Билеты с ответами по фтизиатрии. Билет 1 Определение туберкулеза. Видовая принадлежность
 Скачать 241.12 Kb.
|
|
2.Диф.диагн.инфильтр.туб. Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с внебольнич- ной пневмонией, а также с другими воспалительными заболеваниями легких Билет 78 1. Клинические проявления и методы устранения побочных реакций на резервные противотуберкулезные препараты. Эти препараты оказывают значительное аллергизирующее влияние на организм; меньшим аллергизирующим действием обладает стрепто¬мицин. Гиперсенсибилизация чаще всего проявляется эозинофилией, несколько реже повышением температуры тела, высыпаниями на коже, отеком Квинке, бронхоспазмом. Лекарственная нефропатия сопровождается микроальбуминурией, микрогематурией, умеренным снижением клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек. Особого внимания требует ототоксическое действие антибиотиков, связанное с их способностью кумулироваться в эндолимфе среднего уха. Кроме того, отрицательное действие потенцируется при одновременном назна¬чении диуретических средств, а также учащается у больных с наруше¬ниями выделительной функции почек. При расстройствах со стороны пищеварительного тракта, печени, ЦНС назначают витамины — никотиновую кислоту, никотинамид, пи- ридоксальфосфат, фолиевую кислоту. При аллергических симпто¬мах назначают антигистаминные средства. При повышенной возбудимости и бессоннице на¬значают барбитураты, диазепам. При выраженном возбуждении применяют аминазин в инъекциях. В зависимости от показателей артериального давления используют спазмолитические и гипотензивные средства (папаверин, дибазол и др.). 2.Рентген.карт.инф.туб. По характеру рентгенологическихданных выделяют пять вариантов инфильтративного туберкуле- за: лобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит. Лобулярный инфильтрат характеризуется негомогенной тенью, представляющей собой слившиеся в один или несколько конгломератов крупные и мелкие очаги, от которых по направлению к корню легкого направляются периброн- хиальные и периваскулярные линейные тени. В центре конгломерата может выявляться распад. Локализация процесса чаще всего отмечается в 1, 2-м сегментах верхних долей и в 6-м сегменте- нижней. Округлый инфильтрат характеризуется округлой гомогенной тенью слабой интенсивности с четкими контурами. Возможно образование распада, определяемого в виде просветления, который на ранних этапах можно выявить только при томографическом исследовании. Наличие или отсутствие отходящей от очага «дорожки» к корню легкого может говорить об активности или прогрессирующем развитии процесса. Облаковидный инфильтрат про- является наличием нежной, не очень интенсивной гомогенной тени с нечеткими, размытыми кон- турами. Часто отмечается быстрое формирование распада и свежей каверны. Перисциссури- ранний вариант инфильтративного поражения. легкого, при котором процесс ло- кализуется в верхней доле вдоль междолевой щели. Нижняя граница тени прилежит к междолевой плевре, поэтому четко отражена, а верхняя нечеткая, размытая. Так же, как и при других вариантах ин- фильтративного туберкулеза, может наблюдаться распад. Нередко отмечается поражение междолевой плевры, иногда с выпотом. Лобит -обширный инфильт- ративный процесс, захватывающий целую долю легкого. Тень чаще негомогенная с наличием одиночныхили множественных полостей распада и наличием очагов бронхогенного обсеменения легких Билет 79 1.Клинические проявления и методы устранения побочных реакций на новные противотуберкулезные препараты. Фторхинолоны Побочные реакции при лечении фторхинолонами чаще всего от¬мечаются со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диа¬рея) и ЦНС (нарушение сна, головокружение, головная боль, перепа¬ды настроения, судороги, психозы). В условиях повышенной инсоляции возможно развитие фотодерматозов. Наблюдаются миалгии и артралгии, а также тендиниты (ахиллиты), которые могут осложнять¬ся разрывами ахиллова сухожилия, особенно при возобновлении дви¬гательной активности после длительного постельного режима. У детей может нарушаться формирование хрящевой ткани. Кроме того, могут наблюдаться дисбактерио, удлинение интервала QT на ЭКГ, чреватое развитием аритмий, а также тахикардии. Бедаквилин При лечении бедаквилином отмечаются побочные реакции в виде гепатотоксических осложнений, увеличения интервала QT на ЭКГ и та¬хикардии при артериальной гипотензии. При лечении дисбиотических нарушений необходимо использова¬ние кисломолочных смесей и препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. 2.