Билеты с ответами по фтизиатрии. Билет 1 Определение туберкулеза. Видовая принадлежность
 Скачать 241.12 Kb.
|
|
2.Остр.милиарн.дис.В острых случаях диссеминированного туберкулеза очаги в легких имеют одинаковую степень развития. Они представляют собой либо очаги казеозного некроза, окруженные зоной специфического воспаления с характерной для туберкулеза гистологической картиной, либо мелкие участки инфильтративного характера с некрозом в центре. Характерный для туберкулеза клеточный состав включает гигантские многоядерные клетки обоих типов: клетки Пирогова-Лангханса и клетки рассасывания инородных тел. Увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов в зонах воспаления приводит к расплавлению казеозных масс и их распаду. В результате в очагах диссеминации могут возникать полости, размеры которых и состояние стенок зависят от тяжести заболевания. В зависимости от размеров очагов выделяют острый милиарный и острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких. При милиарном туберкулезе на разрезе в легких выявляются мелкие однотипные бугорки и легкое как бы «посыпано просом. Макроскопически в легких обнаруживают множественные мелкие желтовато-серые бугорки. Милиарный туберкулез легких характеризуется поражением капилляров и мелких вен, когда в межальвеолярных перегородках, реже в альвеолах, образуются в основном продуктивные (реже экссудативные) бугорки по ходу сосудов. При этом в легких развиваются острые микроциркуляторные, дистрофические изменения и острая эмфизема. Легкие при ми- лиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс может локализоваться только в верхних долях. При милиарном туберкулезе, как правило, поражаются одновременно лимфатические сосуды легких. Вначале в них образуются бугорки, а при затихании воспалительного процесса развивается хронический фиброзный лимфангит. Патоморфоло- гическая картина дополняется об- разованием плевральных наложений чаще в верхних отделах, а иногда и по всей поверхности легких, а также в междолевых и пара- медиастинальных пространствах. Больные вначале жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру. При осмотре больного — состояние тяжелое или крайне тяжелое с явлениями инфекционно-токсического шока. Кожа бледная, цианотичная. Кашель у таких больных в начале заболевания большей частью сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ. При обследовании легких определяются тимпанит, жесткое дыхание, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов, незначительное притупление перкуторного звука и нежная крепитация в межлопаточном пространстве. При милиарном туберкулезе рентгенологическая картина в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, а затем появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения интерстициальной ткани. На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги размером 1-2 мм в диаметре, симметрично расположенные в верхних и средних отделах легких или, чаще, по всем легочным полям. Сосудистый рисунок плохо виден. Корни легких при диссеминированном туберку- лезе могут быть расширены, неструктурны и «обрублены», так как не видны сосуды, отходящие от них. В диагностике милиарного туберкулеза имеет существенное значение осмотр глазного дна, где даже в начальных проявлениях заболевания можно увидеть мелкие очаги специфического воспаления. Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима. Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифам- пицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лече- ния -двумя препаратами. Это комбинации - изониазид и рифампи- цин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). В сомнительных случаях, когда диагноз «милиарный туберкулез» невозможно исключить из дифференциального ряда, показано назначение противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) exjvantibus с последую- щей оценкой клинико-рентгенологической динамики процесса в легки Билет 90 1..Пневмоперитонеум Техника наложения Введение газа в брюшную полость проводят натощак Игла для вдувания может быть пневмоторакс - ной или более длинной (6—10 см). Перед введением газа в брюшную полость больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем его укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подклады- вают валик. Кожу живота обрабатывают йодом или спиртом. Прокол брюшной стенки делают на два поперечных пальца ниже и левее от пуп- ка по наружному краю прямой мышцы живота; иглу прочищают ман- дреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом. В отличие от пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр не дает колебаний, и лишь в момент введения газа в брюш- ную полость отмечаются небольшие (от +2 до +10) положительные дыхательные колебания. При отсутствии колебаний манометра показателями правильного положения иглы могут служить свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости.