|
|
Билеты с ответами по фтизиатрии. Билет 1 Определение туберкулеза. Видовая принадлежность
Билет 84
1.Иммуномодулирующая терапия Иммуномодуляторы повышают функциональную активность макрофагов и лимфоцитов, улучшая эффективность комплексного лечения больных туберкулезом, поскольку уменьшается выраженность или устраняются явления иммунодефицита и происходит более быстрое рассасывание специфического воспаления в тканях органов, формирование минимальных посттуберкулезных изменений. Препараты: Индукторы синтеза эндогенных интерферонов:неовир; тилорон (амиксин); циклоферон. Синтетические или полусинтетические препараты, полученные химическим путем: левамизол; глутоксим; полиоксидоний;
2. Диф диагно туб мен. Необходимо провести дифференциальный диагноз с бактериальным менингитом, вирусным менингитом и ВИЧ-криптококкозным менингитом. Первые два отличаются острым началом.Криптококкозный менингит развивается сравнительно медленнее. Наличие туберкулеза в семье или обнаружение туберкулезного поражения какого-либо органа делает туберкулезное происхождение менингита более вероятным. Однако надежным признаком является получение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с помощью спинальной пункции.
Билет 85
1.Стимуляторы репаративных процессов Биогенные стимуляторы: • плазмол и экстракт алоэ применяют подкожно в суточной дозе 1 мл ежедневно или через день в течение 1 мес; •пирогенал (бактериальный полисахарид) — лечение начинают с дозы 20—25 МПД (минимально пирогенной зоны) внутримышеч- но через день с постепенным увеличением ее по 25—50 МПД до 1000 МПД. Дозу и сроки лечения подбирают индивидуально в связи с различной переносимостью. Лидаза — ферментативный препарат, применяют в качестве стимулирующей и рассасывающей терапии внутримышечно через день в суточной дозе 64 УЕ в течение 30 дней.
2.Туберкулез мозговых оболочек, или туберкулезный менингит, - преимущественно вторичное туберкулезное поражение (воспаление) оболочек (мягкой, паутинной и меньше твердой), возникающее у больных с различными, чаще активными и распространенными, формами туберкулеза. Туберкулез этой локализации протекает наиболее тяжело. У взрослых туберкулезный менингит часто служит проявлением обострения туберкулеза и может быть его единственной установленной локализацией. Локализация и характер основного туберкулезного процесса влияют на патогенез туберкулезного менингита. Туберкулезное воспаление мозговых оболочек возникает при непосредственном проникновении микобактерии в нервную систему вследствие нарушения сосудистого барьера. Это происходит при гиперергическом состоянии сосудов мозга, оболочек, сосудистых сплетений, вызванном неспецифической и специфической (микобактерии) сенсибилизацией. Морфологически это выражается фибриноидным некрозом стенки сосудов, а также их повышенной проницаемостью. Разрешающим фактором являются туберкулезные микобактерии, которые, существуя в очаге поражения, обусловливают повышенную чувствительность организма к туберкулезной инфекции и, проникая через измененные сосуды сосудистых сплетений желудочков мозга, приводят к их специфическому поражению. Инфицируются главным образом мягкие мозговые оболочки основания мозга, где развивается туберкулезное воспаление. Клин карт. Заболевание , продолжительность которого составляет 1-3 нед. В этот период у больных отмечаются общее недомогание, непостоянная, несильная головная боль, периодически возникающее повышение температуры тела (до субфебрильной), ухудшение настроения у детей, уменьшение интереса к окружающему. В дальнейшем (в течение первых 7-10 дней болезни) появляется вялость, температура повышена, аппетит снижен, головная боль более постоянна. В последующем (с 10-го по 15-й день болезни) головная боль становится более интенсивной, появляется рвота, усиливается вялость, отмечаются повышенная возбудимость, беспокойство, анорексия, задержка стула. Больные быстро худеют. Температура тела повышается до 38-39 °С, обнаруживаются патологические рефлексы и расстройства черепно-мозговой иннервации, парезы лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов, брадикардия, аритмия. Наиболее характерные изменения - снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ, умеренные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз.