Инфильтративный туберкулез легких -клиническая форма, характеризующаяся наличием в легких воспалительных изменений, преиму- щественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и частым наличием деструкции легочной ткани. Патогенез и морфология. Инфильтративный туберкулез -клиническая форма вторичного периода туберкулезной инфекции, которая может возникнуть как самостоятельная форма при экзогенной суперинфекции и эндогенной реактивации, а также как результат прогрессирования мягко-очагового и фиброзно-очагового процесса. Морфологически инфильтрат представляет собой зону полиморфного экссудата, заполняющего просвет альвеол и состоящего из большого количества фибрина, макрофагов, мононуклеаров различной степени зрелости, умеренного количества полиморфноядерных лейкоцитов и слущенного альвеолярного эпителия. Нередко в этих зонах встречаются мелкие участки казеозного некроза. При эффективном лечении перифокальный экссудат рассасывается с полным восстановлением легочной ткани либо рубцеванием отдельных участков, а при преобладании склеротических изменений - формированием индурационного поля. В менее благоприятных случаях вокруг инфильтрации развивается капсула и может сформироваться инфильтративно-пневмоническая туберкулема. При любой локализации ин- фильтративного туберкулеза отмечается реакция со стороны плевры. Это можно объяснить тем, что процесс распространяется по лимфа- тическим путям из висцеральной и междолевой плевры к кортикальной паренхиме и обратно, так как именно эти отделы особенно богатылимфой.Клин.карт.Симптомы инток-Они включают в себя повышение темпера- туры тела, потливость, снижение работоспособности, продуктивный ка- шель, который не носит мучительного характера, как при очаговом туберкулезе. Иногда возникает кровохарканье. При выслушивании больных инфильтративным туберкулезом (особенно при наличии распада) слышны хрипы. Хрипы выслуши- ваются на протяжении всего нескольких дней, и после начала лечения быстро исчезают. При обширных инфильтратах перкуторно обнаруживают притупление в соответствующих областях легких. При бронхологическом обследовании у больных с распространенным процессом выявляют неспецифический эндобронхит на стороне пора- жения. Во время острого течения инфильтративного процесса в легких определяется лейкоцитоз за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, количество лимфоцитов в периферической крови снижено, СОЭ ускорена. Рентг.карт. выделяют пять вариантов инфильтративного туберкулеза: лобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит. Лобулярный инфильтрат характеризуется негомогенной тенью, представляющей собой слившиеся в один или несколько конгломератов крупные и мелкие очаги. Локализация процесса чаще всего отмечается в 1, 2-м сегментах верхних долей и в 6-м сегменте-нижней. Округлый инфильтрат характеризуется округлой гомогенной тенью слабой интенсивности с четкими контурами. Облаковидный инфильтрат проявляется наличием нежной, не очень интенсивной гомогенной тени с нечеткими, размытыми кон- турами. Перисциссурит -ранний вариант инфильтративного поражениялегкого, при котором процесс ло- кализуется в верхней доле вдоль междолевой щели. Лобит-обширный инфильт- ративный процесс, захватывающий целую долю легкого. Диагностика. Ограниченный лобулярный и округлый инфильтратавный туберкулез легких чаще диагностируют при профилактических обследо- ваниях населения или «групп риска» методом флюорографии. Лечение больных инфильтративным туберкулезом проводят в стационаре противотуберкулезного диспансера на фоне гигиено-диетического режима в соответсвии с объективным состоянием пациента, соответствующим лечебным режимом и лечебным питанием. Химиотерапия впервые выявленным больным в интенсивной фазе осуществляют по I стандартному режиму комбинацией основных про- тивотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) в течение двух-трех месяцев. После получения данных о лекарственной чувствительности МБТ проводят коррекцию. У больных инфильтративным туберкулезом легких следует в полной мере проводить патогенетическую терапию. В случаях когда преобладает выраженная экссудативная фаза воспаления, назначают кортикостероиды, антиоксиданты и иммуномодуляторы. У больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада встает вопрос о необходимости применения коллапсотерапии-пнев- моторакса или пневмоперитонеума. Билет 80 1. Анафилактический шок. Это аллергич реакция немедленного типа.может быть ответом на любой противотуб препарат. Действия: Немедленно прекращают введение препарата, вызвавшего шок. Внутримышечно вводят антигистаминный препарат (димедрол, супрастин, пипольфен — 2—3 мл), спазмолитическое средство (но-шпа, папаверин — 2 мл), гормональные препараты — 100 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона. При резком падении давления внутривенно струйно вводят 30—90 мг преднизолона и 400—800 мл полиглюкина.При возбуждении больного и судорогах внутримышечно назначают диазепам (2 мл); при мышечных, загрудинных кардиальных болях —промедол, омнопон. При дыхательных расстройствах и сосу¬дистом коллапсе подкожно назначают кордиамин (2—4 мл).Одновременно с перечисленными мерами необходимы согревание больного грелками к конечностям, горячее питье, оксигенотерапия. Если вышеуказанные мероприятия не приводят к устранению шоко¬вых реакций, показана специализированная реанимационная помощь 2. Диф.диагн.очаг.