Билеты с ответами по фтизиатрии. Билет 1 Определение туберкулеза. Видовая принадлежность
 Скачать 241.12 Kb.
|
|
1.Диаскинтест- внутрикожный тест, в его состав входят белки, вызывающие иммунную реакцию в организме только на микобактерии, вызывающие туберкулез. рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6, который имеется в геноме МБТ, но отсутствует в геноме БЦЖ. Выпускается в ампулах 1,2 и 3 мл, одна доза 0,1 мл содержит 0,2 мкг белка. Применяется у детей и подростков для дифференциальной диагностики послевакциональной и инфекционной аллергии в сочетании с пробой Манту. Иммунологическая реакция аналогична реакции на туберкулин. Техника не отличается от пробы Манту, отличается только гиперергическая реакция которая начинается от 15 мм, а не 17 мм как в Манту. Диаскинтест позволяет получить отрицательную реакцию у детей и подростков, вакцинированных и ревакцинированных, в то время как манту будет положительной. Основная цель использования диаскин теста с манту – дифференциальная диагностика поствакциональной и инфекционной аллергии. Эти пробы ставят детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно, независимо от предыдущего результата. Детям, не привитым БЦЖ, пробу ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возрастаи до вакцинации. Детей и подростков с впервые выявленной положительной или сомнительной пробой отправляют к фтииатру7 у детей с отрицательнйо реакцией на диаскин тест и усиленной на Манту более 12 мми при усилении предыдущей пробы на 6 мм показано полное обследование на туберкулез. У взрослых диаскин тест в связи с высокой инфицированностью диагностического значения не имеет. 2. 60 билет 1.Поствакцинальный иммунитет (поствакцинальная аллергия)- иммунитет, возникающий в результате активной иммунизации. В условиях обязательной массовой вакцинопрофилактики туберкулеза многие дети и подростки имеют противотуберкулезный иммунитет, обусловленный введением вакцины, и тоже положительно реагируют на Методы обследования больного туберкулезом 105 туберкулин (поствакцинальная аллергия). При решении вопроса о том, с чем именно связана положительная туберкулиновая чувствительность, следует учитывать характер самой пробы, сроки, прошедшие после введения вакцины БЦЖ, количество и размер рубчиков от БЦЖ, наличие контакта с больным туберкулезом. Для поствакцинальной туберкулиновой чувствительности характерно постепенное уменьшение размеров инфильтрата с каждым годом и переходом через 2-3-4 года после прививки в сомнительные и отрицательные результаты. Папула часто плоская, нечетко очерченная, в среднем 7—10 мм в диаметре, не оставляет после себя длительной пигментации. При инфицировании МБТ наблюдается стойкое сохранение или даже увеличение чувствительности к туберкулину. Папула высокая, яркая, четко очерченная, длительно сохраняется пигментное пятно. Средний диаметр инфильтрата 12 мм; наличие гиперергической реакции свидетельствует в пользу инфицирования МБТ. 2. Эмпиема плевры -Туберкулез плевры, сопровождающийся образованием и накоплени- ем гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудатив- ного плеврита — эмпиемуРазвивается при распространенном казеоз- ном некрозе плевры. Гнойный туберкулезный плеврит начинается в связи с прорывом каверны в плевральную полость и образованием бронхо- плеврального свища. В этом случае заболевание проявляется клиниче- скими симптомами спонтанного пневмоторакса с явлениями острой ды- хательной недостаточности. Лишь через несколько дней у таких больных развивается симптоматика гнойного плеврита, осложненного бронхо- плевральным свищем.Клиническая картина у большинства больных характеризуется тяжелой интоксикацией: высокой температурой (до 38—39 °С и выше), ночны-Первичный туберкулезный комплекс 335 ми потами, слабостью, бледностью, тахикардией, снижением массы тела. Постепенно развивается одышка, могут возникать сухой кашель, боль в боку. В крови — резкое ускорение СОЭ (до 40-60 мм/ч), лимфо- цитопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный или даже высо- кий лейкоцитоз. Гнойный плеврит может протекать и без выраженной интоксикации, т. е. характеризуется малосимптомным течением (так называемая холодная эмпиема). Обращают на себя внимание лишь уси- ливающаяся одышка, появление цианоза, тахикардия. Диагноз эмпи- емы подтверждается выявлением гнойного экссудата при плевральной пункции. Неприятный запах свидетельствует об анаэробной инфекции, черный цвет предполагает эмпиему, вызванную аспергиллами. Небла- гоприятным прогностическим признаком течения эмпиемы плевры яв- ляется низкий рН и снижение содержания глюкозы в экссудате менее 0,3 г/л.