Билет 1 Хир анатомия грудного отдела верхней и нижней полой вены. Возраст особенности
 Скачать 345.04 Kb.
|
|
. 4. Особенности сосудистого шва у детей: Шов Соловьева, края центрального сосуда выворачиваются, а интима дистального конца сосуда натягивается на центральный, делают 4 узловых шва. 20 билет 1) желудок, детские пороки развития 2) лицевой нерв 3) венесекция, венепункция 4) Учение о клетчаточных, фасциальных пространствах. Работы Пирогова и еще кого-то. 1. Желудок большей частью располагается в левом подреберье, меньшей — в надчревной области. Начальная часть желудка из-за близкого расположения к сердцу называется кардией, cardia (pars cardiaca), самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном желудка, fundus gastricus, или его сводом, fornix. Большая часть желудка, в которую переходит кардиальная часть, называется телом желудка, , тело переходит в пи-лорическую часть,. В ней, в свою очередь, выделяют привратниковую пещеру, antrum pyloricum, и канал привратника, canalis pyloricum. Привратник желудка, pylorus, переходит в двенадцатиперстную кишку. Кардиальная и пилорическая части разделяются линией, идущей от угловой вырезки, до такой же точки на большой кривизне. Передняя стенка желудка, paries anterior, всегда более выпуклая, чем задняя, paries posterior. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка; нижний край, более выпуклый и длинный, называется большой кривизной желудка,. Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от наполнения, положения тела, функционального состояния, состояния окружающих органов, а также при патологии органа. При вертикальном положении тела на рентгенограммах выявляются два основных форм желудка: желудок в форме крючка и желудок в форме бычьего рога. Вместимость желудка чрезвычайно индивидуальна; средней можно считать 1,5—2,5 л. Кардия желудка, cardia, проецируется на переднюю стенку живота на расстоянии 2,5 см влево от края грудины на уровне прикрепления к ней левых VI—VII ребер. Сзади проекция входа соответствует XI грудному позвонку. Cardia, будучи непосредственно связана с пищеводом, располагается ближе к задней стенке брюшной полости, чем к передней. Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии. Малая кривизна желудка на передней брюшной стенке соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу. Большая кривизна желудка проецируется в виде пологой дуги, идущей сверху вниз от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии. Далее она продолжается до пересечения с латеральным краем левой прямой мышцы живота и затем срединной линии тела на уровне чуть выше пупка. Отсюда она вдет вправо и на уровне восьмого межреберья скрывается под нижней границей печени. Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева — реберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезенка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой. тношение желудка к брюшине Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеалъно, не покрыты брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно-ободочной связки, считающейся в клинической анатомии началом большого сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота, подходят сосуды и нервы. Фиксация желудка происходит за счет пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, связок желудка и тонуса передней брюшной стенки Связки желудка. Печеночно-желудочная связка Желудочно-диафрагмальная связка, Желудочно-селезеночная связкаЖелудочно-ободочная связка, Основным источником кровоснабжения желуцка является отходящий от аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка у верхнего края поджелудочной железы чревный ствол, и его ветви: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, a. splenica (lienalis). Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая желудочные артерии. Вдоль большой кривизны желудка идут левая и правая желудочно-сальниковые артерии, которые также образуют анастомотическую дугу. Аномалии: Обратное положение желудка. Обратное положение желудка (situs viscerum inversus) может быть изолированным или (чаще) сочетаться с аномалией положения и других внутренних органов: сердца и крупных сосудов, печени, селезенки, кишечника и т. д. Встречается редко. Распознается рентгенологически легко. грудной желудок». Этот вид аномалии положения желудка встречается очень редко. Характеризуется укорочением пищевода и нахождением в грудной полости всего желудка или большей его части. Пищеводное отверстие диафрагмы резко расширено или имеет место врожденный дефект развития ее левой половины. 