Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
Билет 1 1. Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности. 2. Панариций, флегмона кисти. 3. Хир анат тол кишки. 4. Хир анат колен суст 1. Полые вены — верхняя и нижняя (venae cavae superior et inferior) — основные венозные стволы, собирающие кровь со всего тела и впадающие в сердце. Верхняя полая вена (рис.) — толстый короткий ствол, расположенный в грудной полости справа от восходящей аорты; собирает кровь из области головы, шеи, груди и верхних конечностей; начинается из плече-головных вен на уровне места прикрепления хряща правого I ребра к грудине; направляясь вниз, впадает в правое предсердие. Перед входом верхней полой вены в околосердечную сумку в нее впадает непарная вена (v. azygos). В верхнюю полую вену непосредственно впадают лишь небольшие вены соседних областей: вены перикарда (vv. pericardiacae), переднего средостения (vv.mediastinales ant.) и иногда правая внутренняя грудная вена (v. thoracica int. dext.).Нижняя полая вена — самый мощный венозный ствол человеческого тела; собирает кровь из нижних конечностей, органов таза, брюшной полости и их стенок. Нижняя полая вена начинается в брюшной полости из слияния общих подвздошных вен на уровне IV—V поясничных позвонков и направляется вверх правее аорты. Лежит в дорсальной части правой борозды печени, через отверстие в диафрагме проходит в грудную полость и впадает в правое предсердие. Верхняя П. в. не имеет в составе своей стенки мышечных компонентов, кроме места впадения в сердце, где П. в. содержат мышечные волокна миокарда предсердия. Нижняя П. в. имеет значительное количество мышечных элементов. Особенно хорошо развит сплошной слой продольных мышечных волокон в наружной ее оболочке. Во всех слоях стенки П. в. находятся обширные нервные сплетения. Миелиновые волокна, проникающие в среднюю и внутреннюю оболочки вен, образуют чувствительные окончания. Эфферентная иннервация П. в. представлена элементами вегетативной нервной системы.Нижняя полая вена может располагаться слева от аорты. Отмечают следующие основные анастомозы: 1) вены кардиальной части желудка и пищевода, 2) венозные сплетения стенки прямой кишки, 3) анастомозы околопупочных вен с корнями верхней и нижней надчревных вен (кава-кава-портальный) и 4) соединение восходящих поясничных, поясничных и вен корня брыжейки на задней брюшной стенке. С возрастом увеличиваются диаметр вен, площадь их поперечного сечения и длина. Так, например, верхняя полая вена в связи с высоким положением сердца у детей короткая. На первом году жизни ребенка, у детей 8-12 лет и подростков длина и площадь поперечного сечения верхней полой вены возрастают. У людей зрелого возраста эти показатели почти не изменяются, а у пожилых людей и стариков в связи со старческими изменениями структуры стенок этой вены наблюдается увеличение ее диаметра. Нижняя полая вена у новорожденного короткая и относительно широкая (диаметр около 6 мм). К концу первого года жизни диаметр ее увеличивается незначительно, а затем быстрее, чем диаметр верхней полой вены. У взрослых диаметр нижней полой вены (на уровне впадения почечных вен) равен примерно 25-28 мм. Одновременно с увеличением длины полых вен изменяется положение их притоков. Воротная вена и образующие ее верхняя и нижняя брыжеечные и селезеночная вены у новорожденного в основном сформированы. 2. Панариций – это гнойное воспаление мягких тканей и костей пальца. В зависимости от локализации гнойного очага и глубины воспалительного процесса выделяют кожный, подкожный, подногтевой, суставной, сухожильный, костный панариций, пандактилит и паронихию. Лечение оперативное — удаление ногтя (частичное или полное).Кожный панариций — скопление гноя под эпидермисом в виде ограниченного пузыря. Чаще возникает при микротравмах или инородных телах кожи. Под эпидермисом определяется скопление гноя, болевой синдром нерезкий. Удаление эпидермиса приводит к выздоровлению. После удаления эпидермиса надо тщательно осмотреть основание гнойника, на дне может открываться свищевой ход, ведущий в более глубокие отделы пальца (кожный панариций может быть проявлением панариция «в виде запонки»: основной очаг — подкожный панариций).Подкожный панариций — частая форма нагноения пальцев. Отмечаются выраженная дергающая боль, локальная болезненность вне проекции сухожилий..Сухожильный панариций — нагноение сухожильного влагалища чаще при распространении подкожного панариция вглубь. Суставной панариций — нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Чаще является осложнением подкожного панариция (позднее или неправильно выполненное оперативное вмешательство). Костный панариций чаще локализован на ногтевой фаланге. Гнойный процесс при флегмонах кисти развивается в рыхлой клетчатке и фасциально-клетчаточных пространствах кисти и иногда распространяется на клетчатку предплечья. Флегмона кисти относится к нередким и опасным гнойным заболеваниям.Наиболее часто встречаются флегмоны ладонной поверхности кисти. По отношению к ладонному апоневрозу различают поверхностные и глубокие флегмоны. При поверхностных флегмонах гной располагается над апоневрозом, т. е. в подкожной клетчатке (подкожная, или надапоневротическая, флегмона кисти), а при глубоких флегмонах — под апоневрозом, в клетчаточных пространствах кисти (подапоневротическая флегмона кисти). Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца ().В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную шель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении.Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке.Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации.Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки. 3. Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Толстую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, и прямую кишку, rectum. Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Поперечнаяободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку. Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки: 1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем он постепенно уменьшается в дистальном направлении. 2.Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий. 3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки. 4.Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами. 5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales). Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica. Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Артерии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a. colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки, всего 2-4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. Rectalis superior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — направляется к ампулярной части прямой кишки Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатическая система толстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. 4. Коленный сустав образован мыщелками бедренной и большеберцовой (покрыты менисками!) костей, надколенником. Укрепляется внутренними крестообразными связками и мощными наружными.Суставная щель спереди пальпируется при согнутом положении между мыщелками femur et tibia.Капсула крепится к бедренной кости на 1- 2,5см от хрящевого покрова, на большеберцовой кости - по краю сочленованной поверхности. Ее синовиальная оболочка образует завороты: верхний передний (recessus superior) —сообщается с bursa suprapatellaris, передние: верхние латеральный и медиальный, нижние латеральный и медиальный; задние: верхние латеральный и медиальный, нижние латеральный и медиальный Синтопия: спереди - сухожилие m.quadriceps, надколенник; сзади — мышцы задней области коленного сустава Связки, укрепляющие капсулу. Боковые связки коленного сустава: lig. collaterale fibulare веретенообразной формы, натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibulae, она не связана с капсулой сустава; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и медиальным мениском, начинается от медиального надмыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы: отделившись от сухожилия m. semimembranosus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к латеральномунадмыщелку бедра. Суставная капсула коленного сустава на передней стороне бедренной кости прикрепляется на 4 — 5 см выше суставного хряща, а ниже надмыщелков — непосредственно по краю хряща. Таким образом, дистальная эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надколенника капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава.На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сращению наружной окружности менисков с су ставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (большеберцово-менисковый) отдел Билет 3 1)топ.анатомия предплечья,возрастные особенности 2)резекция тонкой кишки анастамоз бок в бок 3)топ.анатомия, обнажение и перевязка наружней сонной артерии 4)лестнично-позвоночный треугольник 1.ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ГРАНИЦЫВерхняя - линия на 4 см дистальнее надмыщелков плеча;нижняя - линия на 2 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей;латеральная и медиальная - вертикали, соединяющие шиловидные отростки с надмыщелками ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИР M.brachioradialis, sulci radialis et ulnaris, tendines mm.flexoris carpi radialis, palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа тонкая, подкожная клетчатка выражена слабо, поверхностная фасция рыхло связана с собственной фасцией. (1) V.cephalica, ветви n.cutaneus antebrachii lateralis - у внутреннего края m.brachioradialis;(2) v.basilica, ветви n.cutaneus antebrachii medialis - медиальный отдел области;(3) v.intermedia antebrachii. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯF.antebrachii в проксимальных отделах толстая, в дистальных - тонкая. Две межмышечные перегородки идут к лучевой кости - передняя и задняя лучевые. Вместе с межкостной мембраной и костями ограничивают переднее, латеральное и заднее фасциальные ложа. Перегородки образуют влагалища для сосудисто-нервных пучковМЫШЦЫПереднее ложе - 4 слоя: (1) mm.pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris; (2) m.flexor digitorum superficialis; (3) mm.flexor digitorum profundus, flexor pollicis lon (4) m.pronator quadratus (в нижней трети) Латеральное ложе - 2 слоя; (1) m.brachioradialis; (2) m.supinator (в верхней трети).