Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
4. Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка. Операции при грыжах белой линии живота. Разрез кожи продольный по средней линии на несколько см. выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см. ниже. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор ,пока не будут видны грыжевые ворота. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Виды местной анестезии: - поверхностная; - инфильтрационная; - проводниковая; - спинномозговая и эпидуральная. 11 билет 1) дельтовидная область, 2 костно-пластич трепанация, 3 резекция печени,виды операций 4 пирогов как основ хир и топ анат 1. Дельтовидная область: ГРАНИЦЫ Контуры m.deltoideus: верхняя - ключица, ость лопатки, акромион; нижняя - место прикрепления мышцы на плечевой кости.ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ, ПРОЕКЦИИ См. ГРАНИЦЫ, также sulcus deltoideopectoralis .Выход n.axillaris на заднюю поверхность плечевой кости - пересечение вертикали, проведенной от acromion, с задним краем m.deltoideus (или середина заднего края m.deltoideus на 6см ниже акромиона). ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа толстая, малоподвижная; подкожная клетчатка развита, ячеистая; поверхностная фасция тонкая.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯF.deltoidea поверхностным и глубоким листками выстилает m.deltoideus. Между листками в толще мышцы проходят отроги. Вверху сращена с ключицей, акромионом, остью лопатки, внизу переходит на другие области. В ее расщеплении в sul.deltoideopectoralis проходит v.cephalica.\ МЫШЦЫ(1)M.deltoideus, (2) мышцы, прикрепляющиеся к проксимальному отделу плечевой кости и прилегающие к плечевому суставу СОСУДИСТО НЕРВНЫЕ ПУЧКИ(1) A.vv.circumflexae humeri anteriores;(2) a.vv.circumflexae humeri post, n.axillaris - приходят из подмышечной области через for.quadrilaterum, прилежат к хирургической шейке плечевой кости. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВАПоддельтовидное клетчаточное пространство сообщается с подмышечным через for.quadrilaterum,КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕA.circumflexa humeri post. анастомозирует с a.circumflexa humeri anterior. 2. Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа. Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанацииПодковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают. 3. Резекция печени Различают атипичные (краевая, клиновидная, поверхностная) и типичные (правостороняя гемигепатэктомия, левостороняя гемигепатэктомия, левостороняя кавальная лобэктомия) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции печени прибегают при необходимости удаления периферических участков печени. При повехностной резекции раневую поверхность закрывают подшиванием связок, сальника или прилегающей диафр. Краевая- раневую поверхность закрывают круглой связкой или сальником на ножке. Предварительно накладывают на печень швы кузнецова, пенского Клиновидная закрывают путем гепатизации-сшивание карев раны.Типичные анатомические резекции печени производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы печеночной ножки и печеночные вены удаляемой части. врач делает разрез в правой верхней части живота, под грудной клеткой. Врач удаляет опухоль на печени, и некоторые из окружающих здоровых тканей. Иногда также должен быть удален желчный пузырь. Врач может использовать ультразвуковой датчик для изучения печени во время операции, чтобы убедиться, что была удалена вся опухоль. В районе проведения операции могут быть размещены временные дренажные трубки для отвода накапливающихся жидкостей и крови. Врач закрывает разрез швами или скрепками. 4. Пирогов(1810-1881) – русский хирург, занимался клинической хирургие, анатомией и экспериментальной хирургией. В институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций.Пирогов был профессором Петербургской медико-хирургической академии. Профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и хирургической анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.Он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно физиологическая и хирургическая)». Исследования, проведенные Н.И. Пироговым. Замораживание трупа дало возможность сохранить органы в их естественном, ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном расположении органов. Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований.Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях. 12 билет. 1. топография локт сустава, его пункция 2. резекция ребра.инструменты 3. хир анатомия и оперативный доступ к шейному отделу пищевода 4. особенности наложения кишечного шва у детей 1. Локтевой сустав образован 3 костями (плечевой, лучевой и локтевой) – 3 сустава с одной полостью и общей капсулой. Суставная щель проецируется спереди по поперечной линии на 1см ниже латерального и на 2см ниже медиального надмыщелков плеча, сзади пальпируется в sulcus cubitalis lateralis posterior. Капсула сустава фиксирована спереди к плечевой кости над лучевой и венечной ямками, сзади - над локтевой ямкой к костям предплечья - по краю суставного хряща. Хорошо укреплена связками, но по боками от сухожилия m.triceps brachii не прикрыта мышцами. Синовиальная оболочка имеет одно слабое место - recessus sacciformis, который направлен в глубокие слои предплечья. Синтопия: спереди - m.brachialis; сзади - mm.triceps brachii, supinator, anconeus.N.radialis лежит на капсуле у латерального края m.brachialis, n.ulnaris – сзади. Пункция.Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед сверху вниз. снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и головкой лучевой кости 2. Показания к резекции ребра: удаление патологически измененного ребра, выполнение торако-пластики, получение костного трансплантата, обеспечение доступа к органам груд¬ной полости.Наднадкостничная( нельзя отделить надкостницу остеомиелит саркома) Поднадкостничная( при оерациях на грудной полости) Техника резекции ребра: кожу и подкожную жировую клетчатку разрезают вдоль ребра, которое нужно удалить. Рассекают фасциально-мышечные слои до надкостницы, которую разрезают скальпелем в виде растянутой буквы “Н”. Согнутым распатором Фарабефа отслаивают надкостницу от наружной поверхности ребра, распатором Дуайена — от внутренней (плевральной) поверхности. Не вынимая распатор, под ребро продвигают браншу реберных кусачек Штилле) и перерезают его с одного конца, затем — с другого 3. Для обнажения шейного отдела пищевода производят разрез длиной 3—4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети верх края щит хряща до грудины кожа кожн пжк, пов фасция, подкожная мышца, передняя стенка влагалища грудинно-ключ сосц мышцы, ее смещают кнаружи затем задняя стенка влаг 3 фасция париет листок 4 фасции, левую долю щит железы отклоняют кнутри открывается предпозв фасция и нижняя щит арт ее перевяз и пересекают тупо разъединяют листок 4 фасции попадают в трахеопищ клетчатку и находят пищевод. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. 4. Особенности кишечного анастомоза у детей .атровматические материалы, анастомоз конец в конец, шов Матешука 13 билет 1) ампутация голени по пирогову, 2) топограф анатомия и оперативная хирургия, 3) перикард и его пункция, 4) печень и её возрастные особенности. 1. Ампутация голени по Пирогову: Делают стремеобразный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной лодыжки через подошву к передней поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью обращенным к пальцам, соединяют концы первого разреза. Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы. В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2—3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени. Перевязывают кетгутом a. dorsalis pedis и ветви a. tibialis posterior. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем.. Предварительно пяточную кость фиксируют к опилам костей голени тремя-двумя кетгутовымй швами, проведенными через пяточную и большеберцовую кости. Накладывают дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани, шелковые швы на кожу. Вводят стеклянный или резиновый дренаж в наружно-нижний угол раны. Накладывают передне-заднюю гипсовую шину на 3—4 недели. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая шины. Для сохранения эпифизарного хряща у детей отпиливание костей голени производится непосредственно над суставной поверхностью. Это предохраняет от слишком резкого отставания роста голени. 2. Топографическая анатомия — наука, которая изучает взаимное расположение органов и тканей в той или иной области тела. Оперативная хирургия – учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа.Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж. 3. Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ.Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард. Висцеральная пластинка перикарда, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается. Между висцеральной и париетальной пластинками перикарда находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уртьями полых вен перикардом не покрыты.Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком перикарда только частично. Синусы перикарда, поперечный синус можно найти если отодвинуть аорту и легочную артерию кпереди а верхнюю полую кзади, имееет диагностическое значение т.к. можно обойти крупные сосуды при операциях. Косой синус спереди ограничен задней поверхностью левого желудочка, сзади задним перикардом, Передне-нижний синус где делается пункция Пункция: точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца. 4. Печень: Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева. Скелетотопия печени. Границы печени. Проекции печени Относительно постоянна лишь верхняя граница печени. Верхняя и нижняя границы печени представлены ниже и на рисунке. Граница нижнего края печени может сильно меняться, особенно при патологических состояниях органа. В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра. На печени различают две поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, facies visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижняя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом. На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущих спереди назад) и одна поперечная борозды,. Левая продольная борозда служит границей между правой (большей) и левой долями печени на ее нижней поверхности. Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично правая, слева — левая доля. Поперечный размер ворот — 3—6 см, переднезадний — 1—3 см. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру — печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагаются входящие в печень через ворота правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток. Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, глиссоновой капсулой [Glisson], которая особенно развита в воротах печени, где образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы. Синтопия печени Вверху печень граничит с диафрагмой. Сзади печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени. Передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке. Нижняя поверхность печени располагается над малой кривизной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него — верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности печени прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями. Венечная связка печени, fig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени.Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени.. Серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени. Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной. Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria, длиной от 0,5 до 3 см, является продолжением общей печеночной артерии, а. hepatica communis, которая, в свою очередь, отходит от чревного ствола, truncus coeliacus. У ворот печени a. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В некоторых случаях отходит и третья ветвь, промежуточная, ramus intermedius, направляющаяся к квадратной доле. У новорожденного печень больших размеров и занимает более половины объема брюшной полости. Масса печени у новорожденного 135 г, что составляет 4,0—4,5 % от массы тела (у взрослых 2—3 %).. У ребенка 3—4 мес место пересечения реберной дуги с левой долей печени в связи с уменьшением ее размеров находится уже на окологрудинной линии. У новорожденных нижний край печени по правой сред¬неключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5—4,0 см, а по передней срединной линии — на 3,5—4,0 см ниже мечевидного отростка. Иногда нижний край печени достигает крыла правой подвздошной кости. У детей 3—7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги на 1,5—2,0 см (по средней ключичной линии). У ребенка 7 лет масса печени до¬стигает 700 г. После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит; под печенью располагается только желудок. Начиная с этого времени скелетотопия печени ребенка почти не отличается от скелетотопии взрослого человека. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела. Окончательных размеров печень достигает после 20—29 лет Левая доля печени больше по размерам или равна правой доле. |