2. Лицевой нерв относится к VII паре черепно-мозговых нервов; он смешанный, в его состав входят двигательные, чувствительные и вкусовые волокна. Его ядро (nucleus n. facialis) залегает в центральной части моста кзади и кнаружи от ядра отводящего нерва. Отростки клеток, образующие ядро лицевого нерва, огибают ядро отводящего нерва, затем они формируют колено лицевого нерва и выходят на нижнюю поверхность мозга выше и кнаружи от оливы продолговатого мозга. На основании мозга лицевой нерв появляется вместе с промежутогным нервом (я. intermedius). В дальнейшем оба нерва следуют во внутренний слуховой проход, где соединяются, а после вступают в канал лицевого нерва. В месте колена этого канала лицевой нерв утолщается. Коленчатый узел относится к чувствительной части промежуточного нерва. Лицевой нерв повторяет все изгибы лицевого канала и, выходя из сосцевидного отростка через шилососцевидное отверстие, проникает в толщу околоушной железы, где делится на свои основные ветви.. Ветви лицевого нерва после выхода из шилососцевидного отверстия. До вступления в околоушную железу лицевой нерв отдает несколько ветвей: заднюю ушную, двубрюшную и шилоподъязычную. Передняя ветвь заднего ушного нерва иннервирует заднюю, верхнюю, поперечную, косую и противокозелковую ушные мышцы. Задняя ветвь ушного нерва подходит к затылочной мышце и соединяется с ветвями шейного сплетения и блуждающего нерва. Шилоподъязычная и двубрюшная ветви лицевого нерва направляются к одноименным мышцам.. В толще околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю и нижнюю ветвь, которые, соединяясь со вторичными ветвями, формируют сплетение околоушной железы. Ветви лицевого нерва после выхода из околоушной железы. Выйдя из околоушной железы, лицевой нерв распадается на пять основных групп нервных стволов: 1) три височные ветви, иннервирующие переднюю и верхнюю ушные мышцы, лобную мышцу и круговую мышцу глаза; 2) две скуловые ветви нервов, контролирующие скуловую мышцу и круговую мышцу глаза; 3) четыре щечные ветви, которые направляются к большому количеству мышц лица: мышце смеха; большой скуловой; щечной; к мышце, поднимающей и опускающей верхнюю и нижнюю губу; круговой мышце рта; угла рта и носовой мышце; 4) краевая ветвь нижней челюсти — этот нерв руководит работой мышц подбородка и нижней губы; 5) три шейных веточки нерва, они активизируют т. platyzта и отдают порции к шейному сплетению. 3. Венесекция— вскрытие стенки вены. Производят в тех случаях, когда венепункция невыполнима. Показания: кровопускание, вливание в вену лекарственных растворов, крови, кровезаменителей, особенно капельным способом. Для венесекции чаще используют подкожные вены локтевого сгиба, средней и нижней трети предплечья, подкожные вены голени у внутренней лодыжки. Венесекцию производит врач. Фельдшер подготавливает к операции жгут, спирт, спиртовый раствор йода, 0,25 и 0,5% растворы новокаина, стерильные шприцы, иглы, анатомические пинцеты, скальпели, кетгутовые и шелковые ли-гатуры* ножницы, стерильные простыни, полотенца и все необходимое для наложения повязки. Швы снимают на 6—8-й день.Венепункция — прокол вены для извлечения крови или введе¬ния в вену лекарственных веществ. Венепункцию осуществляют иглами различного диаметра в зависимости от цели прокола: для кровопускания и переливания крови пользуются иглой Дюфо диаметром 1,5 мм, для взятия 3—15 мл крови на анализ и введения лекарств можно применять иглы меньшего диаметра. Для венепункции удобнее всего поверхностные локтевые вены. Длявнутривенных инъекций в случае необходимости используют и более мелкие вены в области предплечья и кисти. Вены шеи, головы, ног ис¬пользуют редко. Во время венепункции больной сидит или лежит. Рука его должна иметь твердую опору и лежать на столе или кушетке в положении мак¬симального разгибания в локтевом суставе, для чего под локоть подкладывают валик, обтянутый клеенкой. .4. Со времен Н. И. Пирогова учение о фасциях и клетчаточных пространствах разввваетсв не только в теоретическом, по в в практическом (прикладном) направлении. Много труда затрачено, особенно отечественными учеными, дли того, чтобы вопросы происхождения и развития фасций под влиянием условий внутренней и внешней среды организма человека. Ряд работ посвящен гистогенезу фасций в норме и в условиях вх пересадки. При этом выявилась тесная зависимость степени развития фасций от ях функций. Фасции, образующие футляры для мышц, сосудов, нервов и пр., дополняют коетныЙ скелет и являются как бы его гибким продолжением (Н. И. Пирогов. П. Ф. Лесгафт, И. П. Матюшенков, Н. И. Бч-туев, В. Н. Тон