Билет 1 Синдром верхнеглазничной щели
 Скачать 1.33 Mb.
|
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЯХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫСамая распространенная форма психических расстройств в период отдаленных последствий черепно-мозговых травм – это травматическая энцефалопатия. Выделяют следующие ее разновидности. Травматическая астения (травматическая энцефалопатия с астеническим синдромом или травматическая церебрастения) --- раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, неуступчивость, сварливость, утомляемость, нерешительность, неверие в собственные силы и возможности. У них отмечаются обычно чрезмерная чувствительность к внешним раздражителям (шум, яркий свет и т. п.) и повышенная лабильность (неустойчивость) вегетативной нервной системы, что проявляется в виде колебаний артериального давления и частоты пульса, изменения состояния кожных покровов—человек то резко бледнеет, то краснеет. Больные жалуются на головные боли, головокружение, рассеянность, забывчивость, невозможность сосредоточиться, нарушения сна. Травматическая энцефалопатия с апатией (апатия - безразличное, безучастное отношение к окружающему). Напоминает астению, но в этом случае преобладает истощаемость без повышенной возбудимости. Такие пациенты вялы и ослаблены. У них часто бывают проблемы с памятью, круг их интересов ограничен и сводится только лишь к поддержанию своего существования. Травматическая энцефалопатия с психопатизацией(стойкими изменениями в поведении, ведущими к дезадаптации во всех жизненных сферах). Это форма тоже развивается на фоне астенического синдрома. Циклотимоподобные реакции -нестабильность настроения, частая перемена между пониженным настроением (депрессией) и болезненно-повышенным настроением (эйфорией). Эпилептиформные пароксизмальные расстройства-чувство страха или блаженства, бред или галлюцинации,агрессивность, злобность, общая напряженность, причем интеллект остается на прежнем, «здоровом», уровне. Травматическое слабоумие – расстройство памяти, вплоть до полной ее утраты. Травматический невроз – нарушения чувствительности, вплоть до глухоты и потери речи, истерические припадки при грубом обращении (например, в ответ на приказы, команды и прочее). Психоорганический синдром –наиболее частое последствие черепно-мозговой травмы, проявляется в виде ослабления психических функций. Эмоционально-волевые расстройства -сопровождаются целым комплексом вегетативно-сосудистых нарушений. Наблюдается два варианта таких расстройств. - К первому варианту относится так называемый синдром аффективной возбудимости со склонностью к истерическим (демонстративным) формам поведения на фоне пониженного настроения в сочетании со злобностью, мрачной раздражительностью и чувством неприязни к окружающим. - Второй вариант характеризуется повышенной утомляемостью и депрессивно-ипохондрическими проявлениями. Травматический дисфорический синдром - резкие перемены в состоянии и поведении, неустойчивость психики, несдержанность эмоций и поведения ЛЕЧЕНИЕ Комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, состоящий из психотерапии, адекватного трудоустройства и социальной реабилитации больного. Медикаментозная терапия психических нарушений назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики.. Благоприятный прогноз при черепно-мозговых травмах отмечается при полном стихании основного активного травматического процесса и его осложнений и отсутствии выраженных общемозговых нарушений; локальности поражения и парциальное™ дефекта психики (изолированные явления выпадания, один синдром или нерезко выраженные изменения психики); относительной сохранности интеллекта и социально-трудовых установок личности; молодом возрасте больного; отсутствии тяжелых сопутствующих нервных и соматических заболеваний и выраженных симптомов психопатии у больного до травмы; своевременном привлечении к труду в соответствии с интересами больного и его профессиональными возможностями. В то же время неблагоприятный прогноз наблюдается при длительном снижении интеллекта с развитием у некоторых больных органического слабоумия; выраженных стойких или возрастающих изменений личности по органическому типу; продолжительных или впервые возникающих через много месяцев и лет после черепно-мозговой травмы психозов с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными синдромами; эпилептиформных проявлениях; астенизации больного со снижением трудоспособности. Прогноз ухудшает наличие коморбидного алкоголизма. Методика исследования глубокой чувствительности, значение в клинике. • Чувство давленияопределяют по способности больного локализовать давление, производимое на тот или иной участок тела, а также уловить разницу в степени производимого давления. У детей этот вид исследования применяют очень редко. • Чувство массыисследуют путем дифференциации предметов одинаковой величины и формы, но разной массы, положенных на ладонь больного. • Вибрационную чувствительностьисследуют, прикладывая ножку вибрирующего камертона к участкам поверхности тела, расположенным над костью (тыл кисти, стопы, суставы и т.