Лечение. Если имеется подозрение на наличие туберкулезного менингита, больного необходимо срочно госпитализировать, где могут быть выполнены рентгенологическое исследование, спинальная пункция, лабораторное обследование и специфические методы противотуберкулезной терапии
Билет 86
1.Физиотерапия Физиотерапевтические методы — лазер, ультразвук и индуктотермию — используют в фазе продолжения химиотерапии для улучшения рассасывания и стимуляции репаративных процессов в тканях пораженного органа. Возникающее при этом рефлекторное усиление крово- и лимфообращения в тканях органа способствует активизации и стимуляции репаративных процессов. При физиотерапии возможно усиление воспалительной реакции в очаге поражения, способствующее лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов и повышению эффективности химиотерапии. Противопоказания: острое течение туберкулезного процесса в легких; обширный фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез; склонность к кровохарканью; сочетание туберкулеза легких с ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, опухолевым процессом; легочно-сердечная недостаточность II—III степени.
2. Хронический диссеминированный туберкулез развивается в результате многократно повторяющихся волн микобактериемии, что приводит к появлению все новых и новых очагов в легких. Встречаются эпителиоидноклеточные гранулемы с признаками фиброзирования в виде образования капсул или полного рубцевания, а на их фоне -очаги с острым распадом и образованием полостей, а также более старые полостные образования. Все это свидетельствует о том, что процесс протекает во времени с периодами обострения и затихания. В периоды обострения очаги могут увеличиваться не только в количестве, но и в размерах, путем распространения воспалительных изменений по периметру. На всем протяжении легочной ткани имеются признаки эмфиземы. Формируется диффузный сетчатый пневмосклероз. При хроническом диссеминированном туберкулезе через определенный промежуток времени формируется правожелудочковая гипертрофия миокарда (легочное сердце). Хронический диссеминированный туберкулез легких формируется при несвоевременном выявлении или в связи отсутствием рационального лечения подострого диссеминированного туберкулеза. Чаще наблюдается улиц, уже состоящих на учете в противотуберкулезном дис- пансере, однако иногда диагностируется у впервые выявленных больных. Течение его длительное, волнообразное-с периодами обострений и ремиссий, с постепенным нарастанием клинической симптоматики. К симптомам, характерным для хронического диссеминированного туберкулеза, относится интоксикация (слабость, постоянный субфебрилитет); со временем присоединяются симптомы дыхательной (одышка) и сердечной недостаточности (тахикардия). Могут наблюдаться кровохарканье и кровотечение. Характерна волнообразность течения заболевания: периоды ремиссии сменяются периодами обострений. При объективном обследовании больного часто можно видеть слабое развитие подкожной клетчатки. При перкуссии отмечается незначительное притупление легочного звука в верхних отделах. при аускультации иногда можно услышать жесткое дыхание, одиночные или рассеянные влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы. В анализе крови часто наблюдается нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. У таких больных имеется постоянное массивное бактериовыделение. Реакция Манту слабоположительная. При функциональных исследованиях выявляется снижение ЖЕЛ. Во время ремиссии больного могут беспокоить невыраженный ка- шель со слизистогнойной мокротой, одышка, утомляемость, периодический субфебрилитет. При обострении эти симптомы усиливаются. Рентгенологическая картина характеризуется наличием большого количества полиморфных очаговых теней, расположенных на фоне усиленного и деформирован- ного легочного рисунка. На любом этапе болезни могут образовываться каверны в одном или обоих легких. Характерны уменьшение верхних отделов легких за счет выраженного фиброза, цирроза или наличия полостных образований на верхушках легких, часто асимметричных; в нижних отделах легких- признаки эмфиземы. Легочной рисунок обеднен и деформирован по типу «ветвей плакучей ивы». Корни легких смещены вверх и деформированы, имеется смещение органов средостения. Изменяются форма и положение диафрагмы. Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима (стол № 11). Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лечения — двумя препаратами. Это комбинации -изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). В случаях хронического течения заболевания и при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ назначают IV режим химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами.