ко в, Н. К. Лысенков и др.). Большинство русских анатомов н хирургов не разделали взглядов Meiiepa (Mejer 1869), подразумевавшего под фасциями все клеточные пластинки, прикрывающие органы кли отдельные части тела, и не допускавшего самостоггсольностн их. '. Структура фасций находится в теснейшей связи с функцией мышц: удержание их в определенном положении, боковое сопротивление нх сокращениям увеличение их опоры U силы. Фасциальные футляры других органов (сосудов, нервов желез и пр.) также тем прочнее, чем сильнее развиты соседние с ними мышцы, так как яти образования сами по себе не могут влиять ка формирование фасций в такой же степени, как мышцы. Билет 21. 1.топографич.ан.передней области бедра 2.сосудистый шов. классификация 3.лопаточная область 4.меккелев дивертикул 1.Топ.анатомия передней области бедра. ГРАНИЦЫ Верхняя — паховая (пупартова) связка (от tuberculum pubicum до spina iliaca anterior superior);нижняя — 4см выше основания надколенника;латеральная — линия от латерального надмыщелка бедра к spina iliaca anterior superior; медиальная — линия от медиального надмыщелка к нижнему краю symphisis pubica.ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫСм. ГРАНИЦЫ, также бедренный (скарповский) треугольник- trigonum femorale (ограничен m.sartorius, lig.inguinale, m.adductor longus, вершина — на 15-17см ниже пупартовой связки), паховая складка. ПРОЕКЦИИ А.v.femorales (выход на бедро) — средняя треть паховой связки;anulus internus canalis femoralis — внутренняя треть паховой связки;anulus externus (saphenus) canalis femoralis —на 1-2см ниже внутренней трети паховой связки; a.femoralis (ход по бедру) —линия Кена (от середины паховой связки до медиального надмыщелка бедра — бедро согнуто в тазобедренном и коленном суставах, ротировано кнаружи); n.cutaneus femoris lateralis —выходит на 1-2см книзу и кнутри от spina iliaca anterior superior; nn.cutanei femoris anteriores — выходят по ходу m.sartorius; canalis obturatorius —1,2-1,5см ниже паховой связки кнаружи от лонного бугорка. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа тонкая, подкожная клетчатка на два слоя разделена листками поверхностной фасции, образующей влагалища для поверхностных сосудов и нервов.(1) A.epigastrica superficialis, a.circumflexa ilium superficialis, aa.pudendae externae — ветви a.femoralis, выходят веерообразно через fascia cribrosa (см. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ);(2) v.saphena magna - входит под собственную фасцию, через f.cribrosa, перекидываясь через cornu inferior (см. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ) и впадает в v.femoralis;(3) n.genitоfemoralis —разветвляется под медиальной частью паховой связки;(4) n.cutaneus femoris lateralis —выходит из-под собственной фасции на 2 см. ниже и кнутри spina iliaca ant.sup.; (5) nn.cutanei femoris anteriores —выходят из-под собственной фасции вдоль внутреннего края m.sartorius; (6) r.cutaneus n.obturatorii —разветвляется в медиальной части области до надколенника;СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ F.lata —плотная снаружи (tractus iliotibialis), дает 3 межмышечные перегородки (крепятся к linea aspera): наружная и внутренняя развиты хорошо, задняя — слабо выражена; Образует влагалище для mm.tensor fascia lata, sartorius, gracilis и над бедренным треугольником делится на 2 пластинки — глубокая покрывает m.iliopsoas et m.pectineus; поверхностная - плотная, имеет серповидную вырезку (margo falciformis) c двумя рогами (cornua superior et inferior), затянутую решетчатой фасцией (fascia cribrosa), через которую выходят сосуды и нервы (см. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ)Сanalis femoralis (бедренный канал) — образуется только при выходе бедренной грыжи!: - внутреннее кольцо (anulus internus canalis femoralis) —ограничено lig.inguinale, v.femoralis, lig.pectinale, lig.lacunare; - наружнее (подкожное кольцо — anulus saphenus) —медиальный участок fascia cribrosa; - стенки : cornu superior marginis falciformis, v.femoralis, глубокая пластинка f.lata, покрывающая m.pectuneus. Lacuna musculorum et lacuna vasorum —пространства между паховой связкой и тазовой костью, разделенные arcus ilopectineus, в которых проходят m.iliopsoas et n.femoralis (lacuna musculorum) и a.v.femorales (lacuna vasorum). MЫШЦЫПереднее ложе: m.iliopsoas, m.pectineus — образуют дно trigonum femorale в верхней трети бедра; m.tensor fascia lata, m.sartorius, m.quadriceps femoris (mm.rectus, vastus medialis, vastus lateralis, vastus intermedius); Медиальное ложе: mm.adductores longus et brevis, magnus, gracilis;Canalis adductorius (канал приводящих мышц, гунтеров) —длиной 5-6см в нижней трети бедра,стенки: mm.adductor magnus, vastus medialis, lamina vastoadductoria (m.sartorius прикрывает ее);отверстия: верхнее (входят a.v.femorales, n.saphenus);переднее — в lamina vastoadductoria (выходят n.saphenus,a.v.genus descendens); нижнее — щель между сухожилиями m.adductor magnus (выходят a.v.femorales);Canalis obturatorius (запирательный канал) - образован бороздкой лобковой кости, membrana obturatoria, mm.obturatoriiСОСУДИСТО НЕРВНЫЕ ПУЧКИ (1) A.femoralis —на уровне бедренного треугольника дает поверхностные ветви (см. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ), a.profunda femoris, и уходит в canalis adductorius;v.femoralis — лежит в верхней трети кнутри от артерии, у вершине бедренного треугольника — сзади,по выходу из канала приводящих мышц — снаружи от артерии;n.femoralis — лежит кнаружи от сосудов, отделен от них arcus iliopectineus; его ветвь (n.saphenus) присоединяется к а.v.femorales в верхней трети бедра.(2)A.profunda femoris —отходит от задней полуокружности a.femoralis на 3-5см ниже паховой связки, дает ветви: a.circumflexa femoris lateralis, a.circumflexa femoris medialis, aa.perforantes (2-3) (ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ Nodi lymphatici inguinales profundi —вдоль v.femoralis под собственной фасцией.Один из узлов, Пирогова-Розенмюллера, находится у внутреннего кольца бедренного канала. Собирают лимфу от глубоких слоев нижней конечности и поверхностных паховых лимфоузлов.КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА(1) Переднее и (2) медиальное фасциальные ложа, (3) межфасциальная щель бедренного треугольника (и ее часть - бедренный канал), (4) канал приводящих мышц, (5) запирательный канал. Бедренный канал Бедренный канал в норме не существует.образуетсяпри выходе бедренных грыж. Внутреннее отверстие бедренного канала(бедренноекольцо) ограничено: спереди – паховой связкой; снаружи – вла-галищем бедренной вены; изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati); сзади – гребенчатой связкой (lig. pubicum Cooperi).Наружное отверстие бедренного канала–hiatussaphenusКрая hiatussaphenus образованы серповидным краем широкой фасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции.Передняя стенка канала образована поверх-ностным листком широкой фасции; латеральная – соедини-тельнотканным влагалищем бедренной вены; задняя – глубоким листком широкой фасции бедра (fascia pectinea). Длина бедрен-ного канала в пределах 1-2см.Бедренный треугольник образован: сверху – паховой связ-кой (основание бедренного треугольника); латерально – порт-няжной мышцей; медиально – длинной приводящей мышцей. проходятбедрен-ные артерия и вена.Дном бедренного треугольника являются подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуют sulcus iliopectineus. Приводящий канал (canalis adductorius) располагается под fascia lata и спереди прикрыт портняжной мышцей. Передняя стенка канала – апоневротическая пластинка (lamina vastoadductoria) между m. vastus medialis и m. adductor magnus; латеральная стенка – m. vastus medialis; медиальная – m. adductor magnus.В канале имеется три отверстия. Через верхнее (входное) отверстие канала проходят бедренная артерия,бедренная венаи n. saphenus. В lamina vastoadductoria находится переднее от-верстие,через которое из канала выходятn. saphenusиa. genusdescendens. Сухожильная щель большой приводящей мышцы (hiatus adductorius) - нижним отверстием канала.Приводящий канал может служить местом перехода гнойных процессов с передней на заднюю область бедра, под-коленную ямку и обратно. Запирательный канал Наружное отвер-стие канала располагается позади гребенчатой мышцы. Глубокое отверстие канала обращено в предпузырное клетчаточное про-странство таза. Длина канала – 2-3 см. Через запирательный канал выходят одноименные сосуды и нерв. 2.Сосудистый шов. Сосудистый шов является наиболее ответственной частью вмешательств на сосудах. Если этот шов выполнен на недостаточно высоком техническом уровне, то исход операции становится сомнительным, недостаточно полноценный шов может быть источником большого числа последующих осложнений (послеоперационное кровотечение, образование аневризмы, закупорка сосуда и его сужение). Хороший сосудистый шов должен удовлетворять следующим требованиям: он должен быть достаточно герметичным (не следует слишком доверять свертывающей способности крови), не должен нарушать ток крови (никакого сужения и завихрения). Для этой цели стенка сосуда должна прокалываться иглой наиболее щадящим образом. Игла должна не проталкиваться, а весьма деликатно проводиться. Интима должна прилегать к интиме, и в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Расстояние отдельных швов от края стенки сосуда должно быть не меньше толщины сосуда. Отдельные швы должны находиться один от другого на расстоянии примерно 1 мм.