п.). У детей чаше всего применяют камертон с числом колебаний 256 в 1 мин. • Мышечно-суставное чувствоисследуют при пассивных движениях в мелких и крупных суставах конечностей. Больному, лежащему с закрытыми глазами, проводят нерезкое пассивное сгибание, разгибание, приведение, отведение. Больной должен определить направление движения. 5.....У 30 летнего мужчины, до этого не болевшего....ЦСЖ интенсивно окрашена кровью, имеются лимфоциты, нейтрофилы (в соотношениях, характерных для периферических артерий). Вопросы: 1. Укажите характер развившейся патологии и возможную причину? 2. Клинические синдромы? Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв аневризмы поверхностных сосудов ГМ. Общемозговой, менингеальный, Билет № 30 II пара ЧН – зрительный нерв и зрительная система. Симптомы поражения. Методика исследования. Является чувствительным нервом – нервом специальной (зрительной) чувствительности. Зрительный анализатор: Формирование зрительных ощущений и зрачковых реакций начинается с момента воздействия света на сетчатую оболочку глаза. В сетчатке лежит цепочка из трѐх периферических нейронов зрительного пути. 1 периферический нейрон– колбочки (цвет) и палочки (ч/б) 2 периферический нейрон– биполярные клетки. 3 периферический нейрон– ганглиозные клетки. Зрительный нерв – это совокупность аксонов ганглиозных клеток. Вход в полость черепаИз глазницы в полость черепа зрительный нерв проходит через зрительный канал Частичный перекрест Впереди и сверху от турецкого седла волокна нерва делают частичный перекрест медиальными волокнами Зрительный тракт – это участок пути зрительного анализатора от перекреста до латерального коленчатого тела. Четвѐртый нейронрасположен в латеральном коленчатом теле и подушке таламуса. Волокна четвертого нейрона, идущие ко вторичным зрительным центрам образуют так называемую зрительную лучистость. Корковый центр зрения, к которому в конечном итоге и подходят волокна пучка, т.е. аксоны четвертого нейрона пути зрительного анализатора расположен в затылочных долях полушарий головного мозга в области верхнего и нижнего краѐв шпорной борозды Дуга зрачкового рефлекса Величина зрачка изменяется в зависимости от освещения: яркий свет вызывает его сужение, а в темноте зрачок расширяется. Зрачковый рефлекс регулирует количество света, попадающего на сетчатку. Афферентная(центростремительная) часть зрачкового рефлекса на свет. Свет, попадая на сетчатку, активирует колбочки и палочки, далее импульс идет по волокнам зрительного нерва до вставочных нейронов в области среднего мозга. Волокна от вставочных нейронов проходят в парасимпатические ядра Якубовича своей и противоположной стороны. При поражении афферентной части наблюдается утрата прямой реакции зрачка на свет. Эфферентные волокнаберут начало от ядер Якубовича и в составе волокон глазодвигательного нерва достигают мышцы суживающей зрачок. При поражении эфферентной части наблюдается утрата прямой и содружественной реакции зрачка на свет. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРЕНИЯ В НЕВРОЛОГИИ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ – это способность глаза видеть две точки, находящиеся на некотором расстоянии друг от друга. Она исследуется с помощью таблиц Сивцева со знаками различных размеров (буквы, цифры, фигуры).Симптомы поражения:Амблиопия – понижение остроты зрения. Амавроз – полная слепота. ПОЛЯ ЗРЕНИЯ И ИХ ИССЛЕДОВАНИЕ Поле зрения – участок пространства, который видит неподвижный глаз. ---- При помощи медицинского периметра.Это прибор, представляющий собой чѐрную изогнутую в виде полукруга полосу с градуированной шкалой , укреплѐнную шарниром на вертикальной стойке. В середине полукруга находится белый неподвижный объект, служащий для испытуемого точкой фиксации взгляда. Дуга подвижна и позволяет исследовать поле зрения в различных меридианах. NB!Углы появления и исчезновения метки являются полями зрения для данного меридиана. Норма: В норме на белый цвет границы полей зрения следующие: Наружная = 900, внутренняя = 600, нижняя = 700, верхняя = 600. Для красного цвета эти границы на20-25градусов меньше. ---- Методика ориентировочной оценки поля зрения 1.Один глаз больной закрывает ладонью, а другой при этом неподвижно смотрит на переносье обследующего. 2.Исследующий передвигает молоточек или шевелящиеся пальцы из-заголовы обследуемого по периметру к центру его поля зрения. 3.Вызывают эти движения отдельно с четырѐх сторон (сверху, снизу, справа, слева), т.е.во всех квадрантах поля зрения. 4.Обследуемых должен отметить момент, когда он заметит молоточек пальцы ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ: 1.