Билет 87
1.Искусственный (лечебный) пневмоторакс
Метод заключ в введении газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям. Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой переносимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ. Противопоказания: Заболевания сердца, нервной системы, хронические заболевания лёгких и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Осложнения :травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы,газовая эмболия, пневмоплеврит .технику см в 88 и 89 вопросе.
2.Подострый дис.тубер.
Подострый диссеминированный туберкулез легких характеризуется вовлечением в процесс более крупных сосудов. Очаги при этом варианте течения диссеминированного туберкулеза имеют средние и большие размеры,выражен периваскулярный и периб- ронхиальный склероз, очаговый и диффузный склероз в плеврокор- тикальной и прикорневой зонах. Возможно образование деструкции легочной ткани с формированием характерных для подострых форм диссеминированного тубер- кулеза так называемых штампованных каверн. Такие каверны имеют очень тонкие стенки, в них казеознонекротический слой вы- ражен крайне слабо, вокруг почти нет воспалительного вала, фиброз не выражен.Клин.карт. У одних больных он начинается под видом острого инфекционного заболевания, у других- гриппа, затянувшегося бронхита; в отдельных случаях отмечается кровохарканье. Начало заболевания обычно постепенное и малосимптомное. Часто больные выявляются при плановых флюорографических обследованиях. Интоксикационный синдром выражен умеренно. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр обычно отмечается вечером или после физической или эмоциональной нагрузки. При физическом исследовании характерно укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание в верхних отделах, влажные локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще в межлопаточном пространстве. В мокроте, как правило, выявляются МБТ, что является доказательством туберкулезной природы изменений в легких. В анализе крови отмечается невыраженный лейкоцитоз, часто лимфопения, увеличение СОЭ. Реакция Манту обычно положительная, может быть и гиперергической. Подострый диссеминированный туберкулез при затихании процесса и неполном рассасывании очагов может переходить в хронический. Рентгенологическая картина. Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется наличием разнокалиберных очаговых теней в верхних и средних отделах или по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражением верхних отделов. Очаги округлой формы, разной интенсивности, их контуры могут быть четкими или размытыми. Они могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Характерно образование полостей распада в верхних отделах. Легочный рисунок может быть усилен за счет пневмосклероза, может быть «смазан» очаговыми тенями. Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима (стол № 11). Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лечения -двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). В случаях хронического течения заболевания и при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ назначают IV режим химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами.
Билет 88
1.Искуственный пневмоторакс Техника наложения. Оценка эффективности.Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторакса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр),водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр и манометр с полостью плевры. Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит из четырех периодов: • образование газового пузыря; •доведение его до оптимального уровня последующими инсуфляциями; • поддержание пневмоторакса в дальнейшем; • прекращение пневмоторакса.
Техника проведения. больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом. Чаще прокол делают в четвертом-шестом межреберьях по одной из подмышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов Основываясь на показаниях манометра, определяют место нахождения иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при выдохе — понижается, поэтому цифры манометра левого колена кверху от нуля называют отрицательными, книзу от нуля — положительными. Не получив колебаний манометра, синхронных с дыхательными движениями и удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить газ запрещается. Отсутствие колебаний манометра может быть связано с тем, что ка- нал иглы закупоривается жировой клетчаткой, жидкостью; в этих случаях, не вынимая иглы, ее следует прочистить мандреном, продвинуть глубже или, наоборот, чуть выдвинуть. Если на мандрене иглы при ее прочистке показывается кровь, иглу следует извлечь. Игла может пройти висцеральный листок и оказаться в бронхе (в легком). В этом случае наблюдаются однотипные отрицательные и по- ложительные колебания (от —2 до +2) манометра вокруг нуля. Если игла находится в артерии, манометр дает некоторое повышение давления с толчкообразными показаниями манометра, совпадающими с пульсовыми ударами; при нахождении иглы в вене наблюдается постепенное нарастание давления в манометре без каких-либо колебаний. При первичном поддувании вводят обычно 200—300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 50—100 мл введенного газа.