Рентгенологическая картина гнойных осумкованных костальных выпо- тов и ограниченных скоплений жидкости в других складках плевраль- ной полости базируется на полипозиционных ренгенологических и уль- тразвуковых методах исследования. При костальных осумкованных гнойных плевритах определяется пристеночное затемнение, свя- занное с костальной плеврой, при этом большое значение также принадлежит узи.Диагностика туберкулезного плеврита осуществляется на основе комплексного клинико-лабора- торного и лучевого обследования больного. В план обследования включают: • лучевую диагностику: рентгеноскопию, рентгенографию, УЗИ, КТ; • бактериологическую диагностику экссудата: микроскопию и по- сев плевральной жидкости на питательные среды, ПЦР; • биологическую пробу: заражение морских свинок; • измерение рН плевральной жидкости; • биохимические исследования: определение соотношений концен- трации белка плевральной жидкости и сыворотки крови и кон- центрации ЛДГ плевральной жидкости и сыворотки крови; Лечение. При экссудативном туберкулезном плеврите в интенсивной фазе лечения применяют препараты основного ряда: изониазид, рифам- пицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол (I режим химиотера- пии). В фазе долечивания — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол. Длительность основного курса химиотерапии должна быть не менее 8—10 мес, а при сочетании плеврита с другими проявлениями легочного туберкулеза — 12—15 месПри аллергическом и перифокальном плеврите, протекающих на фоне общей или местной гиперергии, особенно при выраженной экссу- дации и наличии различных клинических проявлений гиперергии, по- казано также лечение кортикостероидами. Чаще всего применяют срав- нительно короткий курс преднизолона по 15—20 мг в течение 3—4 нед. При наличии большого количества жидкости ее удаляют, при после- дующем накоплении эвакуацию повторяют и продолжают ее до полного расправления легкого. 61 билет 1.Показатели инфицированности. Ежегодный риск инфицированности Инфицированность — процентное количество клинически и практически здоровых лиц, дающих положительную реакцию на туберкулин, «минус» процент лиц, отрицательно реагирующих на туберкулиновые пробы. Инфицированность определяют применительно к возрастным группам. Инфицированность туберкулезом отражает число лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, закончившуюся клинико-анатомическим выздоровлением с сохранившейся чувствительностью к туберкулину. У инфицированных туберкулезом лиц, особенно с наличием в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаточных изменений, имеется риск развития туберкулеза вследствие эндогенной реактивации. Риск инфицирования — процентное количество клинически и практически здоровых лиц, ранее отрицательно реагирующих на туберкулиновые пробы, у которых в текущем году они стали положительными («вираж» туберкулиновой чувствительности, т. е. наступило первичное заражение). Этот показатель в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ является более объективным критерием оценки эпидемиологической ситуации. Он может быть установлен при повторной постановке туберкулиновой пробы по числу лиц с виражем туберкулиновой реакции или ее усилению на 6 мм и более у лиц, ранее подвергавшихся иммунизации вакциной БЦЖ. 2. Туберкулез плевры Может быть единств проявл-м забол-я,но возможно сочетание его с легочным процессом. Туб каверна при ее субплевр располож-ии может прорваться в плевр полость и вызв казеоз некроз,сопровждающийся экссудат восп р-й плевры и накопл-м выпота. Х-но наличие множеств очагов милиарного типа,одиночные крупные очаги с эл-ми казеоз некроза,обширная казеоз-некротич р-я. Клиника:при сероз нейтроф экссудате-начало острое или подострое,повыщ t,слабость,тахикардия.По мере накопл-я жидкости разв-ся боль в боку,сухой кашель и одышка.Кровь:сдвиг влево нейтрофилов,лимфопения,умер лейкоцитоз,ускор СОЭ Рентген:при значит кол-ве скопившейся жидкости появл-ся одностро и бесструктур тень в обл наруж реб-диаф синуса. При больших экссудатах плотность тени может скрывать тени перед и зад отрезков ребер.Форма затенения имеет вид треугольника.Орг-ы средостения смещены в здор стор. Диагностика:1)луч диагностика(рентген,узи,кт);2)бактериологич диаг-ка экссудата:микроскопия и посев плевр жидк-ти на пит среды,ПЦР; 3)биологич проба(зараж-е морских свинок);4)б/х исслед-е(опред-е соотнош-й конц-ии белка плевр жидк-ти и сыворотки крови и конц-ии ЛДГ плевр жидк-ти и сыворотки крови);5)измер-е pH плевр жидк-ти;6)туберкулинодиаг-ка:проба манту,проба коха; 7)иммунодиаг-ка:ИФА опред-я противотуб антител в крови и экссудате; 8)биопсия плевры;9)гистологич и бактериологич исслед-е биоптата Лечение:1 режим(изониазид,рифампицин,пиразинамид,стрептомицин и этамбутол).Длит-ть химиотерапии не менее 8-10 мес.Также показано лечение кортикостероидами (преднизолон по 15-20 мг в теч 3-4 нед).При большом кол-ве жидкости ее удаляют.