Гемианопсия– выпадение одной половины зрения. Положительная скотома– центральное пятно выпадения(затемнения) поля зрения. Возникает при поражении зрительного нерва или сетчатки. 4.Отрицательная скотома– «слепая» зона, возникающая в поле зрения у пациента, которую он не замечает. Возникает при страдании коры затылочной доли. 5.Битемпоральная гемианопсия– выпадение височных половин полей зрения. Возникает при поражении центральных отделов зрительного перекреста, где проходят перекрещивающиеся волокна от носовых (медиальных) половин сетчатки. 6.Биназальная гемианопсия– выпадение носовых (медиальных) половин полей зрения. Возникает при поражении латеральных отделов зрительного перекреста. Обе эти гемианопсии носят название разноимѐнных или гетеронимных. 7.Концентрическое сужение зрения.Развивается на фоне компрессии зрительного перекреста. 8.Гомонимная (трактусовая, односторонняя) гемианопсия– возникает при поражении латерального коленчатого тела и зрительного тракта. Дифференциальный диагноз трактусовой и центральной гомонимных гемианопсий: При трактусовой обнаруживается атрофия зрительных нервов, утрачивается реакция зрачка на свет (при освещении при исследовании слепой половины поля зрения.), также характерна асимметрия дефектов полей зрения. При центральной гомонимной гемианопсии таких изменен й не наблюдается. 9.Верхнеквадрантная гемианопсия– выпадение верхней половины поля зрения. Возникает при поражении язычной извилины. 10.Нижнеквадрантная гемианопсия– возникает при поражении коры в области клина. 11.Центральное (трубчатое, макулярное) зрение– развивается в результате постхиазмального поражения зрительного пути(зрительной лучистости)всей медиальной поверхности затылочной доли. Это обусловлено тем, что волокна, идущие от жѐлтого пятна, имеют двухстороннее корковое представительство. 13.Зрительные галлюцинации.Ирритация коры в области шпорной борозды вызывает развитие зрительных галлюцинаций в противоположных половинах полей зрения. Это могут быть искры, цветные круги, вспышки молнии. Часто такие явления являются предвестниками эпилептического припадка и трактуются, как аура (Aura – «дуновение ветерка») 14.При раздражении затылочной доли в области стыка с височной вызывают более сложные по характеру зрительные галлюцинации – лица, фигуры, кадры из кинофильмов. Иногда предметы кажутся мелкими («микропсия»), крупными («макропсия»), искажѐнными («метаморфопсия»). ИССЛЕДОВАНИЕ ЦВЕТООЩУЩЕНИЯосуществляется с помощью специальных цветовых таблиц, на основании различения цветов которых делают вывод о норме или патологии восприятия различных цветов (дальтонизм или частичная атрофия зрительных нервов). ОФТАЛЬМОСКОПИЯ – это метод исследования глазного дна, осуществляемый врачом – офтальмологом.Она позволяет выявить: неврит зрительного нерва, атрофию его соска (опухоль гипофиза, рассеянный склероз, нейросифилис и пр.). Застойный сосок зрительного нерва возникает при повышении внутричерепного давления. ПРОЧИЕ РАССТРОЙСТВА ЗРЕНИЯ: 1.Ахроматопсия– нарушение узнавания цвета, встречающееся при ишемии коры затылочной доли. 2.Монохроматопсия– восприятие всех предметов в одном цвете. Встречается при интоксикациях. Например наперстянкой или лекарственными препаратами, которые содержат еѐ алкалоиды. При этом все предметы кажутся жѐлтыми. 3.Эритропсия– восприятия всего окружающего в красном цвете. Такое бывает при кровоизлияниях в макулярную зону. Менингококковый менингит. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга Этиопатогенез Возбудитель - грамотрицательный диплококк — менингококк палочка Вейксельбаума, обнаруживается в лейкоцитах и внеклеточно. Заболевание передаётся воздушно-капельным путём. Источник - здоровые и больные люди. Во внешней среде неустойчив --- снижена контагиозность. Наиболее часто заболевают менингитом зимой и весной Входные ворота - ВДП (слизистая оболочка зева и носоглотки) ----> менингококки вегетируют ----> вирусемия ----> оболочки головного мозга ----> воспаление и отек мзговых облочек ----> расстройства микроциркуляции, нарушение ликвородинамики ----> отек головного мозга ----> внутричерепная гипертензия ----> в тяжелых случаях эндотоксин менингококка запускает ДВС-синдров и возникает эндотоксический шок КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: Локализованные формы - носительство, острый назофарингит Генерализованные формы - менингит, менингококкемия, менингоэнцефалит КЛИНИКА: Синдромы 1 - Общемозговой Появляется и быстро нарастает интенсивная головная боль с тошнотой или многократной рвогой. Возможны бред, психомоторное возбуждение, судороги, нарушения сознания. 2 - Общеинфекционный Заболевание развивается остро: сильный озноб, температура тела повышается до 39- 40 °С. 3 - Менингиальный В первые часы выявляют оболочечные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига), нарастающие ко 2-3-му дню болезни. 4 - Ликворный Ликвор мутный, желто-зеленого цвета, гнойный, вытекает под повышенным давлением. