Билеты с ответами по фтизиатрии. Билет 1 Определение туберкулеза. Видовая принадлежность
 Скачать 241.12 Kb.
|
|
Клиническая картина Первая фаза - эйфория, тревога , двиг бесп-во, гиперстезия кожи. Бледность кожных покровов, высокая температура тела, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардия, одышка; неб гипоксемия, гиперкапния, компенсаторный метаболический ацидоз, гиперкоагуляция. Вторая фаза снижение АД в пределах до 50% нормы, уменьшение диуреза, ↓ t до нормы, нар-е цианоза (акроцианоз, цианоз носогубного треугольника).Нарастание гипоксемии, субкомпенсированный метаболический ацидоз, гипокапнию; появляются электролитные нарушения, в системе гемостаза — разнонаправленные изменения: снижение функциональной активности тромбоцитов, появление продуктов деградации фибриногена. Третья фаза хара-ся гипотермией, разлитым цианозом, повышенной кровоточивостью, сопором, анестезией, глухостью тонов сердца, тахиаритмией, олиго- и анурией, одышкой.АД < 50% от нормы, мб не определяется. ЧД > нормы в 2—3 раза. Лаб иссл-я - резко выраженная гипоксемия, снижение артерио-венозной разницы по кислороду, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокоагуляцию, повышение уровня креатинина и мочевины; возможна гиперкалимия. В четвертой фазе инфекционно-токсического шока (рефрактерный, необратимый шок) доминируют проявления полиорганной недостаточности, возможно развитие комы, центральных нарушений дыхания, отсутствуют реакции на введение лекарственных средств. Лечение лечение туберкулеза;восстановление центральной гемодинамики;восстановление микроциркуляции;борьба с гипоксией;коррекция водно-электролитных нарушений и борьба с ацидозом;дезинтоксикация;лечение тромбогеморрагического синдрома. Восст-е центральной гемодинамики путем капельного введения вазопрессоров (добутамин, дофамин).Для восст-я микроциркуляциии и борьбы с тромбогеморрагическим синдромом вводят криоплазму, реополиглюкин. Назначение преднизолона при казеозной пневмонии в дозе 15—20 мг повышает эффективность борьбы с шоком. Коллоидные и электролитные р-ры вводят в соотношении 12— 1:3. Одновременно (при нормальных показателях гемодинамики) диурез стимулируют лазиксом. При удовлетворительной сердечной деятельности, отсутствии застоя в легких и достаточном диурезе оптимальный объем инфузий составляет 80—100 мл/кг/сут. 55 билет 1.иммунология туберкулиновых реакций определяется тем, что туберкулин не является подлинным антигеном, так как после его введения в организме не образуется специфических антител. Он способен вызывать ГЗТ только у людей, предварительно ифицированных МБТ или вакцинированных. В месте введения туберкулина возникает специфическое воспаление( инфильтрат), вызванное инфильтрацией макрофагами и CD4лимфоцитами, напоминающее туберкулезную гранулему, но без развития в центре казеозного некроза. Часть макрофагов выделяет протеолитически ферментыи TNF альфа, обуславливающие повреждающее действие на ткани. Пик реакции ГЗТ через 72 часа, когда ее неспецифический компонент достигает минимума, а специфический- максимума. 2.Силикотуберкулема Узловой силикотуберкулез (силикотуберкулемы) рентгенол проявляется фокусами d=2—4см неоднородной структуры, с более плотными включениями, иногда с участками просветвления. Силикотуберкулезные каверны обычно имеют неправильную форму, располагаются в участках массивного силикоза. 56 билет 1.Чувствительность организма человека к туберкулину Может быть различной: отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на введение туберкулина; слабой (гипоергия), умеренной (нормергия) и резко выраженной (гиперергия). Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции (наличие контакта с больным туберкулезом, заражение высоковирулентными штаммами МБТ от умирающего больного и др.), сопротивляемости организма, дозы, метода и частоты введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, то чувствительность организма к нему повышается (Booster effect). Отсутствие реакции организма на туберкулин (анергия) делится на первичную — улиц, не инфицированных МБТ, и на вторичную — состояние, сопровождающееся потерей туберкулиновой чувствительности у инфицированных и больных туберкулезом лиц. Вторичная анергия развивается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, скарлатина, коклюш и др.), авитаминозах, и так же наоборот при глистной инвазии,хрон очагов инфекции,гипертиреозе пробы усиливаются. 