Иммуностимулирующая терапия(тактивин,левамизол).При раннем свертывании и организ-ии массивного экссудата вводят лидазу(64 УЕ через 3 дня) в зону выраженных остаточных плевр налож-й(препарат стимулир проц резорбции и сниж частоту образ-я плевр изм-й в отдаленные сроки). 62 билет. Побочные действия и противопоказания туберкулиновых проб. Побочные действия - кратковременные признаки общей неспецифической реакции: недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Противопоказания: • эпилепсия. • острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, включая реконвалесценцию (не менее двух месяцев после исчезновения всех клинических симптомов), за исключением случаев, подозрительных на туберкулез; • соматические и другие заболевания в период обострения; • распространенные кожные заболевания; • аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями); Интервал между любой профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и туберкулиновой пробой должен составлять не менее 1 мес. В детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, туберкулиновые пробы проводят только после снятия карантина. 2. Перифокальный туберкулезный плеврит Развив-ся по типу перехода воспал-я с субплеврально расположенного очага на плевру или при пораж-и внутригр л.у.,тесно связанных с медиастинальной плеврой.Поражение плевры локальное с выпад-м фибрина,затем присоед-ся сероз или сероз-фибриноз экссудат. Клиника:острое и подострое начало. Повыш-ся t,появл-ся потливость,тахикардия.,.Это в теч 3-4 недель.Экссудат имеют тенденцию к накопл-ю.Туб пробы нормергич. Рентген:деструктивные изм-я в легких Диагностика:1)луч диагностика(рентген,узи,кт);2)бактериологич диаг-ка экссудата:микроскопия и посев плевр жидк-ти на пит среды,ПЦР; 3)биологич проба(зараж-е морских свинок);4)б/х исслед-е(опред-е соотнош-й конц-ии белка плевр жидк-ти и сыворотки крови и конц-ии ЛДГ плевр жидк-ти и сыворотки крови);5)измер-е pH плевр жидк-ти;6)туберкулинодиаг-ка:проба манту,проба коха; 7)иммунодиаг-ка:ИФА опред-я противотуб антител в крови и экссудате; 8)биопсия плевры;9)гистологич и бактериологич исслед-е биоптата Лечение:1 режим(изониазид,рифампицин,пиразинамид,стрептомицин и этамбутол).Длит-ть химиотерапии не менее 8-10 мес.Также показано лечение кортикостероидами (преднизолон по 15-20 мг в теч 3-4 нед).При большом кол-ве жидкости ее удаляют.Иммуностимулирующая терапия(тактивин,левамизол).При раннем свертывании и организ-ии массивного экссудата вводят лидазу(64 УЕ через 3 дня) в зону выраженных остаточных плевр налож-й(препарат стимулир проц резорбции и сниж частоту образ-я плевр изм-й в отдаленные сроки). 63 билет Туберкулинодиагностика -диагностический тест для определения наличия специфической сенсибилизации организма человека к МБТ, обусловленной либо инфицированием, либо искусственным путем — прививкой вакцинного штамма БЦЖ. В ответ на введение туберкулина в организм инфицированных и больных туберкулезом развиваются уколочные, общие и очаговые реакции. Реакция организма на туберкулин зависит от дозы и места введения. Так, местная (уколочная) реакция возникает при накожном (проба Пирке), внутрикожном (проба Манту) введении препарата, а появление местной, общей и очаговой реакции — при подкожном введении (проба Коха). Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрат) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза. Измерение диаметра инфильтрата позволяет точно оценить реакцию и отразить степень чувствительности организма к использованному количеству туберкулина. Патоморфология туберкулиновой реакции в начальной стадии (первые 24 ч) проявляется отеком и экссудацией, в более поздние сроки (72 ч) — мононуклеарной реакцией. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом обнаруживают специфические элементы с эпителиоидными и гигантскими клетками в месте введения. Общая реакция инфицированного организма на введение туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головной болью, артралгиями, повышением температуры тела, изменением гемограммы, биохимических, иммунологических показателей. Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага. При легочном процессе очаговая реакция проявляется усилением кашля, боли в груди, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, а рентгенологически — нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического поражения; при туберкулезе почек — появлением лейкоцитов и МБТ в моче; при свищевых формах периферического лимфаденита — усилением гноетечения и др. Вираж туберкул пробы - ранее отрицательно реагирующих на туберкулиновые пробы, у которых в текущем году они стали положительными 2. Аллергический плеврит Возник в рез-те гиперергической экссудат р-ии плевры на туб.инфекцию.Набл-ся при туб интоксикации,первич туб комплексе,туб-е внутгр л.