После окончания инсуфляции иглу быстро извлекают, кожу сдвигают и смазывают йодом. После введения газа больной испытывает боль в подреберье, иррадиирующей по ходу диафрагмальных нервов. 2.Генерализ.дис.туб При генерализованных процессах морфологическая картина характеризуется системным поражением кровеносных и лимфатических сосудов и формированием практически во всех органах разнокалиберныхочагов казеозного некроза, которые располагаются в тканях без каких- либо перифокальных клеточных реакций, что свидетельствует о наличии выраженных явлений иммунодефицита. В свою очередь это ведет к развитию синдрома специфической системной воспалительной реакции (SIRS) или туберкулезному сепсису Билет 91 1.хирургическое лечение Пневмоэктомия, Резекции легких (частичные: лобэктомия, комбинированные резекции легких, сегментарные, полисегментарные,краевые ,клиновидные, прецизионные) Коллапсохирургические операции Экстраплевральный пневмолиз Плеврэктомия Открытая торакомиопластика. КОЛАПСОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Показания: фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез. ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНЫЙ ПНЕВМОЛИЗ Отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом. Много осложнений при сравнительно низкой эффективности, применяется у ослабленных больных с распространным деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям • экстраплевральный пневмоторакс- • экстраплевральный олеоторакс ТРОКОКАУСТИКА Пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом из-за наличия плевропульмональных сращений в зоне каверны. МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАВЕРНЫ • Пункция каверны - промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, возможно одновременно облучать стенки ч/з пункционную иглу • Дренирование каверны микродренажем – длительная аспирация с созданием отриц. давления, способствует сдавлению каверны • Кавернотомия – вскрытие каверны, выполняется как подготовка к кавернопластике или удалению легкого 2. Диссеминированный туберкулез -клиническая форма, которая объединяет специфические процессы в результате распространения МБТ в основном гематогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие патоморфологических, клинических и рентгенологических проявлений. Заболевание нередко протекает с развитием очагов диссеминации не только в легких, но и в других органах. Патогенез и патоморфология. Диссеминированный туберкулез может протекать как самостоятельная форма или быть осложнением любой другой формы туберкулеза первичного или вторичного генеза. В таких случаях процесс распространяется всеми возможными путями - гематогенно, лимфогенно и бронхогенно. Для развития диссеминированного туберкулеза должны иметь место по крайней мере три условия: 1 наличие в организме активно текущего туберкулеза или остаточных изменений после ранее перенесенного туберкулеза; 2 микобактериемия, т. е. выход в кровь МБТ из какого-либо выше перечисленного эндогенного источника; 3 иммунологическая недостаточность и специфическое сенсибилизированное состояние сосудов и легочной ткани, способствующие выходу МБТ из кровеносного русла и возникновению фиксации их в легких. Развитие диссеминированного туберкулеза связано прежде всего с наличием микобактериемии и чаще возникает при первичном туберкулезе в период рассеивания МБТ в организме. При вторичных формах заболевания МБТ проникают в кровь из недостаточно заживших. гиперсенсибилизация организма на почве бактериальной или вирусной инфекции (хронические очаги неспецифической инфекции, ВИЧ- инфекция, корь, грипп), алкоголизм, наркомания, аллергическиех и иммунные расстройства, авитаминоз. Особую патогенетическую роль в развитии диссеминированного ту- беркулеза имеет иммунодефицитное состояние организма и нарушение фагоцитарной функции макрофагов. Макрофаги разрушаются в зоне спе- цифического воспаления в легких. Это ведет к выделению ферментов лизосом, простагландинов и ФНО-а в окружающую ткань, что в значительной степени определят характер и выраженность специфического воспаления, ведет к повышению проницаемости сосудистой стенки и создает условия для диссеминации МБТ в различные органы и системы. При диссеминированном туберкулезе изменения, как правило, воз- никают в обоих легких и носят симметричный характер. Они характеризуются наличием во всех отделах легких множественных очагов. В мор- фологическом плане различают генерализованные процессы, острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез. Билет 92 1. противотуберкулезная вакцинация БЦЖ- живой апатогенный и авирулентный штамм МБТ(бациллы Кальметта и Герена — BCG). Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг, а вакцину БЦЖ-М в дозе 0,025 мг, содержащихся в 0,1 мл изотонического раствора. Вакцинации подлежат все новорожденные дети, не имеющие противопоказаний, на 3—7-й день после рождения(запись в мед.карту!)