Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
Венозный угол Пирогова Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a suprascapularis. Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден п. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией. Билет 17(или 8 не ясно) 1.Топографическая анатомия паховой обл-ти. Возрастные особенности. 2.Техника операции при ранении сердца. Искусственное кровообращение. 3. Хирургическая анатомия, обнажение и перевязка подколенной артерии. 4. Топанатомическое обоснование шва нерва. 1. Парная паховая область. Границами паховой области сверху является межостистая линия, снизу и латерально это проекция паховой связки, медиальную границу составляет проекция латерального края прямой мышцы живота. В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток. Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей пахового треугольника является паховая связка. Медиальная граница пахового треугольника — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал. Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки. Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо. Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки В паховом канале выделяют 4 стенки и 2 кольца. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.Нижняя-паховая связка. Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется около симфиза, а наружная — к лобковому бугорку. Глубокому паховому кольцу со стороны брюшинной полости соответствует латеральная паховая ямка. Кольцо расположено на 1—1,5 см выше середины паховой связки. С медиальной стороны к нему прилежит начальный отдел a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика, входящие (vasa testicularia) и выходящие (ductus deferens, v. testicularis) из пахового канала. Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик, funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genito-femoralis. У женщин через паховый канал проходят те же два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri. Паховая область ребенка развивается наиболее активно в первые месяцы жизни. Влагалищный отросток брюшины, формируюшийся в процессе опускании яичка, начинает облитерироваться еще у плода. Наиболее интенсивно процесс облитерации происходит на протяжении первых 2 недель с момента рождения. У плодов женского пола иной механизм развития брюшинно-пахового отростка объясняет относительную редкость грыж у девочек. Спустившееся яичко увлекает за собой все слои передней брюшной стенки, оставляя дефект в мышцах, закрытый основанием m. cremasteris. С ростом ребенка m. cremaster становится относительно тоньше и слабее, а размеры мышечного дефекта шире. Следовательно, «слабое место» передней брюшной стенки — область нижнего отдела пахового треугольника — приобретает патологическое значение лишь у взрослых. Паховый канал новорожденного имеет почти прямое (сагиттальное) направление: в дальнейшем канал становится длиннее, а направление его — более косым Подкожное отверстие пахового канала первоначально представляет образование, ограниченное мягко- эластичными тканями, которые по мере роста ребенка уплотнряются, а паховое кольцо становится фиброзным. Мышцы пахового треугольника, сокращаясь, выполняют клапанную функцию — замыкают паховый канал. 2. Ушивание ран сердца:Положение больного — на спине с приподнятым головным концом стола. Обезболивание —эндотрахеальный наркоз. Техника операции. Ушивание раны сердца может быть выполнено через разрез по четвертому или пятому межреберью слева от грудины . Разрез при необходимости дополняют перекусыванием у грудины хрящей одного или двух ребер. Рану расширяют автоматическим расширителем. Рваные края перикарда иссекают, берут на держалки Наложение швов на рану сердца затруднено из-за подвижности органа и кровотечения. Рану временно закрывают, чаще указательным пальцем. Для фиксации и вывихивания сердца четыре пальца левой руки подводят под орган и приподнимают его, прижимая рану большим пальцем. Правой рукой накладывают узловые швы на рану сердца захватывая эндокард). Нити следует затягивать постепенно, до сближения краев раны. Неосторожные, резкие движения легко приводят к разрыву нитей ткани сердца. На резаные раны накладывают узловые швы, на рваные — П-образные швы. Иногда рану закрывают путем подшивания к ней ушка сердца, перикарда и т. п. Для швов обычно используют шелк. Кетгут употреблять не рекомендуется, так как он растягивается и может рассосаться раньше, чем окрепнет рубец. Проверив качество наложенных швов и просушив полость сердечной сорочки, на рану перикарда накладывают редкие узловые швы. Искусственное кровообращение) — способ поддержания кровотока в организме, отдельном органе или отдельной области искусственным путем. Он предусматривает полную замену насосной функции сердца и газообменной функции легких механическими устройствами на непродолжительное время. Основной аспект его применения — кардиохирургия. Регионарное искусственное кровообращение — перфузия отдельного органа или области организма, временно изолированной от остальной сосудистой системы. Применяется главным образом в онкологии и гнойной хирургии для подведения больших концентраций лекарственных веществ непосредственно к очагу поражения. 