Билеты с ответами по фтизиатрии. Билет 1 Определение туберкулеза. Видовая принадлежность
 Скачать 241.12 Kb.
|
|
Патогенез и патоморф-я:развив-ся из инфильтр туб-а,реже из диссеминир,очаг или туберкулемы.Участки казеоз некроза инфильтр-ся кл-ми эл-ми,выделяющими протеолит ферм-ты,под влиянием которых происход расплавл-е казеоза с отторж-м через бронх и замещ-м воздухом.Образ-ся полость,стенки которой сост из воспалит-измененной лег тк и казеоз-некротич масс.Затем образ-ся каверна с 3слойными стенками:внутр слой казеоз-некротич,слой специфич грануляц ткани и островков формирующегося фиброз слоя.Форма каверны может быть округлой,щелевидной или неправильной с мешотчатыми выпячиваниями. Каверна может заживать путем очищения и образ-я кистоподоб полости либо путем спадения и рубцев-я.В стенке даже при полном заживл-ии могут быть уч-и специф грануляций,содержащие МБТ. Клиника:не выражена.Иногда кашель со скудной мокротой,слабость.Над поражу ч-м перкуторный звук укорочен,дых жесткое.В анализе крови-незначит лейкоцитоз и умер ускорение СОЭ.В мокроте МБТ. Рентген:каверна небольших или сред размеров правильной округл или овальной формы в 1,2,6 сегментах.Стенки утолщ за счет невыраж перифок инфильтр-и.Вокруг каверны полиморф очаги. Диагностика:рентген,бак посев мокроты,бронхоскопия Лечение:впервые выявленным больным 1 режим химиотерапии:2-3 мес изониазид,рифампицин,пиразинамид,этамбутол.При неэффект-ти леч или рецидивами 2б режим:изониазид, рифампицин,пиразинамид,этамбутол,канамицин,фторхинолон.После получ-я данных о лек устойч-ти МБТ провод коррекцию леч-я и использ 2-3 препарата в теч 8-10 мес. Коллапсотерапия назнач-ся в теч 6-12 мес вместе с химиотерапией.ЗХир леч при каверне существующей более 6 мес. 72 билет 1.Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам По классификации ВОЗ (1998) МБТ могут быть: монорезистентные — к одному противотуберкулезному препарату;полирезистентные — к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина (самые эффективные лекарства, обладающие бактерицидным действием на МБТ);множественно-лекарственно-резистентные — как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина. По клинической классификации В.Ю. Мишина больных, выделяющих МБТ, делят на четыре группы: больные, выделяющие МБТ, чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам; больные, выделяющие МБТ, устойчивые к одному противотуберкулезному препарату;больные, выделяющие МБТ, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;больные, выделяющие множественно-устойчивые МБТ как минимум к изониазиду и рифампицину. .Дифференциальная диаг-ка туберкулемы легкихПроводят с забол-ми,сопровождающимися образов-м в легких округлых образов-й,т.е.доброкач и злокач опухолей.Это периферич рак,гамартохондрома,ретенционная или эхинококковая киста,карциноид.Выявл-е такой патологии служит показанием к бронхоскопии с катетеризацией и взятием материала с последующ гистологич,цитологич и бактериологич исслед-м. 73 билет 1.Химиотерапии больных туберкулезом. Основные принципы химиотерапии. Режим химиотерапии — это выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения и продолжительности. При этом учитывают: частоту и характер лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам; эпидемиологическую опасность (заразность) больного: обнаружение МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды; характер заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);распространенность и тяжесть специфического процесса; лекарственную устойчивость МБТ; нормализацию клинических и функциональных нарушений; прекращение бактериовыделения: исследование методом микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды; инволюции локальных изменений в легких: рассасывание очагов инфильтрата и закрытие каверн. Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным: стандартный режим проводят комбинацией самых эффективных противотуберкулезных препаратов с учетом того, что данные определения лекарственной чувствительности МБТ по непрямому методу абсолютных концентраций становятся известными только через 2,5—3 мес; индивидуальный режим проводят комбинацией препаратов, к которым сохранилась лекарственная чувствительность МБТ, после получения данных микробиологического исследования по непрямому методу абсолютных концентраций.I режим назначают впервые выявленным больным туберкулезом легких и выделением МБТ, обнаруженных при микроскопии мокроты, и впервые выявленным больным распространенными Четырех основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептомицина (2 