Противоп: острые заболев,недоношенность высок степени,гнойно-септич забоелвания,ВИЧ у матери,гемофилия, генерализ кожные заболев и т д. Дети, не вакцинированные в период новорожденности в связи с наличием противопоказаний, получают вакцину БЦЖ-М в течение первых 1—6 мес жизни на педиатрическом участке по месту жительства. Детям в возрасте 2 мес и старше предварительно ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулинотрицательных. У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 7 лет, после чего возникает необходимость ревакцинации. Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющие отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, проводят в возрасте 6—7 лет (учащиеся 1-х классов), вторую — в возрасте 14- 15 лет (учащиеся 9-х классов).Осложнения как правило местные : келоидный рубец,лимфаденит,язва в месте вкола, асцесс. Прививочная реакция. Через 1-2 недели на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается реакция в виде инфильтрата 5—10 мм в диаметре, затем пустулы с небольшим узелком в центре и образованием корочки по типу оспенной. 2.Диф.диаг.туб.внутригр.Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проводят с патологическими изменениями в области средостения нетуберкулезной этиологии - неспецифической гиперплазией внутригрудных лимфатических узлов, опухолями и кистами вилочковой железы, дермоидными кистами и тератомами, саркоидозом, лимфогранулематозом, лимфолейкозом, неспецифическими аденопа- тиями при кори, коклюше, вирусных инфекциях, невриномой, опухолями пищевода, бронхоэнтерогенными кистами и другими заболеваниями Билет 93 1. Ревакцинация – повторная прививка БЦЖ Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в декретированных возрастах, им+еющие отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, проводят в возрасте 6—7 лет (учащиеся 1-х классов), вторую — в возрасте 14—15 лет (учащиеся 9-х классов). Противопоказания: •инфицирование туберкулезом или перенесенный туберкулез в прошлом; • положительная или сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л;•осложненные реакции на предыдущие введения вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.); •острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации; • аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения; • злокачественные болезни крови и новообразования; • иммунодефицитное состояние, лечение иммунодепрессантами. Прививочная реакция. Через 1-2 недели на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается реакция в виде инфильтрата 5—10 мм в диаметре, затем пустулы с небольшим узелком в центре и образованием корочки по типу оспенной. 2.Туморозный бронхоаденит начинается подостро или остро и сопровождается выраженными симптомами интоксикации и признаками сдавления увеличенными лимфатическими узлами органов средостения. Перкуторно при значительном увеличении лимфатических узлов средостения паравертебрально или парастернально на стороне поражения обнаруживается укорочение звука. Притупление перкуторного звука при тишайшей перкуссии по остистым отросткам грудных позвонков снизу вверх (симптом Кораньи) указывает на воспалительные изменения в зад- нем средостении. В норме локализация притупления при такой перкуссии у детей до 2 лет — не ниже Th,, до 10 лет — не ниже Th|P у де- тей старше 10 лет — не ниже ThIH. К аускультативным признакам, свидетельствующим об уве- личении внутригрудных узлов, относится симптом д'Эспина. Он заключается в том, что при произ- несении шепотом слов «тридцать три» в области позвоночника выслушивается ясное усиление этого шепота. В норме у маленьких детей подобная бронхофония имеет место на уровне С^,, а с 8 лет - Th,. Если бронхофония выслушивается ниже, то симптом считают положительным. Симптомы сдавления встречаются преимущественно у детей ранне- го возраста. В этой возрастной группе при обследовании можно выявить затрудненное дыхание -так называемый экспираторный стридор (шумный удлиненный выдох при нормальном вдохе). Иногда наблюдается коклюшеподобный, реже битональный кашель. Подобные симптомы возникают не только в результате сдавления нервных рецепторов увеличенными лимфатическими узлами, но и вследствие непосредственного вовлечения стенок бронхов или проходящих нервов (возвратный нерв) в воспалительный процесс. На обзорной и боковой рентгенограммах легких определяются значительное расширение и деформация тени корня легкого; последняя интенсивная, однородная, сливается с тенью сердца, на- ружный контур ясный, полициклический. На томограммах видны крупные увеличенные лимфатические узлы: паратрахеальные, тра- хеобронхиальные, бронхопульмо- нальные; процесс превалирует в одной из групп. При обратном развитии перифокальногео воспаление рассасывается, пораженные лимфатические узлы уменьшаются в размерах, уплотняются и в них откладываются соли кальция. Процесс кальцинации происходит медленно и не во всех лимфатических узлах одно- временно; иногда они полностью не пропитывается солями кальция, и в них сохраняются очаги казеозного некроза. В общем клиническом анализе крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг нейтрофилов влево (увеличение палочкоядерных элементов), лимфоцитопения, моноцитоз, умеренное увеличение соэ . Лечение проводят в условиях противотуберкулезного стационара на фоне общей диеты Режим химиотерапии зависит от характера и тяжести заболевания. Противотуберкулезная терапия состоит из комбинации трех или четырех противотуберкулезных препаратов. Чаще всего используют комбинации изониазид, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. Патогенетическое лечение: витамины, иммуномодуляторы,метабо- лическая терапия, физиотерапи Билет 94 1.