СОСУДИСТО НЕРВНЫЕ ПУЧКИ(1) A.vv.radiales - между m.brachioradialis et m.pronator teres (в нижних 2/3 между m.brachioradialis et m.flflexor carpi radialis) (2) Ramus superficialis n.radialis - лежит латерально от артерии за краем m.brachioradialis,в нижней трети предплечья уходит назад под m.brachioradialis и выходит в подкожную клетчатку задней области предплечья;(3) A.vv.ulnares - между mm.flexor digitorum superficialis et flexor carpi ulnaris, дает ветвь –a.interossea communis (делится на aa.interosseae posterior et anterior), в средней трети предплечья ложится на m.flexor digitorum profundus, где присоединяется кn.ulnaris - дает r.dorsalis, которая под сухожилием m.flexor carpi ulnaris идет в подкожную клетчатку тыла кисти;(4) N.medianus, a.mediana - между mm.flexores digitorum superficialis et profundus, в нижней трети - непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде. (5) A.vv.interosseae anteriores,n.interosseus - лежат на межкостной мембране, которую артерия прободает у верхнего края m.pronator quadratusВ нижней трети предплечья- пространство Пирогова (2) между mm.flexor digitorum profundus et pronator quadratus, которое сообщается со срединным ложем ладони, задним ложем предплечья, передней областью локтя.ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ГРАНИЦЫВерхняя —линия на 4 см дистальнее надмыщелков плеча;нижняя —линия на 2 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей; латеральная и медиальная —вертикали между отростками и надмыщелками.ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа толстая, подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо.Nn.cutanei antebrachii posterior (ветвь n.radialis), lateralis et medialis.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ F.antebrachii толстая, сращена с мышцами и костями, на границе с кистью участвует в образованиикостно-фиброзных каналов для сухожилий разгибателей (МЫШЦЫРасположены в 2 слоя: (1) mm.extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris; (2) mm.supinator, abductor pollicis longus, extensores policis longus et brevis, extensor indicis.CОСУДИСТО НЕРВНЫЕ ПУЧКИ (1) Ramus profundus n.radialis —выйдя из canalis supinatorius ложится между слоями мышц; a.vv.interosseae posteriores —приходят из переднего ложа через межкостную мембрану в верхней трети;(2) a.interossea anterior —приходят из переднего ложа через межкостную мембрану в нижней трети. 2. резекция тонкой кишки анастамоз бок в бокТехника операции - на проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки под углом 45°. накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Сшивают заднюю стенку узловыми серозно-мышечными швами, а задние края (губы) анастомоза - непрерывным обвивным швом, передние края - вворачивающим швом Шмидена. На переднюю стенку анастомоза накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.Энтероэнтероанастомоз бок в бок. 3. Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей.Ветви наружной сонной артерии. Верхняя щитовидная артерия,. Восходящая глоточная артерия, Язычная артерияЛицевая артерия. Затылочная артерия, Задняя ушная артерия,. Конечными ветвями наружной сонной артерии являются, как сказано выше, a. temporalis superficialis и a. maxillaris, но они отходят от наружной сонной уже не в сонном треугольнике шеи, а в около-ушно-жевательной области лица, в толще околоушной железы.Производят по жизненным показаниям при повреждении стенки сосуда или его крупных ветвей – язычной, лицевой. Производят разрез длиной 5-6 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз. Рассекается кожа, клетчатка, поверхностная и собственная фасции шеи. Смещается в сторону грудино-ключично-сосцевидная мышца, подъязычный нерв, наружная ярёмная вена. На уровне щитовидного хряща ориентируясь на пульсацию сосуда под пальцами, обнаруживают бифуркацию и отходящие от неё стволы внутренней и наружной сонной артерий. Наружная сонная артерия отличается от внутренней наличием отходящих от нее ветвей. Ствол наружной сонной артерии отделяют от внутренней ярёмной вены и блуждающего нерва, с помощью иглы Дешана подводят лигатуру под сосуд и перевязывают её между первой ветвью верхней щитовидной и язычной артерией. Рану послойно ушивают, оставляя в ней дренаж 4. Лестнично-позвоночное пространство ( Лестнично-позвоночный треугольник ), spatium (trigonum) scalenovertebrale, — наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-со-сцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в косо сагиттальной плоскости. Его основанием является купол плевры, вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально — медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра.Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое лестнично-позвоночного пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола.Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного пространства располагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция (1-я), поверхностная пластинка фасции шеи (2-я), окружающая m. sternocleidomastoideus, предграхеаль-ная пластинка фасции шеи (3-я), образующая футляры для подподъязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пучок в своем влагалище из париетального листка внутришейной фасции (4-я), предлестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в котором располагается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежат сосуды и нервы.Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеи является передняя лестничная мышца. Именно по отношению к ней описывается топография практически всех анатомических образований области. |