Билеты - пвб, экз. Билет 1 Понятие о болезни. Компенсированная и декомпенсированная стадии болезни
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
Первая точка - митральный клапан - область верхушечного толчка. Вторая точка - аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины. Третья точка - клапан лёгочной артерии - второе межреберье слева от грудины. Четвёртая точка - трёхстворчатый клапан - основание мечевидного отростка грудины. Пятая точка - точка Боткина-Эрба - место прикрепления третьего и четвёртого рёбер слева от грудина. Звуковые явления, выслушиваемые в данной точке, преимущественно обусловлены деятельностью аортального клапана. ШУМЫ СЕРДЦА -Функциональный систолический шум -Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана на фоне мерцательной аритмии -Сочетание систолического и диастолического шумов во второй точке при сочетанном пороке аортального клапана. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА -Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана на фоне мерцательной аритмии --Систолический шум на верхушке при поражении сосочковой мышцы левого желудочка. Запись на верхушке сердца -Мягкий функциональный систолический шум у больного с подклапанной митральной недостаточностью -Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана -Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана и стенозе устья аорты -Систолический шум в первой точке при недостаточности митрального клапана. Расщепление второго тона МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ -Диастолический шум в первой точке при митральном стенозе и мерцательной аритмии, ритм перепела СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ -Систолический шум во второй точке при стенозе аорты_1 -Систолический шум во второй точке при стенозе аорты_2 -Систолический шум во второй точке при стенозе аорты_3 СТЕНОЗ УСТЬЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ -Систолический и диастолический шумы у пациента со стенозом устья лёгочной артерии КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ -Систолический шум при коарктации аорты НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА АОРТЫ -Диастолический шум во второй точке при недостаточности клапана аорты КОМБИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК -Сочетание систолического и диастолического шумов во второй точке при комбинированном пороке аортального клапана СИСТОЛИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ШУМ -Систолический шум на лёгочной артерии при вегето-сосудистой дистонии (функциональный шум) НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА -Систолический шум при трикуспидальной недостаточности МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ -Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма) -Мерцательная аритмия (брадисистолическая форма) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ -Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия -Синусовая тахикардия СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ -Тоны сердца на фоне дыхательной аритмии. - Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка). Этот низкочастотный тон вызван резким прекращением продольного растяжения левого желудочка после раннего диастолического наполнения. III тон появляется через 0,14-0,16 с после аортального компонента II тона . III тон из левых отделов лучше всего выслушивается стетоскопическим раструбом на верхушке на выдохе в положении больного на левом боку; III тон из правых отделов - на вдохе у левого края грудины или под мечевидным отростком, он часто сопровождается систолическим шумом трикуспидальной недостаточности . 3) ХПН. Клиническая и лабораторно-интрументальная диагностика. Хроническая почечная недостаточность - это симптомокомплекс, развивающийся при невыполнении почками своей функции в исходе самых различных заболеваний почек. Классификация. Для прогноза и выбора лечебной тактики выделяют три стадии ХПН: I. Начальная (латентная) - снижение СКФ до 60-40 мл/мин и повышение креатинина крови до 180 мкмоль/л. II. Консервативная - СКФ 40-20 мл/мин и креатинин 180-280 мкмоль/л. III. Терминальная - СКФ меньше 20 мл/мин и креатинин выше 280 мкмоль/л. При первых двух стадиях можно поддерживать остаточные функции почек медикаментозными методами, на терминальной - эффекивен постоянный диализ и трансплантация почки. Главная задача на первых двух стадиях - это отдалить наступление уремии. СКФ отражает количество жидкости, проходящей через почки. За сутки отфильтровывается 170 л жидкости, исходя из этого СКФ в среднем составляет 120 мл/мин. Однако эта величина меняется. Днём СКФ может увеличиваться на 30%, ночью - снижаться на 30%. Также СКФ повышается после приёма пищи. Креатинин образуется при обмене веществ в мышцах. По своим свойствам он схож с инулином (не реабсорбируется и не секретируется в почечных канальцах). В среднем его концентрация равна 80 мкмоль/л (9 мг/л). При сильно развитой мускулатуре она может достигать 133 мкмоль/л, при малой мышечной массе - 44 мкмоль/л. Этиология. Наиболее частая причина ХПН - гломерулонефриты. К ХПН может приводить пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, болезни обмена веществ (сахарный диабет), амилоидоз, врождённая патология (поликистозная болезнь почек, гипоплазия почек, синдром Фанкони, болезнь Олпорта), обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли) и поражения сосудов (гипертоническая болезнь, стеноз почечных артерий). Патоморфология. В парнхиме почки разрастается соединительная ткань. Оставшиеся нефроны испытывают функциональную перегрузку. Патогенез. В результате различных заболеваний происходит снижение числа функционирующих нефронов. При этом в сохранившихся нефронах развивается гиперфильтрация и гипертензия. Гипертензия приводит к разрастанию соединительной ткани и дополнительной гибели нефронов. Таким образом замыкается порочный круг. Для его ликвидации следует устранить гиперфильтрацию. При ХПН почки не выводят из организма токсические вещества - мочевина, гуанидины, креатинин, ураты, производные триптофана, тирозина и фенилаламина. Нарушение основного обмена. При ХПН часто отмечается гипотермия. Нарушение водно-электролитного обмена. Уремия приводит к нарушению работы Na,K-насоса. Это приводит к тому, что в крови повышается калий (в крови натрий остаётся постоянным), внутри клетках - наоборот, накапливается натрий и снижается калий. Избыток внутриклеточного натрия приводит к отёку клеток. Гиперкалиемия - одно из самых опасных осложнений ХПН. При высокой гиперкалиемии (более 7 ммоль/л) мышечные и нервные клетки теряют способность к возбудимости, что ведёт к параличам, поражению ЦНС, АВ-блокаде, вплоть до остановки сердца. Нарушение кислотно-щелочного равновесия - снижение СКФ ниже 50% её нормального уровня приводит к развитию метаболического ацидоза. Изменение углеводного обмена. В крови повышается содержание инсулина и нарушается толерантность к глюкозе (так как имеется резистентность периферических рецепторов к действию инсулина). Нарушение толерантности к глюкозе при ХПН называется азотемическим псевдодиабетом и не трубует самостоятельного лечения. Изменение липидного обмена - наблюдается гипертриглицеридемия (из-за низкой активности ЛПЛ-азы) и снижение содержания ЛПВП. Уровень холестерина в крови остаётся в пределах нормы. Изменение обмена фосфора и кальция. В крови повышается содержание фосфора. Это приводит к повышенному отложению кальция в костях. Развивается гипокальциемия. Также развивается недостаток витамина Д (почки участвуют в метаболизме этого витамина). Гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона. Развивается почечная остеодистрофия. Гиперпаратиреоз приводит к язвообразованию. При ХПН развивается артериальная гипертензия (из-за задержки натрия и воды в орагнизме и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Имеется повышенный риск атеросклероза (гиперлипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия). При ХПН снижается иммунитет. Общие симптомы интоксикации: -кожный зуд -тошнота -рвота -понос -запах ацетона изо рта -ухудшение зрения -выраженная слабость -быстрая утомляемость Диагностика. Диагностика ХПН основывается на определении максимальной относительной плотности мочи (по Зимницкому), величины СКФ и уровня креатинина. Для ХПН характерна изостенурия. Относительная плотность мочи снижена (меньше 1,018). На УЗИ харктерно уменьшение размеров почек. Диагностика нозологической формы, которая привела у ХПН, тем труднее, чем позднее стадия ХПН. На терминальной стадии ХПН различия стираются. Д/диагностика. Часто бывает сложным отличить острую и хроническую почечную недостаточность. Наличие нормохромной анемии в сочетании с полиурией, артериальной гипертензией, симптомами гастроэнтерита свидетельствует в пользу ХПН. 4) ЭКГ: определение частоты ритма сердца, положение электрической оси сердца (угла а), современное клиническое значение изменения интервала QT. Определение частоты сердечного ритма Д  ля определения частоты сердечного ритма необходимо измерить расстояние в маленьких клеточках между двумя соседними зубцами R. Поскольку миллиметровая лента во время измерения ЭКГ движется со скоростью 50 мм/с (50 клеточек в секунду), то 1 минуте будет соответствовать отрезок бумаги равный 3000 маленьких клеточек. Поэтому, для определения частоты сердечного ритма надо разделить 3000 на измеренное количество маленьких клеточек между зубцами. Например, частота сердечного ритма для кардиограммы, представленной на этой странице, будет равна 65 ударов в минуту.Для облегчения работы существуют специальные электрокардиографические линейки, размеченные нужным образом, или таблицы быстрого пересчета. В случае, если частота сокращений предсердий и желудочков разная (например, при полной поперечной блокаде), то рассчитывают отдельно частоту ритма предсердий и желудочков. Если частота ритма по времени сильно отличается (например, при мерцательной аритмии), то вычисляют наибольшую и наименьшую частоту ритма. Нормальный синусовый ритм С  инусовым ритмом называется ритм, выходящий из синусового узла, который является автоматическим центром первого порядка. У здоровых людей ритм всегда является синусовым. Однако, синусовый ритм может наблюдаться и у больных. Частота ритма (частота сердечных сокращений - ЧСС) в норме лежит в пределах 60-80 ударов в минуту.Критериями нормального синусового ритма являются: наличие зубца P синусового происхождения, который предшествует QRS-комплексу: зубец P обязательно должен быть положительным во II стандартном отведении и отрицательным в отведении aVR; в остальных отведениях от конечностей форма зубца P может быть различной в зависимости от ориентации электрической оси сердца (э.о.с.) - в большинстве случаев зубец P является положительным в отведениях I, aVF; в грудных отведениях V1, V2 зубец P, как правило двухфазный; в остальных грудных отведениях V3-V6 зубец P при нормальном синусовом ритме обычно положительный, но могут быть варианты в зависимости от расположения э.