Химопрофилактика Химиопрофилактика — применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития туберкулеза у лиц, имеющих высокий риск заболевания туберкулезом. •первичная химиопрофилактика — предупреждение заболевания у неинфицированных МБТ лиц (с отрицательной реакцией на туберкулин); Первичную химиопрофилактику применяют у неинфицированных детей и подростков (с отрицательной реакцией на туберкулин), находящихся в контакте с больными в очагах туберкулезной инфекции. При контакте с больными туберкулезом, не выделяющими МБТ, химиопрофилактику проводят в течение 3—6 мес двумя противотуберкулезными препаратами (изониазидом и пиразинамидом) или в течение 3—6 мес тремя препаратами (изониазид, пиразинамид и этамбутол). При контакте с больными, выделяющими МБТ, выбор противоту- беркулезных препаратов для химиопрофилактики должен основываться на результатах исследования чувствительности МБТ у предполагаемого источника инфекции. Применяют 2—3 противотуберкулезных препарата, к которым у источника инфекции сохранилась чувствительность МБТ, в течение 3—6 мес в осенне-весенний период. • вторичная химиопрофилактика — предупреждение развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ (с положительной реакцией на туберкулин) и с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких, внутригрудных лимфатических узлах или других органах. 2. Инф.бронхоаденит Патогенез и патоморфология. Патогенез развития туберкулеза внутригруд- ных лимфатических узлов такой же, как и при первичном туберкулезном комплексе. Однако первичный аффект в легком либо не формир ется, либо имеет столь малые размеры, что рентгенотомографически не определяется. Лимфоидная ткань подвергается гиперплазии, что приводит к увеличению размеров лимфатических узлов. В дальнейшем появляются признаки специфического воспаления (эпителиоидные, гигантские клетки), при этом гранулемы могут располагаться по всем зонам лимфатического узла. При умеренной гиперплазии лимфатических узлов, когда вокруг них образуется зона перифокального воспаления, определяется инфильтративный бронхоаденит. Инфильтративный бронхоаденит характеризуется более выраженной клинической симптоматикой. Начало заболевания, как правило, посте- пенное, течение подострое. У ребенка появляются повышенная утомляемость, снижание аппетита, отмечаются подъемы температуры тела, обычно до субфебрильных цифр с фебрильными «свечками» 1-2 раза в неделю. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных по- кровов, синева под глазами, снижение массы тела. На коже грудной клетки иногда можно видеть расширение периферической венозной сети в первом-втором межреберье спереди (симптом Видергоффера) или в верхней трети межлопаточного пространства сзади (симптом Франка). Причиной появления этих симптомов являются застой- ные явления, возникающие при сдавлении увеличенными лимфа- тическими узлами сосудов непар- ной вены. При пальпации периферических лимфатических узлов (затылочные, подчелюстные, шейные,подмышечные, паховые) отмечаются безболезненные, мягкоэластиче ской консистенции,веретенообразной формы узелки. Со стороны сердечно-сосудистой системы: границы сердца не изме нены, аритмий нет, редко выслушивается нежный систолический шум на верхушке, характерны тахикардия, снижение АД. В легких перкуторно патология не выявляется. Аускультативно дыхание везикулярное, одышки нет. Печень увеличена незначительно, край пальпируется на 1,5-2 см ниже реберной дуги; безболезненная, плотноэластической кон- систенции. На обзорной и боковой рентгенограммах легких определяется: деформация корня легкого; тень корня расширена, бесструктурная, сливается с тенью средостения, наружный контур выпуклый и размытый. На сре- динных томограммах и при КТ -увеличенные группы паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов; просвет промежуточного бронха не определяется. Лечение проводят в условиях противотуберкулезного стационара на фоне общей диеты. Режим химиотерапии зависит от характера и тяжести заболевания. Противотуберкулезная терапия состоит из комбинации трех или четырех противотуберкулезных препаратов. Чаще всего используют комбинации изониазид, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. Патогенетическое лечение: витамины, иммуномодуляторы, метаболическая терапия, физиотерапия |