HRZE/S). Показанием для фазы продолжения терапии является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. При сохранении чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам лечение продолжается 4 мес (120 доз) изониази- дом и рифампицином (4 HR) как ежедневно, так и в интермиттирующим режиме три раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес. 2. Различительная х-ка по строению туберкулем а)инфильтративно-пневмоническая(явл-ся результатом обратного разв-я инфильтративного туб-а и имеет фиброз капсулу,окружающую очаги казеоза) б)солитарная (в виде одного очага,имеет гомогенную стр-ру,в которой выявл-ся тень предшествующих альвеол стр-р лег тк и казеоза,окруженную фиброз капсулой) в)слоистая(концентрич располож-е казеоз масс,чередующихся со слоями фиброз волокон,что говорит о волнообраз чередовании периодов заживления и прогрессир-я проц) г)конгломератная(из неск казеоз фокусов,объединенных единой капсулой) д)псевдотуберкулемы(образ-ся при заполнении каверны казеозн массами при облитерации дренирующего бронха) 74 билет 1. Региональный режим химиотерапии больных туберкулезом II режим(региональный) применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ.К тем препаратам добавляется канамицина (амикацина), фторхинолона или протионамида III режим изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (2 HRZE) В соответствии с эпидемиологическими показателями региональной и индивидуальной лекарственной устойчивости МБТ и на основании многоцентровых рандомизированных клинических исследований раз¬работаны региональный и индивидуализированный (индивидуальный) режимы химиотерапии больных туберкулезом легких. Региональный режим химиотерапии устанавливают на основании исследования лекарственной устойчивости МБТ, в том числе МЛУ, у различных групп больных туберкулезом легких за прошлый год. 2 режима химиоте¬рапии: • для регионов и стран при уровне первичной МЛУ МБТ менее 5%; •для регионов и стран при уровне первичной МЛУ МБТ более 5%. МЛУ МБТ менее 5% в интенсивной фазе лечения рекомендуется применять режим химиотерапии из комбинации четырех противотуберкулезных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (стрептомицина). МЛУ МБТ более 5% в интенсивной фазе лечения рекоменду¬ется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противоту¬беркулезных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (амикацина) и препарата из группы фторхинолонов (офлоксацина или левофлоксацина). 2. Туберкулема легких Клин форма туб-а,объединяющая инкапсулир казеоз фокусы более 1 см в диаметре,с длительным и малосимптомным теч-м. Патогенез и патоморф-я:крупный очаг казеоза,чаще один.Виды:а)инфильтративно-пневмоническая(явл-ся результатом обратного разв-я инфильтративного туб-а и имеет фиброз капсулу); б)солитарная(гомогенная стр-ра,в которой можно выявить тень альвеол стр-р лег тк и казеоза,окруженную фиброз капслой); в)слоистая(концентрич располож-е казеоз масс,чередующихся со слоями фиброз волокон); г)конгломератная(из неск казеоз фокусов,объединенных единой капсулой).Заживление выраж-ся в гиалинизации фиброз капсулы и краевом обызвествлении.При прогрессир-и процесса казеоз расплавл-ся,распад-ся и выдел-ся через бронх и образ-ся серповид каверна.Также может приводить к раз-ю казеоз пневмонии,диссеминир и фибр-каверноз туб-а. Клиника:туберкулемы со стабильным теч-м протек бессимптомно;при прогессир-и образ-ся полость распада(симптомы интокс,кашель с мокротой,кровохарканье).В анализе крови лейкоцитоз,лимфопения,ускорение СОЭ. Рентген:в фазе стабилизации-фокусная тень круглой формы с четкими и ровными контурами; при конгломератной туберкулеме края волнистые.Вокруг тени туберкулемы фиброз изм-я и плотные очаги.Сама стр-ра туберкулемы может быть однородной или с участками уплот-я и обызвествл-я.При обострении туберкулема увел-ся ,контуры нечеткие из за перифок восп-я,дорожки к корню легкого.Усил-ся лег рисунок.При распаде возник серповид деструкция или округлая полость в центре образ-я. Диагностика:флюорография при проф осмотрах,КТ.Диф диаг с: периферич раком,ретенционной или эхиноккоковой кистой,карциноидом.Выявление такой патологии явл-ся показанием к бронхоскопии с взятием биопсии для бактериологич,цитологич,гистологич исслед-й. Лечение:по 3 стандартному режиму химиотерапии-в течение 2 мес изониазид, рифампицин,пиразинамид,этамбутол,далее в теч 4-6 мес изониазид,рифампицин или этамбутол. 75 билет 1. IV режим(индивидульный) получают больные туберкулезом легких, выделяющее множественно лекарственно-устойчивые МБТ. Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность МБТ 75. Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом.Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом назна¬чают при выявлении конкретной лекарственной устойчивости МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам по непрямому микробиологи¬ческому методу посева мокроты или в системе ВАСТЕС.Используется комбинация как минимум из пяти противотуберкулезных препаратов, чув¬ствительность МБТ к которым сохранена. Основной курс лечения составляет не менее 18—20 мес. В 2012 г. в США и ЮАР создан новый высокоэффективный режим химиотерапии, включающий комбинацию трех противотуберкулез¬ных препаратов — бедаквилина, пиразинамида и моксифлоксацина (препарат из группы фторхинолонов) и позволяющий в течение двух недель добиться прекращения выделения МБТ у 99% впервые вы¬явленных больных туберкулезом легких (в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией) при высоком уровне региональной первичной МЛУ. 2. Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии Диф. диаг казеозной пневмонии нужно проводить с неспециф пневмонией. Эти забол-я имеют одинаковые клин проявления, особенно сначала (острое бурное начало, тяж сост больного, фебрильная температура тела, боль в груди, кашель с мокротой).На рентгенограмме при неспециф пневмонии и казеозной пневмонии на начальном этапе видно однородное затемнение соответствующей доли легкого. Лейкоцитоз и СОЭ при казеозной, как и при неспециф пневмонии, достигают высоких цифр (19-20 х 109 / л 40-70 мм / ч). Обязательным признаком казеозной пневмонии является выраженная лимфопения. У больного с каз пневмонией лицо бледное, а при пневмонии отмечается румянец на щеках;t тела интермиттирующая, а при плевропневмонии стабильная;озноб не характерен для каз пневмонии;аускультативно отмеч-ся большое кол-во разнокалиберных влажных хрипов ,отсутствует крепитация;рентгенологически каз пневм-я — локализация в верхней части. Тень неоднородной структуры, без четких контуров с наличием полостей распада, по периферии и в другом легком — очаги бронхогенного обсеменения; неспециф пневмония редко выходит за пределы своей доли;диагноз подтверждается обнаружением МБТ в мокроте;при пневмонии сост больного улучшается под влиянием антибиотиков широкого спектра действия. Билет 76 1. Формы побочных реакций противотуберкулезных препаратов. 1.Токсические побочные реакции: токсико-метаболические (общие реакции организма); и токсико-органные (поражение органов и тканей — печени, по¬чек, нервной, сердечно-сосудистой и других систем). 2.Аллергические побочные реакции:а) немедленного типа(анафилактический шок, отек Квинке, крапивница);б)замедленного типа (поражение кожи и слизистых оболочек, поражения внутренних органов — гепатит, нефрит, нервной, кроветворной систем и др.); в)псевдоаллергические, не связанные с образованием цитотоксических антител и лимфоцитов, а возникающие в результате непосредственно разрушения препаратом эозинофилов и базофилов с последующим выбросом в кровь большого количества биологически активных медиаторов аллергических реакций. 3.Токсико-аллергические( сочетание токсич и аллерг ревкций). 4. Дисбиотические нарушения кишечника: это дисбактериоз, кандидамикоз и аспергиллез кишечника) 2. Казеозн.пневм. Казеозная пневмония-клиническая форма, характеризующаяся развитием в легких воспалительной реакции с преобладанием творожисто- го некроза, причем специфические изменения по величине занимают объем доли и более. При быстром разжижении казеозных масс формируется гигантская полость или множественные небольшие каверны. Патогенез и патоморфология. Казеозная пневмония — клиническая форма туберкулеза легких, относящаяся к вторичному периоду туберкулезной инфекции, которая может быть самостоятельным заболеванием при экзогенной суперинфекции, развиваться при прогрессировании дис- семинированного и инфильтративного или быть осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. В патогенезе казеозной пневмонии ведущую роль играет исходный иммунодефицит, развитию которого в значительной степени способствуют тяжелые сопутствующие заболевания (ВИЧ-инфекция, диабет, нар- комания, алкоголизм и др.), психический стресс, недостаточность питания и др. В развитии казеозной пневмонии определенное значение имеет на- следственный фактор. воспалительный процесс при казеозной пневмонии всегда идет с преобладанием творожистого некроза (казеоз), который развивается очень быстро и сопровождается разрушением легочной паренхимы и других структур, попадающих в зоны некроза. Образуются обширные долевые и