шелковых. Кожу зашивают непрерывным обвивным кетгутовым швом, который способствует лучшему гемостазу. Пилоропластика заключается в том,что область привратника,переднюю его стенку, рассекают продольным разрезом,а затем сшивают в поперечном направлении.Э то значительно расширяет просвет. 4. анатомия поясничной области Поясничную область и ее слои вплоть до париетальной фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Многие из ее составляющих являются общими для задней и переднебоковой стенки живота.Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, часть полости живота, ограниченная спереди париетальной брюшиной. Внешними ориентирами поясничной области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII ребра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка. В промежуток между IV и V остистыми отростками вводят иглу при спинномозговых пункциях.Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для определения остистых отростков выше- и нижележащих позвонков.Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.Верхняя граница поясничной области — XII ребро; нижняя граница поясничной области — гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная граница поясничной области — задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню; медиальная граница поясничной области — задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие мышцы живота.Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.Кожа поясничной области утолщена, малоподвижна.Подкожный слой поясничной области вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои.В нижнем отделе поясничной области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.Собственная фасция поясничной области, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней брюшной стенке, мышцы поясничной области образуют три слоя.Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis.М. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед.М. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних ребер, чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух третей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти [Petit]).Треугольник Пти ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади — передним краем широчайшей мышцы спины,снизу — гребнем подвздошной кости.Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки |