Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
Неизвестный билет трахеостомия, пластика сосудов, хир анатомия сосудов средней трети плеча в клиническом аспекте, топ анатомия задней части передней брюшной стенки 1. Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке. Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани. Положение больного в течение всей трахеотомии на спине с подложенным под лопатки валиком Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасци-альными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи. 2.Пластика сосудов:Различают два основных вида пластики:гомопластика,замещение дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола, взятого предварительно от трупа. И аллопластика- замещение дефектов при помощи трубок и пластмасс( тефлон дакрон) Гомопластика: в качестве трансплантата пользуются консервированными артериями, взятыми от трупа. Консервирование производям методом замораживания при температуре196 гр и высушивают в вакуум аппарате , трансплантат может сохраняться в ампуля на неогр срок при комнатной температуре. Перед операцией. Транспл извлекают и помещают в стерильный растрор на 30 мин. Перед использованием промывают в физ растворе. Техника вшивания обычная циркулярным ручным или механическим швом. Гомотрансплантат постепенно рассасывается замещается рубцовой тканью реципиента, сохр лишь эластические волокна стенки арт. Аллопластика более совершенна для замещения дефектов артерий мягкими протезами. Особенно показан этот вид для образования обходного анастомоза при поражении магистральных сосудов на большом протяжении. Синтетические протезы стерилиз кипячение. Поверхность обраб силиконом. Сшивание как и в предыдущем. Регенерация след. Образом в первые дни внутренняя стенка протеза выстилается тонкой пленкой фибрина затем в ней появл эндотелиальные и фиброзные клетки, наружняя оболочка восстанавливается за счет прорастания окружающей соединительной ткани к 20 дню. Внутренняя пов восс к 4-5 мес. Рассасыване сосуда может длиться до 5 лет 3.в средней трети плеча срединный нерв перекрещивает плечевую артерию. Где от нее на середине плеча отходят артерия коллатералис ульнарис супериор а на 1 см выше локтевого сгиба арт коллатералис ульнарис инфериор, которые принимают участие в образовании артериальной сети локтевого сустава имеющие важное значение в развитии коллатералей кровообращения руки при перевязке плечевойар терии. 4.Топография задней поверхности передней брюшной стенки. Здесь между брюшиной и поперечной фасцией проходит остаток мочевого протока. Он тянется по срединной линии от верх мочевого пузыря к пупку. На париет брюшине этот тяж образует складку плика умбиликалис медиана , от боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку идут 2 облитерированные пупочные артерии на брюшине они образуют складки плика умбиликалис медиа. Кнаружи от этих складок проходят ваза эпигастрика инфериор- плика умбиликалис латералис. Между ними возникают ямки между плика умбиликалис медиана и плика медиа обр фосса суправезикалис между плика медиа и латералис фосса ингвиналис латералис. Неизвестный билет 1.сонный треугольник, 2.резекция бок в бок, 3.топография предплечья 4.обнажение общей сонной артерии 1. СОННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИКГРАНИЦЫВерхняя— заднее брюшко m.digastricus; задняя —передний край m.sternocleidomastoideus; нижняя — верхнее брюшко m.omohyoideus. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа тонкая, подкожная клетчатка выражена, поверхностная фасция образует футляр для m.platysma; r.colli n.facialis, n.transversus colli (из plexus cervicalis); v.jugularis anterior —вдоль переднего края m.strnocleidomastoideus. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ П фасция (lamina superficialis f.colli propriae); 1V фасция (париетальный листок) образует футляр для основного сосудисто-нервного пучка шеи (a.carotis communis, v.jugularis, n.vagus); V фасция (fascia prevertebralis) покрывает глубокие длинные мышцы шеи ГЛУБОКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЫШЦЫ см.ГРАНИЦЫ, так же m.scalenus anterior, выполняющая дно треугольника. СОСУДЫ: (1) v.facialis — лежит сразу под П фасцией, прободает футляр сосудисто-нервного пучка и впадает в v.jugularis int. (2) a.carotis communis —лежит по биссектрисе угла между mm.omohyoideus et SCM; делится на уровне верхнего края щитовидного хряща (или os hyoideum) на a.carotis interna —лежит чаще латерально, ветвей на шее не дает; a.carotis externa — дает ветви: a.thyreoidea sup.(иногда отходит от a.carotis communis) a.lingualis; a.facialis;a.occipitalis, a.auricularis post. a.pharyngea ascendens;(3) v.jugularis interna — лежит латеральнее артерии, здесь в нее впадает v.facialis, в которую на этом уровне впадают vv.lingualis et thyreoidea sup. НЕРВНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ (1) n.hypoglossus пересекает область в верхней части дугой и дает radix superior ansae cervicalis, который спускается по влагалищу сосудисто-нервного пучка вдоль a.carotis int. на анастомоз с radix inf. от plexus cervicalis: образуется ansa cervicalis для иннервации претрахеальных мышц; (2) n.vagus —между a.carotis et v.jugularis int., позади них; (3) n.laryngeus sup. —ветвь n.vagus идет от его нижнего узла в косопоперечном направлении позади ветвей a.carotis externa, его внутренняя ветвь вместе с a.laryngea sup. прободает membrana thyreohyoidea и иннервирует слизистую гортани выше голосовых связок. (4) truncus sympathicus —кзади и кнутри от n.vagus под V фасцией (или в её толще); (5) sinus caroticus —расширение начала a.carotis int., содержит барорецепторы; (6) glomus caroticum —тельце на бифуркации a.carotis comm, содержит хеморецепторы. ЛИМФООТТОКNodi lymphatici jugulares (profundi) лежат вдоль v.jugularis interna, собирают лимфу от всех узлов головы и шеи, из отводящих сосудов формируется truncus lymphaticus jugularis. 2. Анастомоз бок в бок За пределами пораженного участка кишку пережимают раздавливающими Клеммами под прямым углом к ее длиннику. На место снятых зажимов накладывают лигатуры, которые при завязывании перекрывают просвет кишки. Отступя 1,5 см к периферии от этих лигатур, накладывают серозно-мышечный кисетный шов. Кнутри от завязанной нити накладывают мягкий зажим и по нему пересекают кишку. Образовавшуюся культю кишки смазывают йодной настойкой и погружают кисетным швом, который над ней затягивают. Поверх накладывают узловые серозно-мышечные швы. Подобным же образом обрабатывают и другой конец кишки. На центральный и периферический слепые концы кишки по свободному их краю накладывают кривые мягкие зажимы и подводят друг к другу изоперистальтически, т. е. по ходу перистальтики. Культи кишки сближают держалками с интервалом 8—9 см. От одной держалки до другой накладывают серозно-мышечный шов. На обоих концах кишки проводят вскрывающие просвет кишки разрезы, следующие на 0,5—0,75 см отступя и параллельно серозно-мышечному шву. Эти разрезы должны заканчиваться, не достигая начала и конца выполненного шва на 1 см. Внутренние губы анастомоза сшивают швом Альберта, наружные его губы — швом Шмидена. Сменив салфетки и вымыв руки, снимают зажимы и проводят заключительный серозно-мышечный шов. Несколькими швами зашивают отверстие в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно. Анастомоз бок в бок несколько проще для исполнения, чем конец в конец, и реже приводит к сужению просвета кишки. 3. топография предплечья Верхняя граница области лежит на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, нижняя — на 1 см выше шиловидных отростков костей предплечья. Линиями, проведенными от этих отростков к внутреннему и наружному мыщелкам плеча, область предплечья разделяется на переднюю и заднюю. Область покрыта тонкой и нежной кожей. В подкожной клетчатке лежат v. cephalica antebrachii (снаружи) и v. basilica antebrachii (кнутри) с их многочисленными ветвями, а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья. Следующий слой— поверхностная фасция. Собственная фасция предплечья, покрывая общим футляром предплечье, отдает отроги, разделяющие предплечье на три фасциальных ложа. Передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной ограничивают переднее и наружное ложе. Отрог собственной фасции, прикрепляясь к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее фасциальное вместилище от заднего. Возникают три ложа: сгибателей кисти и пальцев, наружных разгибателей кисти, тыльных разгибателей кисти и пальцев. а собственной фасцией лежит первый слой мышц m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris. Во втором слое залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, лежащем под глубоким листком фасции предплечья, снаружи располагается m. flexor pollicis longus, снутри — m. flexor digitorum profundus. Четвертый слой представлен m. pronator quadratus, который располагается на 2—З см выше шиловидных отростков и следует от локтевой к лучевой кости. Между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis в лучевой борозде проходит лучевая артерия с двумя венами-спутницами. Кнаружи от артерии лежит поверхностная ветвь лучевого нерва, которая иннервирует m. brachioradialis и в нижней трети подходит под сухожилие плечелучевой мышцы, прободает фасцию и уходит на тыл предплечья, кисти, пальцев. Между m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis в локтевой борозде располагается локтевая артерия с сопутствующими венами и кнутри от нее — локтевой нерв. Нерв иннервирует на предплечье локтевой сгибатель кисти и две прилегающие головки глубокого сгибателя пальцев (к IV и V пальцам). Срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора и направляется к средней линии предплечья, залегая вместе с a. mediana (ветвь локтевой артерии или а. interossea anterior) между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. Срединный нерв иннервирует все сгибатели кисти и пальцев, за исключением локтевого сгибателя и локтевой части глубокого сгибателя пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит под фасцию в борозду, образованную сухожилиями лучевого сгибателя кисти (латерально) и поверхностного сгибателя пальцев (медиально). В нижней трети предплечья в ложе сгибателей находится пространство Пирогова. Оно ограничено спереди глубоким сгибателем пальцев, сзади — квадратным пронатором с межкостной перегородкой и выполнено клетчаткой. Здесь развиваются глубокие флегмоны. Задняя область предплечья Кожа области толще, чем на передней поверхности предплечья. В подкожной клетчатке лежат поверхностные сосуды и n. cutaneus antebrachii dorsalis (ветвь лучевого нерва). Под собственной фасцией, образующей наружное и заднее ложа, в два слоя расположены разгибатели кисти и пальцев, а также супинаторы. Поверхностный слой мышц образован (снаружи кнутри): m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi (является частью предыдущей мышцы), m. extensor carpi ulnaris. Глубокий слой составляют: m. supinator, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis proprius. Сосудисто-нервный пучок области располагается между поверхностным и глубоким слоем мышц тыльной поверхности предплечья и состоит из a. interossea posterior (ветвь локтевой артерии) с сопровождающими венами и глубокой ветви лучевого нерва, иннервирующей разгибатели кисти и пальцев. 4. Обнажение общей сонной артерии Разрез длиной 8 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, начиная от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз, по направлению к грудине. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, а затем переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы (вторую фасцию шеи) Грудино-ключично-сосковую мышцу оттягивают тупым крючком кнаружи, обнажая заднюю стенку ее влагалища. Задний листок влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы рассекают по зонду. С помощью сложенных пинцетов тупо выделяют общую сонную артерию. Под артерию подводят лигатуру на игле Дешана. |