у.Воспалит р-я в плевре х-ся резко выраженными экссудат изм-ми в основном без образ-я очагов и обсеменения.В экссудате преоблад эозинофилы и лимфоциты. Клиника:начало острое с повыш-м t до 38 и выше. В этот период быстро накапл-ся экссудат,из за этого появл-ся тахикардия,одышка,боль в боку.Течение благопр и заканч-ся выздоровл-м.Рассасыв-е экссудата в теч мес и ранее.В анализе крови отмеч-ся увелич СОЭ,эозинофилия.Туберкулиновые пробы проявл-ся пышной туберкулин р-й. Рентген:реберный и междол плеврит,иногда выявл-ся пораж-е внутригр л.у. или туб очаг в легком. Диагностика:1)луч диагностика(рентген,узи,кт);2)бактериологич диаг-ка экссудата:микроскопия и посев плевр жидк-ти на пит среды,ПЦР; 3)биологич проба(зараж-е морских свинок);4)б/х исслед-е(опред-е соотнош-й конц-ии белка плевр жидк-ти и сыворотки крови и конц-ии ЛДГ плевр жидк-ти и сыворотки крови);5)измер-е pH плевр жидк-ти;6)туберкулинодиаг-ка:проба манту,проба коха; 7)иммунодиаг-ка:ИФА опред-я противотуб антител в крови и экссудате; 8)биопсия плевры;9)гистологич и бактериологич исслед-е биоптата Лечение:1 режим(изониазид,рифампицин,пиразинамид,стрептомицин и этамбутол).Длит-ть химиотерапии не менее 8-10 мес.Также показано лечение кортикостероидами (преднизолон по 15-20 мг в теч 3-4 нед).При большом кол-ве жидкости ее удаляют.Иммуностимулирующая терапия(тактивин,левамизол).При раннем свертывании и организ-ии массивного экссудата вводят лидазу(64 УЕ через 3 дня) в зону выраженных остаточных плевр налож-й(препарат стимулир проц резорбции и сниж частоту образ-я плевр изм-й в отдаленные сроки). 64 билет Группы повышенного риска заболевания туберкулезом Группу повышенного риска составляют лица с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза, а также лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют лица, имеющие контакт с больными туберкулезом легких Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп: БОМЖи, беженцы, мигранты, освободившиеся из пенитенциарных учреждений, лица, проживающие в приютах К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относятся и пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания: профессиональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания, хронический алкоголизм и наркоманию, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом. 2. Экссудативный Туберкулезный плеврит Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) — Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) — клиническая фор- ма, характеризующаяся воспалением плевры и накоплением экссуда- та в плевральной полости. Туберкулезный плеврит — относительно частое проявление туберкулеза, преимущественно у лиц молодого возраста 65 билет Выявление больных туберкулезом. Группы впервые выявленных больных Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или по крайне мере своевременным. Основными методами выявления туберкулеза остаются: • лучевая диагностика; • бактериологическая диагностика; • туберкулинодиагностикаВсе эти методы применяют у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете.Всех впервые выявленных больных делят на три группы. • Первая группа — своевременно выявленные — больные с неосложненными формами первичного туберкулеза и пациенты с ограниченными процессами вторичного генеза (очаговым, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких) в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и бактериовыделения, а также плевриты. Выявление МБТ в мокроте любым методом исследования при отсутствии признаков деструкции в легких не исключает возможности отнесения больного в группу своевременно выявленных. Современная химиотерапия у этой группы больных способствует успешному излечению с полным рассасыванием специфических изменений или формированием минимальных остаточных изменений • Вторая группа — несвоевременно выявленные — больные с осложненными и хроническими формами первичного туберкулеза, а также пациенты с распространенными и остропрогрессирующими формами вторичного туберкулеза в фазе распада с бактериовыделением. Туберкулез у этой группы больных нередко имеет определенную давность, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии, обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания. • Третья группа — запущенные, или поздно выявленные, — больные фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулезом со сформированными кавернами в легких с бактериовыделением и высоким уровнем лекарственной устойчивости МВТ. Эта группа является самой неблагоприятной в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом плане. 2. 36.Сухой(фибринозный)туберкулезный плеврит Туберкулезное воспаление преимущ-но париет плевры с последующим растр-м циркуляции плевр жидкости. Возник при обострении туб процесса или во внутригр л.у. |