туб. Дифференциальный диагноз про- водят с очаговой пневмонией, пе- риферической доброкачественной и злокачественной опухолью. Билет 81 81.Дезинтоксикационная терапия В период выраженных клинико-рентгенологических проявлений у больных остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза превалирует синдром интоксикации. Плазмафарез - процедура забора крови, очистка и возвращение её или какой-то части обратно в кровоток.дезинтоксикационная терапия — внутривенное вливание физиологического раствора, реополиглюкина, кровозаменителей или одногруппной крови и плазмы ежедневно или через день в течение первых 2—3 нед от начала лечения. Лучшие результаты наблюдаются при дезинтоксикационной терапии, адекватной в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК) и/или плазмаферезом. 2. Рентгенологическая картина. Очаговый туберкулез в рентгенологическом изображении характеризует большим полиморфизмом проявлений. По размерам очаги подразделяются на мелкие -до 3 мм, средние- до 6 мм и крупные -до 10 мм в диаметре. Мягкоочаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурирующих теней низкой интенсивности и различных по величине. Пре- имущественное расположение патологических изменений сегментах в задних отд легк. При КТ очаги располагаются в глубине легочной ткани, перибронхиально. Наиболее типичным является сочетание одного или двух крупных очагов с небольшим количеством мелких и средних. Крупные очаги обычно имеют однородную структуру. Контуры наиболее круп- ных очагов на этом этапе развития процесса нечеткие и неровные, осо- бенно при наличии выраженного экссудативного компонента. Плот- ность легочной ткани в зоне расположения очагов может быть незначительно повышена за счет перифокального отека и наличия мелких множественных очагов; стенки бронхов в зоне патологических изменений также утолщены и хорошо видны. Фиброзно-очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов, иногда с включением извести, и фиброзными изменениями в виде тяжей. При обострении процесса наряду со старыми очагами появляются мягкие очаги, выявляется картина перифокального воспаления вокруг обо- стрившегося очага. Иногда обострение проявляется образованием новых очагов в периферической зоне старого процесса. Одновременно вокруг старых очагов обнаруживают мелкопетлистую сетку лимфатических сосудов. При значительно выраженных перифокальных изменениях, раз- вившихся по периферии очагов в виде бронходолевых сливающихся фокусов, образуются пневмонические образования. Билет 82 1.Гормонотерапия. назнач глюкокортикостероиды В целях коррекции интоксикации и сопутствующих патологических синдромов, возникающих при экссудативном воспалении и творожистом некрозе ткани, назначают препараты коры надпочечников (кортикостероиды). Преднизолон назначают в суточной дозе 15—20 мг, триамцинолон — 4—8 мг, дексаметазон — 2—3 мг, АКТГ (адренокортикотропный гор- мон) — 20—40 ЕД. Средняя продолжительность лечения кортикосте- роидами составляет 4—8 нед. Отмену этих препаратов проводят путем постепенного снижения суточной дозы в течение 3 нед, поскольку именно за этот период в основном восстанавливается функция надпо- чечников, заторможенная вследствие введения добавочных гормонов. Быстрая отмена препарата может вызвать «синдром отмены» — недо- могание, слабость, снижение артериального давления, головную боль, тошноту, рвоту, которые, как правило, проходят в течение ближайших дней. В период отмены гормонов целесообразно назначать резохин или делагил по 0,25 г один раз в день после еды. Кортикостероиды противопоказаны при беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозе, болезни Иценко—Кушинга, сердечной недостаточности, тяжелых формах гипертонической болезни, сифилисе, хроническом алкоголизме. Лечение кортикостероидами больных туберкулезом и сахарным диабетом возможно при условии проведения полноценной инсулинотерапии. 2.Очаговый туберкулез — клиническая форма, характеризующаяся на- личием немногочисленных очагов размером не более 1 см, преимуще- ственно продуктивного характера. Туберкулезные поражения односто- ронние и реже двусторонние, локализующиеся чаще всего в верхних долях легких, обычно в кортикальных отделах, с объемом поражения не более одного-двух сегментов. Очаги при этом весьма разнообразны по времени возникновения, морфологии и патогенезу. Патогенез и патоморфология. Очаговый туберкулез легких — клиниче- ская форма, относящаяся к вторичному периоду туберкулезной инфекции. Патогенез очагового туберкулеза легких различен. Он может возникать как в результате экзогенной суперинфекции так и при эндогенной реактивации как обострение остаточных изме- нений, сформировавшихся после ранее перенесенного туберкулеза. При эндогенной реактивации заболевание возникает в результате лимфогематогенного рассеивания МБТ в организме. Источником их распространения становятся остаточные изменения в виде кальцинатов в легких (очаг Гона) или кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах после перенесенного первичного туберкулеза, При снижении специфического иммунитета L-формы