Шов по Каррелю. Края переф отрезков сосудов экономно иссекают в пределеах здор тканей. Края сближают и соед 3 узловими швами(фиксационные швы),распол на одинаковом друг от друга расстоянии. Эти швы захватывает ассистент кровоостанавливающими зажимами и растягивает края,что создает хорошее соприкосновение. В промежутках мд фиксационными швами сшивают наприрывным обвивным швом. Таким образом делают по окружности. Шов Горслея – неприрывный циркуляторный шов,при котором соедин вывернутые внутренние оболочки сосудов.Шов Соловьева- внутр оболочка центрального отрезка натягивается на интиму периферического. Боковой шов артерии (при небольших отвер в крупн сосудах) Производят сшивание стенок сосудов шелковыми швами через все слои в поперечном направлении. Сверху укрепляют полоской фасции. Механический шов. С исп сосудосшивающих аппаратов. 3.лопаточная область .ГРАНИЦЫ Верхняя — линия между acromion и верхушкой остистого отростка VП шейного позвонка;нижняя — горизонтальная линия через угол лопатки; медиальная — внутренний край лопатки; латеральная – вертикаль от основания акромиона.ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ См. ГРАНИЦЫ, также spina scapulae.ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа толстая, малоподвижная; подкожная клетчатка пронизана фиброзными тяжами, ячеистая; поверхностная фасция плотная, в несколько слоев, фиксирована к собственной фиброзными тяжамиСОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ(1) Поверхностная - слаборазвитая пластинка, покрывает поверхностные мышцы.(2) Глубокая пластинка имеет вид плотного апоневроза, покрывает собственные (глубокие) мышцы лопатки, сращена с ее краями и остью, образуя подостное и надостное ложа.МЫШЦЫ Поверхностный слой - mm.latissimus dorsi, trapezius, deltoideus Глубокий слой - mm.supraspinatus, infraspinatus, teres minor, teres major..СОСУДИСТО- НЕРВНЫЕ ПУЧКИ (1)A.suprascapularis - ветвь tr.thyreocervicalis (система a.subclavia), идет из области шеи в надостное ложе над lig.transversum scapulae, переходит в подостное ложе у основания aкромиона n.suprascapularis —идет от плечевого сплетения в incisura scapulae под lig.transversum scapulae.(2) A.circumflexa scapulae —ветвь a.subscapularis, идет из подмышечной области через foramen trilaterum в подостное ложе.(3) Ramus profundus a.transversae coli (система a.subclavius)—идет вдоль внутреннего края лопатки.ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ Отсутствуют. Лимфа оттекает от области в шейные и подмышечные узлы. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА Надостное (1) и подостное (2) костно-фиброзные ложа (см. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ) сообщаются между собой (у основания акромиона), c надключичной областью и подмышечной (через for.trilaterum).КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ A.circumflexa scapulae анастомозирует с a.suprascapularis et r.profundus a.transversae colli — анастомоз между системами a.subclavia и а.axillaris. 4. меккелев дивертикул представляет собой мешкообразное выпячивание противобрыжеечной стенки подвздошной кишки, расположенное обычно на расстоянии 60-80 см от илеоцекального перехода. Резекция дивертикула. Кожу рассекают по ср линии мд пупком и лонным сочленением ,затем по белой линии рассекают апоневроз и поперечную фасцию,брюшину очищают тупым путем. В верхнем углу раны брюшину берут поперечным пинцетом так,чтобы образовалась поперечная складка,которую пересекают скальпелем. Края брюшина на зажимы Микулича. Брюшную стенку максим припод пальцами.Под брюшину,оттесняя от нее петли кишок,пожводят широкий шпатель по которому ее рассекают. Отыскивают купол слепой кишки,и прододвигаясь ретроградно от илеоцекальной области находят дивертикул. Если он имеет брыжейку,то ее перевязывают у основания. Содержимое подвздошной кишки отжимают в обе стороны от дивуртикула,где наклыд 2 киш жома мягких. Под углом 45 на основании дивертикула наклыд 2 зажима Бильрота,мд ними перескекают. Линию разреза смазыв йодом.Через оставшийся зажим накладывают 1й ряд п-обр швов серозно-мышечных.Зажим снимают,лигатуры стягивают.Накладыв 2 ряд сер-мыш швов. Послойно ушивают рану. |