2. Силикотуберкулез представляет собой не простое сочетание двух видов патологии, а самостоятельное заболевание. Силикоз -наиболее распространенный и тяжело протекающий вид пневмокониоза -профессионального заболевания, развивающегося в результате длительного вдыхания пыли, содержащей свободную двуокись кремния. Представляет собой хроническое заболевание, тяжесть и ско- рость развития которого зависят от концентрации вещества во вдыхае- мой пыли, длительности воздействия пылевого фактора и индивидуаль- ных особенностей организма. Патогенез и патоморфология. Патогенетически туберкулез при силикозе является вторичным и связан с реактивацией давно заживших туберку- лезных очагов в легких и внутригрудных лимфатических узлах. При этом патоморфологическая картина складывается из специфических тубер- кулезных измененений и силикотических гранулем, нахо Клиническая картина заболевания связана с развивающимися при си- ликозе явлениями бронхита, пневмофиброза и эмфиземы с исходом в дыхательную недостаточность. дящихся в раз- личной степени выраженности и давности возникновения Клинико-рентгенологически выде- ляют три формы силикоза: узелковую, интерстициальную и узловую. Частота присоединения к силикозу туберкулеза различна и зависит от агрессивности пыли и выраженности легочного фиброза. Особен- но часто присоединяется инфекция к силикозу II и III стадии, раз- вившемуся под воздействием пыли с высоким содержанием двуоки- си кремния. Узловой силикотуберкулез называют силикотуберкулемой. Такое поражение имеет округлую форму, высокую интенсивность, не всегда однородную структуру, но четкие контуры; иногда на фоне такого узла выявляются очаги кальцинации и просветления Фиброзно-кавернозный туберкулез возникает, как правило, на мес- те узловатых (конгломеративные) форм силикоза; заживление каверн при таком поражении наблю дается крайне редко Диагностика. Основную роль игра- ют «пылевой» стаж, санитарно-ги- гиенические условия труда и рен- тгенологическое исследование. Диагностика силикотуберкулеза бывает затруднена с силу схожес- ти и клинических, и рентгенологи- ческих проявлений двух заболева- ний. Диагноз присоединившегося туберкулеза основывается на появ- лении симптомов интоксикации, изменении лейкоцитарной форму- лы, ускорении СОЭ, обнаружении рентгенологических признаков де- струкции легочной ткани, выделе- нии МБТ Лечение больных силикотуберкулезом комплексное. Основное внима- ние уделяют химиотерапии, которую проводят впервые выявленным больных в соответсвиии с I режимом изониазидом, рифампицином, пи- разинамидом и этамбутолом, отдавая преимущество внутривенному и аэрозольному путям введения изониазида и рифампицина. Поскольку патогенетической терапии для силикоза до настоящего времени не су- ществует, то лечение проводят в полном объеме, в том числе гормональ- ное (преднизолон), антигипоксантное (цитохром С) и антиоксидантное (веторон, витамин Е) с мокротой. 57 билет 1. Проба Коха(подкожная проба с туберкулином, предложенная для диагностики туберкулеза) используется при проведении индивидуальной туберкулинодиагностики чаще всего с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями и определения его активности. Туберкулин при пробе Коха вводят подкожно, чаще всего начиная с 20 ТЕ. При отрицательном результате увеличивают дозу до 50 ТЕ, а потом и до 100 ТЕ. Если нет реакции на подкожное введение 100 ТЕ, то диагноз туберкулеза снимают. При постановке пробы Коха учитывают местную (в области введения туберкулина), очаговую (в области очага специфического поражения) и общую реакцию организма, а также изменения крови (гемотуберкулиновая и протеинотуберкулиновая пробы). Предварительно показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 ч после него. Общая реакция характеризуется повышением температуры тела на 0,5 °С, симптомами интоксикации; очаговая — обострением туберкулезных изменений; местная — образованием инфильтрата в месте введения туберкулина диаметром 10—20 мм. Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечается повышение СОЭ на 6 мм в час и более, увеличение количества лейкоцитов на 1000 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение лимфоцитов на 10% и более. Протеинотуберкулиновая проба оценивается как положительная, если отмечается снижение альбуминов и увеличение а- и у-глобулинов на 10% от исходных данных. Пробу Коха сочетают также с иммунологическими тестами бласттрансформации, миграции макрофагов и др. Проба Коха считается положительной при изменении любых трех показателей и более. Следует помнить, что очаговая реакция имеет наибольшее значение в оценке этой пробы. 