могут трансформироваться в типичные МБТ, которые распространяются не только по кровеносным и лимфатическим путям, но иногда и через бронхи, после предварительного специфического поражения их стенки и образования же- лезисто-бронхиального свища. Клиническая картина очагового туберкулеза определяется особен- ностями реактивности организма больных, у которых обычно отсутствуют признаки гиперсенсибилизации и сохранен, хотя и снижен, им- мунитет. Развитие очагового туберкулеза проходит, как правило, бессимптомно или малосимптомно. при очаговом туберкулезе легких обнаруживают те или иные симптомы интоксикации, из которых чаще всего нарушение терморегуляции в виде субфебрильной температуры, обычно во второй половине дня или поздно вечером. Больные отмечают чувство жара, небольшое и кратковременное познабливание с последующей легкой испариной, главным образом ночью или ранним утром, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, понижение аппетита, тахикардию. Возможно развитие различных функциональных расстройств, повышение секреции и кислотности желудочного сока. Редко отмечают тупую ноющую боль в плечах или межлопаточном пространстве. При ранних формах заболевания путем пальпации можно отметить небольшую ригидность и болезненность мышц плечевого пояса на стороне поражения (симптомы Воробьева-Поттенджера и Штернберга). При перкуссии над зоной поражения изредка определяется укорочение звука. Иногда дыхание над этим участком жесткое или с бронхиальным оттенком, при аускультации выслушиваются единичные свистящие хрипы, иногда влажные единичные мелкопузырчатые хрипы при покашливании больного. Наличие МБТ в мокроте является надежным признаком активного туберкулезного процесса. Активность очагового туберкулеза может быть определена также с помощью бронхоскопии, если обнаруживается свежий или перенесенный ранее эндобронхит. В аспирате, полученном при бронхоскопическом исследовании, или в бронхоальвеолярных смывах могут быть выявлены МБТКартина крови при наличии фазы инфильтрации характеризуется умеренным левым сдвигом нейтрофилов, лимфоцитозом, увеличением СОЭ. При наличии фазы рассасывания и уплотнения картина крови остается нормально. Рентгенологическая картина. Очаговый туберкулез в рентгенологическом изображении характеризует большим полиморфизмом проявлений. Мягкоочаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтури- рующих теней низкой интенсивности и различных по величине. Пре- имущественное расположение патологических изменений сегментах в задних отделах легких. Фиброзно-очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов, иногда с включением изве- сти, и фиброзными изменениями в виде тяжей. При обострении процесса наряду со старыми очагами появляются мягкие очаги, выявляется картина перифокального воспаления вокруг обострившегося очага. Диагностика. Очаговый туберкулез легких чаще обнаруживают при про- филактических обследованиях населения или «групп риска» методом флюорографии. При этом лучевые методы диагностики, особенно КТ, являются определяющими в постановке диагноза. Лечение больных очаговым ту- беркулезом легких чаще проводят в амбулаторных условиях по III стандартному режиму химиотерапии. В интенсивной фазе лечения в те- чение двух месяцев назначают четыре основных противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этам- бутол), а в фазе продолжения- в течение 4-6 мес -изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол. Прогноз заболевания при своевременно назначенном лечении, как правило, благоприятный с полным клиническим излечением. Билет 83 1.Метаболитная терапия использ Витамины, антигипоксанты, антиоксиданты. Антигипоксанты (Гипоксен, Актовегин и др.) — препараты, улучшающие утилизацию организмом кислорода и снижающие потребность в нем (повышающие устойчивость к гипоксии) органов и тканей. Антиоксиданты — вещества, которые ингибируют окисление; любое из многочисленных химических веществ, в том числе естественные продукты деятельности организма и питательные вещества, поступающие из рациона, которые могут нейтрализовать окислительное действие свободных радикалов и других веществ. Антигипоксанты и антиоксиданты применяют при лечении больных туберкулезом, у которых отмечается экссудативное воспаление и тво- рожистый некроз ткани с выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью. Антигипоксантные препараты: • цитохром С — применяют в суточной дозе внутримышечно по 5 мл или по 0,01 г 4 раза в день; • лимонтар (0,2 г янтарной кислоты и 0,05 г лимонной кислоты) — применяют по 0,25 г 3 раза в день; • глицин — применяют по 0,1 г сублингвально 4 раза в день; 2.Диф диагн.диссем туб. Дифференциальную диагностику диссеминированного туберкулеза лег- ких чаще всего проводят с заболеваниями, дающими рентгенологичес- кую картину диссеминированного процесса в легких,- аденоматозом, карциноматозом, лимфогранулематозом, очаговой пневмонией, саркоидозом, милиарным микозом легких, пневмокониозом, экзогенным аллергическим и идиопатическим альвеолитами. |