о.с. постоянное и нормальное (0,12-0,2 с) расстояние интервала PQ (за каждым зубцом P должны следовать QRS-комплекс и зубец T); постоянная форма зубца P во всех отведениях (форма зубца P может меняться в некоторых отведениях при дыхании, в этом случае проводят запись ЭКГ во время задержки дыхания); ЧСС в пределах 60-80 ударов в минуту; постоянное расстояние между зубцами P (R) - различия в расстоянии между зубцами не должны превышать 10%. Электрическая ось сердца Электрическая ось сердца (ЭОС) соответствует в основном анатомической оси сердца. Положение ЭОС во фронтальной плоскости определяется углом альфа QRS - угол между направлением ЭОС и горизонтальной линией. Принято, что нормальное положение ЭОС соответствует углу альфа QRS от 30 до 70°, горизонтальное - +30- 0°, вертикальное - +70- 90°, отклонение вправо - +90° и более, влево 0° и выше. Нормальное положение ЭОС в стандартных отведениях характеризуется соотношением зубцов: R2 больше R1 и R3. Отклонение ЭОС влево: R1 больше R2 и R3, отклонение вправо - R3 больше R1 и R2. Положение ЭОС зависит от анатомического положения сердца в грудной клетке (поворота его вокруг осей - переднее-задней, продольной, поперечной) гипертрофии одного из желудочков, блокады ножек пучка Гиса и т. д. Отклонение ЭОС влево, вправо может встречаться и в норме. Отклонение влево может быть связано с горизонтальным положением сердца, блокадой левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, кардиомиопатиями, высоким стоянием диафрагмы и т. д. Отклонение вправо наблюдается в норме, при поражении миокарда правого желудочка, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, декстрокардии. Величину угла α находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q+R+S) в T и III стандартных отведениях. Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса достаточно просто: измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R – знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0). Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла α. В нашем случае он равен мину с 70°. 5) Исследование кала. Микроскопическое исследование кала, клиническое значение. В общий анализ кала входят: реакция на скрытую кровь, определение желчных пигментов, исследование на яйца глист и др. По мере надобности кал исследуется только на кровь, яйца глист, на простейшие, стеркобилин и т.д. Собранный кал должен быть быстро доставлен в лабораторию, так как при продолжительном хранении в нем происходят изменения под влиянием микробов и ферментов. Нельзя собирать кал после клизмы, после приема некоторых медикаментов (белладонна, пилокарпин), изменяющих перистальтику кишечника или влияющих на окраску кала (железо, висмут, барий). Общии анализ кала. Собирается в чистую сухую стеклянную или пластмассовую посуду с широким отверстием, с крышкой. Кал на скрытую кровь. Больному за 3 дня до исследования назначают безмясную диету. Анализ собирают так же как и общий. Кал на яица глист. Материал в баночку кладется из разных мест каловой массы. Если обнаружены сами особи (аскариды, острицы или членики ленточных глист), то их надо поместить в баночку и обязательно отметить это в сопроводительной записке . Кал на энтеробиоз (яйца остриц). Применяется часто метод соскоба. Утром в постели ватным тампоном, смоченным в 50% растворе глицерина, производят соскабливание со складок в окружности ануса. Тампон влажным концом опускают в пробирку и посылают в лабораторию, сделав соответствующую надпись. Кал на простейшие (дизентерийную амебу, трихомонады). Баночка не должна содержать никаких следов дезинфицирующих веществ, лекарств. Недопустимо также введение в организм лекарственных препаратов до взятия материала, в особенности в клизмах. Испражнения забираются со слизистых, кровянистых участков и немедленно (в течение 10-15 минут) посылаются в лабораторию. Кал на цисты лямблии. Цисты не разрушаются и не изменяются в течение длительного времени. Поэтому это исследование не требует срочности доставки материала. Кал на желчные пигменты (количественное определение стеркобилина). Материал посылается также, как на общий анализ. Кал на туберкулезные палочки. В стерильную баночку собираются слизистые и кровянистые массы. Посев кала на дизентерийную, тифо-паратифозную группу и колипатогенную палочку. В пенал с консервантом кладется материал и с соответствующим направлением отсылается в лабораторию. Желательно переслать слизистые и кровянистые фрагменты испражнений. Посев кала на микрофлору кишечника или дисбактериоз. Материал собирается в стерильную баночку без консерванта. Доставляется в лабораторию в свежем виде. Взятие материала на вибрион (холеру). Материалом для посева на вибрион являются испражнения и рвотные массы. Посуда для сбора материала должна быть стеклянной или эмалированной, абсолютно чистой. В жестяной посуде держать материал нельзя, так как может произойти окисление, а вибрион не устойчив к кислой среде. Материал из горшка деревянным шпателем переносят в пробирку с 1% раствором пептонной воды, плотно закрывают, упаковывают в специальные металлические контейнеры, накладывают пломбу и перевозят в спецлабораторию СЭС с направлением по форме, заполненной карандашом. На вибриононосительство у здоровых людей испражнения получают после слабительного (25-30 г. сернокислой магнезии). Сбор материала, упаковка и отправка в лабораторию СЭС осуществляются так же, как указано выше. |