2. Туберкулез трахеи очень редких случаях проявляет себя как самостоятельное заболевание. Он обычно развивается как осложнение некоторых клинических форм туберкулеза легких, и особенно деструктивного туберкулеза легких. Туберкулез трахеи и бронхов может встречаться при любой форме легочного туберкулеза. Патогенез и патоморфология. Туберкулез трахеи обычно со- путствует поражению легких, может наблюдаться при всех формах ту- беркулеза органов дыхания, но чаще встречается при фиброзно-кавер- нозном, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе, а также при первичных формах (первичный туберкулезный комплекс, туберку- лез внутригрудных лимфатических узлов). Существуют три основных пути развития поражения трахеи и бронхов гематогенный; лимфогенный; интраканикулярный, или спутогенный. Согласно патоморфологическим признакам туберкулезное пораже- ние бронхов и трахеи делят на продуктивное, инфильтративное, язвен- ное и рубцовое. В результате применения антибактериальных препаратов при преиму- щественно экссудативной воспалительной реакции излечение происхо- дит чаще всего путем рассасывания. Если преобладают продуктивные процессы, при излечении специфические туберкулезные изменения за- мещаются рубцовой тканью Рентгенологическая картина специфического поражения бронхов харак- теризуется появлением жидкости в каверне и изменением ее размеров (то уменьшение, то увеличение) через небольшие интервалы времени. легочного туберку- леза и усложняет его лечение Трахеобронхоскопия в настоящее время является наиболее информатив- ным методом диагностики туберкулеза трахеиДиагностика осуществляется на основе данных бронхоскопического ис- следования с последующим цитологическим и гистологическим изуче- нием полученного биопсийного материала. В современных условиях у больных распространенными и остропрогрессирующими формами ту- беркулеза органов дыхания нередко развивается туберкулез гортани. Больные жалуются на першение, жжение, сухость, боль в горле, охриплость голоса вплоть до полной афонии. Диагноз ставят на основании данных ларингоскопии, при которой обнаруживают инфильтрат или язву гортани. Инфильтрат захватывает часть гортани, реже распространяется на весь орган. В острой экссуда- тивной фазе воспаления он имеет ярко-красную окраску, в продуктив- ной — бледную. Туберкулезные язвы могут быть поверхностными и глу- бокими и имеют неровные изъеденные краяЛечение больных туберкулезом бронхов, трахеи и гортани проводят ком- плексно. Учитывая, что специфические поражения дыхательных путей, как правило, сочетаются с различными формами туберкулеза легких, хи- миотерапию назначают в соотвествии с определенным режимом у опре- деленной группы пациентов. Следует отметить, что изониазид и рифам- пицин можно вводить ингаляционным методом в аэрозолях, что создает более высокую концентрацию противотуберкулезных препаратов в зоне поражения 58 билет 1.Проба Манту Внутрикожная пробу, направленная на выявление наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина. Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем Техника постановки пробы Манту. Для постановки пробы Манту применяют одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина из ампулы, потом выпускают раствор до метки 0,1 мл. Внутреннюю поверхность средней трети предплечья обрабатывают 70 ° спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора (2 ТЕ ППД-Л), т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7—9 мм в диаметре беловатого цвета. Техника учета пробы Манту. Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем измерения (мм) поперечного к оси предплечья диаметра инфильтрата. При постановке пробы Манту реакцию считают: • отрицательной — полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличии только следа от укола (инфильтрат диаметром 0—1 мм); • сомнительной — наличие инфильтрата 2—4 мм или только гиперемия любого размера; • положительной — наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более; • гиперергической — наличие инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых — 21 мм и более. При наличии везикул, некроза, лимфангоита независимо от размера инфильтрата реакцию учитывают как гиперергическую Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится детям и подросткам ежегодно, начиная с 12 месяцев, независимо от предыдущего результата В возрасте 7 и 14 лет дети, имеющие отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отсутствие противопоказаний к введению вакцины, обязательно ревакцинируются вакциной БЦЖ с целью создания у них искусственного активного противотуберкулезного иммунитета. Цели массовой туберкулинодиагностики: • дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину; • дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний; • определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину; • определение активности туберкулезного процесса; • оценка эффективности противотуберкулезного лечения 2. Туберкулез бронхов очень редких случаях проявляет себя как самостоятельное заболевание. Он обычно развивается как осложнение некоторых клинических форм туберкулеза легких, и особенно деструктивного туберкулеза легких. Туберкулез трахеи и бронхов может встречаться при любой форме легочного туберкулеза. Патогенез и патоморфология. Туберкулез бронхов обычно со- путствует поражению легких, может наблюдаться при всех формах ту- беркулеза органов дыхания, но чаще встречается при фиброзно-кавер- нозном, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе, а также при первичных формах (первичный туберкулезный комплекс, туберку- лез внутригрудных лимфатических узлов). Существуют три основных пути развития поражения трахеи и бронхов гематогенный; лимфогенный; интраканикулярный, или спутогенный. Согласно патоморфологическим признакам туберкулезное пораже- ние бронхов и трахеи делят на продуктивное, инфильтративное, язвен- ное и рубцовое. В результате применения антибактериальных препаратов при преиму- щественно экссудативной воспалительной реакции излечение происхо- дит чаще всего путем рассасывания. Если преобладают продуктивные процессы, при излечении специфические тубе Клиническая картина. Для поражения туберкулезом бронхов характерны упорный приступообразный кашель, который может беспокоить боль- ного днем и ночью, сопровождается выделением небольшого количе- ства мокроты и не прекращается при приеме противокашлевых средств. Беспокоят неприятные ощущения жжения, а также боль в области гру- дины, чаще с одной стороны, и боль между лопатками; одышка при отсутствии прогрессирования туберкулезного процесса в легких. При аускультации легких выслушивается свистящий шум и писк на уровне Th — Th и около грудины, шумное дыхание (при стенозе бронха).340 Глава 13 Туберкулез бронхов значительно утяжеляет течение легочного туберку- леза и усложняет его лечениеркулезные изменения за- мещаются рубцовой тканью Рентгенологическая картина специфического поражения бронхов харак- теризуется появлением жидкости в каверне и изменением ее размеров (то уменьшение, то увеличение) через небольшие интервалы времени. легочного туберку- леза и усложняет его лечение Трахеобронхоскопия в настоящее время является наиболее информатив- ным методом диагностики туберкулеза трахеи Диагностика осуществляется на основе данных бронхоскопического ис- следования с последующим цитологическим и гистологическим изуче- нием полученного биопсийного материала. В современных условиях у больных распространенными и остропрогрессирующими формами ту- беркулеза органов дыхания нередко развивается туберкулез гортани. Больные жалуются на першение, жжение, сухость, боль в горле, охриплость голоса вплоть до полной афонии. Диагноз ставят на основании данных ларингоскопии, при которой обнаруживают инфильтрат или язву гортани. Инфильтрат захватывает часть гортани, реже распространяется на весь орган. В острой экссуда- тивной фазе воспаления он имеет ярко-красную окраску, в продуктив- ной — бледную. Туберкулезные язвы могут быть поверхностными и глу- бокими и имеют неровные изъеденные края Лечение больных туберкулезом бронхов, трахеи и гортани проводят ком- плексно. Учитывая, что специфические поражения дыхательных путей, как правило, сочетаются с различными формами туберкулеза легких, хи- миотерапию назначают в соотвествии с определенным режимом у опре- деленной группы пациентов. Следует отметить, что изониазид и рифам- пицин можно вводить ингаляционным методом в аэрозолях, что создает более высокую концентрацию противотуберкулезных препаратов в зоне поражения 59 билет |