3. Ветви подколенной артерии .В подколенной ямке a. poplitea отдает мышечные ветви, а также пять коленных артерий. Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, начинаются выше суставной щели. A. superior lateralis genus — наиболее крупная, направляется сначала латерально, а затем вперед, огибая верхний край латерального мыщелка бедра под сухожилием m. biceps femoris. A. superior medialis genus,. Средняя коленная артерия, a. media genus (непарная), отходит от a. poplitea несколько ниже; она сразу направляется вперед и разветвляется в задней стенке капсулы коленного сустава и в его крестообразных связках. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3—4 см дистальнее верхних коленных артерий. А. inferior lateralis genus огибает латеральный мениск и идет кпереди под lig. collaterale fibulare. A. inferior medialis genus огибает медиальный мыщелок болыпеберцовой кости, идет под lig. collaterale tibiale под сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной головкой m. gastrocnemius. Все эти артерии, кроме средней, в передней области коленного сустава образуют глубокую и поверхностную артериальные сети.Обнажение подколенной артерии Положение: лежа на животе, нога согнута слегка в коленном суставе. Разрез 10–12 см вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступая от срединной линии. Рассекают кожу, по зонду рассекают подколенную фасцию, далее выделяют сосуды. Поверхностно лежит n. tobialis, глубже v. poplitea под ней a. poplitea. Нерв оттягивают кнаружи, а вену кзади – кнаружи. Перевязку подколенной артерии производят ниже a. genes superia medialis et lateralis. 4.Шов нерва: разрез кожи 6-8 см, кожа, пжк, фасция. Поврежденный нер выделяют, иссекают рубцовые ткани в окружности до здорового нерва( неизмененный нерв имеет зернистый вид, а сосуды эпиневрия кровоточат). Мобилизуют оба конца, снимают натяжение нервного ствола путем сгибания конечности в суставе. Накладывают 3,4 шва узловых атравматич иглой за эпиневрий. Область шва окутывается фибринной пленкой, чтобы не произошло ушемления. Сохраняем сгибательное положение конечности послойно ушиваем рану наглухо на кожу шелковые швы, мобилизация гипсовой лонгетой. 18 билет 1. плечо, 2. щитовидная железа и операции, 3. воротная вена и анастамозы, 4. особенности сосудистого шва у детей 1. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА. ГРАНИЦЫ Верхняя - линия, соединяющая прикрепления mm.pectoralis major et latissimus dorsi к плечу; нижняя - линия на 4 см выше медиального и латерального надмыщелков плеча; медиальная - вертикаль от медиального надмыщелка (sulcus bicipitalis medialis); латеральная - вертикаль от латерального надмыщелка (sulcus bicipitalis lateralis). ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ См. ГРАНИЦЫ, также mm.deltoideus, pectoralis major, biceps brachii, triceps brachii, плечевая кость. ПРОЕКЦИИ A.brachialis, n.medianus —по sulcus bicipitalis medialis; N.ulnaris - в верхней трети по sulcus bicipitalis med., ниже - по линии от ее середины к внутреннему надмыщелку плеча. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа тонкая в медиальных отелах, подвижная; подкожная клетчатка развита, рыхлая; поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки. V.basilica et n.cutaneus antebrachii medialis, идут по sulcus bicipitalis medialis на уровне нижней трети плеча; v.cephalica идет в подкожной клетчатке по sulcus bicipitalis lateralis (имеются анастомозы с глубокими венами). СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ(1) F.brachialis - плотная, образует футляр для v.basilica et n.cutaneus antebrachii medialis (канал Пирогова), отдает к плечевой кости 2 перегородки - septum intermusculare mediale(образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка), и septum intermusculare laterale, разделяющие переднее и заднее мышечные ложа плеча; (2) F. profunda brachii разделяет поверхностные и глубокие мышцы передней области плеча. МЫШЦЫ (1)M.biceps brachii - поверхностный слой; (2) mm.coracobrachialis, brachialis, brachioradialis - глубокий слой. СОСУДИСТО НЕРВНЫЕ ПУЧКИ(1) N.musculocutaneus - выходит из m.coracobrachialis, идет вниз и латерально между m.biceps brachii, et m.brachialis под f.profunda brachii; (2) а.brachialis - дает в верхней трети a.profunda brachii (идет вместе с n.radialis); в средней трети - a.collateralis ulnaris superior.