лобарные поражения с крайне слабой воспалительной реакцией окружающих тканей. При казеозной пневмонии наряду с развитием творожистого некроза имеется системное поражение микроциркуляторного русла продуктивного характера со стороны кровеносной и лимфатической системы легких и других органов, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии. Клиническая картина казеозной пневмонии проявляется внезапным острым началом и быстрым бурным течением. Синдром интоксикации ха- рактеризуется повышением температуры тела до 39—40 °С. потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела на 10—20 кг и более, слабость вплоть до адинамии, что напоминает картину тяжело- го сепсиса. Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иногда окрашенной в ржавый цвет. Физикально уже в первые дни заболевания определяются обширные участки интенсивного притупления легочного звука, бронхиальное дыхание с крепитирующими хрипами большой высоты и звучности. Кроме синдрома интоксикации и «грудных» проявлений заболева- ния, выявляются симптомы, свидетельствующие о дыхательной недо- статочности: одышка, тахикардия, цианоз слизистых губ, кончика носа. при быстром формировании казеозного некроза его распад появляется только к концу 1-й и в начале 2-й недели заболевания. Уже в этот период заболевания клиничес- кая картина начинает меняться: мокрота становится гнойной, зелено- ватой, державшаяся раньше в пределах 39-40 °С температура тела теряет постоянный характер и начинает давать ремиссии; общее состояние больного становится тяжелым, резко нарастает слабость, появляются профузные поты, лицо становится бледным и цианотичным. Аускультативно выслушиваются бронхиальное дыхание и большое количество звонких разнокалиберных влажных хрипов. В периферической крови выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз, Нередко отмечается эозинофилия, нейтрофилез с левым сдвигом. Туберкулиновые реакции по пробе Манту отрицательные или слабоположительные. Ренгенологическая картина. Казеозная пневмония, как правило, поражает целую долю или целое легкое. Отмечаются смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков и высокое стояние купола диафрагмы на той же стороне, что в значительной степени обусловлено апневматозом и гиповентиляцией. наличие очагов бронхогенного обсеменения в нижних отделах на стороне поражения. Диагноз казеозной пневмонии ставят на основании комплексных кли- нико-рентгенологических и микробиологических исследований, где преимущество отдают выявлению МБТ при микроскопии мокроты в клинико-диагностических лабораториях. Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения в отделении интенсивной терапии на фоне гигиено-диетического режима. При поступлении в стационар основным в лечении больных казеозной пневмонией является купирование инфекционно-токсического шока и в первую очередь борьба с интоксикационным синдромом. Применяют внутривенное введение кровезамещающих жидкостей, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) и курсы плазмафереза; назна- чают антигипоксанты и антиоксиданты (цитохром С, веторон, витамин Е), гормоны (преднизолон по 15—20 мг) и иммуностимуляторы (лейкин- ферон, Т-активин). в интен- сивной фазе лечения им применяется Пб режим химиотерапии: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, фторхинолон в течение 2-3 мес до получения данных лекарственной чувствительности. После этого проводят коррекцию химиотерапии. Основные противотуберкулезные препараты, к которым выявлена лекарственная устойчивость МБТ, заменяют на резервные Билет 77 1. Клинические проявления и методы устранения побочных реакций на основные противотуберкулезные препараты. головокружение, боли в сердце, головные боли, нарушения сна и настроения; в редких случаях психо¬зы, периферические невриты; довольно часто гепатиты. Картина лекарственного гепатита более свойственна сочетанию изониазида с рифампицином. Нередко указанные нарушения сочетаются с симптомами аллергии в виде зуда, эритематозных высыпаний на коже. Большинство токсических и токсико-аллергических побочных яв¬лений устраняют пиридоксин и, более эффективно, его коферментная форма — пиридоксальфосфат. При парестезиях и других нейротоксических реакциях показано применение витамина В1, а при сердечно-сосудистых расстройствах — кардиальных средств (кордиамин и др.). При гепатологических нарушениях целесообразно применение и других ви¬таминов (витамина В12, фолиевой кислоты, никотинамида, рибофлавина), а также гепатопротекторов (эссенциале и др.). Необходимо назначение антигистаминных средств. |