После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой рукой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом. В протоколе манипуляции записывают начальные и конечные показания манометра и количество введенного воздуха. Внутриплевральное давление записывают в виде дроби: в числителе — вдох, в знаменателе — выдох.При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуфляции производят с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом контроле, и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть, интервалы между поддуваниями увеличивают до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400-500 см3.
Оценка эффективности В оценке эффективности играет роль сколько газа ввели, частота введения и длительность сохранности газового пузыря. При спайках, сращениях, а также фиброзно-кавернозном туберкулёзе данная процедура не эффективна.В настоящее время чаще всего применяют краткосрочный искусственный пневмоторакс (до 6 мес), хотя в ряде случаев приходится использовать его более длительное время (до 1—2 лет).
2.Острый крупноочагов туб.
Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких развивается при слиянии экссудативно-казеозных очагов с формированем очагов лобулярной пневмонии, а при их творожистом некрозе ло- булярной казеозной пневмонии. В этих случаях поражаются главным образом междольковые вены, реже -ветви легочной артерии в местах их разветвления. Развивается некробиоз стенок сосудов и пропитывание кровью межуточной ткани, реже паренхимы легкого. При проникновении МБТ образуются крупные туберкулезные очаги, имеющие однотипный характер, располагающиеся симметрично, преимущественно субплеврально в верхних долях. Больные вначале жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру. При осмотре больного-состояние тяжелое или крайне тяжелое с явлениями инфекционно-токсического шока. Кожа бледная, цианотичная. Кашель у таких больных в начале заболевания большей частью сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ. При обследовании легких определяются тимпанит, жесткое дыхание, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов, незначительное притупление перкуторного звука и нежная крепитация в межлопаточном пространстве. В течение 1-2 нед состояние пациентов ухудшается, нарастают симптомы интоксикации: температура тела повышается до 39-40 °С, появляются ночные поты, нарастают слабость, адинамия, тахикардия, акроцианоз, иногда появляется желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель становится влажным с выделением слизисто-гнойной мокроты, возможно кровохарканье, развивается одышка; в легких разнокалиберные влажные хрипы; в мокроте часто обнаруживают МБТ. Гематологические сдвиги в начале заболевания характеризуются лейкоцитозом до 15-18, который по мере прогрессирования сменяется лейкопенией до 4-5 • 10
9 /л и тромбоцитопенией до 90-100 • 109 /л. Одновременно наблюдаются эозинопения, лимфопения, абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево, но без токсической зернистости цитоплазмы, СОЭ резко увеличена до 40-50 мм/ч. В моче определяются иногда белок, микрогематурия, положительная диазореакция. При крупноочаговых процессах в легких определяют лобулярные очаги неправильной формы, без резких очертаний, диаметром до 5-10 мм. Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Иногда такую картину называют «снежная буря», так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега. При расплавле- нии казеозных участков образуются пневмониогенные полости распада самой различной величины. Диагностика диссеминированного туберкулеза проводится на основе комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования больного. Реакция Манту в большинстве случаев бывает отрицательной, что связано с выраженными явлениями вторичного имму- нодефицита. Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима (стол № 11). Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лечения -двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). В случаях хронического течения заболевания и при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ назначают IV режим химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами. При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6-8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном.
Билет 89
1.Пневмоперитонеум Лечение пневмоперитонеумом заключается во введении газа в брюшную полость. показанияможно применять при локализации процесса в нижних долях, а также при распространенных диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах для ликвидации лимфобронхоген- ного обсеменения. Хотя пневмоперитонеум предпочтительнее накла- дывать при деструктивных изменениях с локализацией в нижних долях легких, положительный эффект может быть достигнут и при верхнедо- левом расположении процесса. Кроме того, пневмоперитонеум с успехом применяют при кровохар- канье и кровотечении, особенно в случаях, когда не удается установить источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и ме- дикаментозные средства не оказались достаточно эффективны. Пневмоперитонеум увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками. Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предварительной 2—3-недельной противотуберкулезной терапии; после родов и абортов на — 5—10-й день. |
|
|
Скачать 241.12 Kb.