(идет вместе с n.ulnaris); в нижней трети - a.collateralis ulnaris inferior. n.medianus - находится спереди от артерии, пересекает её сверху вниз, снаружи внутрь; (3) n.ulnaris, a.collateralis ulnaris superior - прободают septum intermusculare mediale на границе верхней и средней трети плеча и уходят в заднее ложе; (4) n.radialis, a.profunda brachii - уходят в заднее ложе у нижнего края m.latissimus dorsi, КЛЕТЧАТОЧНЫеПРОСТРАНСТВА Переднее фасциальное ложе сообщается по ходу сосудисто-нервных пучков с задним ложем, клетчаточными пространствами подмышечной области и передней области локтя. КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ Значительных артериальных сетей нет. А.brachialis дает коллатеральные ветви для сети локтевого сустава. З АДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА ГРАНИЦЫ ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ См. П ЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА, также борозда между головками m.triceps brachii. ПРОЕКЦИИ N.radialis - спиральная линия от нижнего края m.latissimus dorsi до точки между нижней и средней третями sulcus bicipitalis lateralis. Для доступа используется борозда между длинной и латеральной головками m.triceps brachii. ПОВЕРХНОСТНЫЕОБРАЗОВАНИЯ Кожа толстая; подкожная клетчатка классическая, выражена хорошо; поверхностная фасция - тонкая пластинка. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ F.brachialis образует заднее фасциальное ложе МЫШЦЫ M.triceps brachii. СОСУДИСТО- НЕРВНЫЕ ПУЧКИ A.profunda brachii - в средней трети плеча делится на a.collateralis radialis et collateralis media. n.radialis - идет вместе с a.profunda brachii в канале между m.triceps brachii и плечевой костью (canalis spiralis), отдает nn.cutanei brachii et antebrachii posteriores, на границе c областью локтя прободает septum intermusculare laterale и входит в латеральное ложе передней области локтя. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА Заднее фасциальное ложе сообщается с передним ложем плеча, подмышечной областью, областью локтя. 2. Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Спереди щитовидную железу прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. sternohyoideus, под ней располагается m. sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками m. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу,. Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции. Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон. Под фасциальной капсулой щитовидной железы находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы. Щитовидная железа имеет еще одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки.. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). Боковые доли щитовидной железы через фасциальную капсулу латеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Задневнутренние поверхности боковых долей щитовидной железы прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти нервы в отличие от около щитовидных желез лежат вне фасциалыюй капсулы щитовидной железы. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. В 6—8% случаев в кровоснабжении железы принимает участие непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли. Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, расположенным между фиброзной и фасциальной капсулами . От него по верхним щитовидным венам, сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую пле-чеголовные вены. Иннервация щитовидной железы. Нервы щитовидной железы. Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи. Оперативные вмешательства на щитовидной железе относятся к операциям повышенной сложности. Основные виды операций на щитовидной железе Гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) Тиреоидэктомия (полное удаление ткани щитовидной железы) Резекция щитовидной железы (частичное удаление ткани щитовидной железы) Операции на щитовидной железе и на лимфоузлах шеи 3. Воротная вена, v. portae Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae. находится позади головки поджелудочной железы. В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену. Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et r. sinister. Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы). Портокавальными анастомозами являются: 1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior); 2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки; 3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior); 4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior) . операций при портальной гипертензии: 1. Операции, способствующие отведению асцитической жидкости - перитонеально-венозное шунтирование (клапаны Левина, Денвера), лимфовенозный анастомоз (применяются). 2. Операции, разобщаюшие портоэзофагеальные сосудистые связи (перевязка вен пищевода, резекция пищевода, перевязка внеорганных вен, операции на желудке) - в настоящее время в основном применяется в экстренном порядке операция М.Д.Пациоры - прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка. 3. Операции, ограничивающие приток крови в портальную систему (спленэктомия - строго по показаниям, перевязка артерий, резекция кишки - ушли в историю). 4. Операции, создающие новые портокавальные анастомозы (сосудистые анастомозы) - гемодинамическая коррекция при портальной гипертензии. 5. Радикальные операции (удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой). б. Операции, улучшающие регенерацию печени (резекция печени, денервация печеночной артерии, артериализация печени путем артериовенозного соустья, перевязка ветвей воротной вены, перевязка печеночного желчного протока - ушли в историю). |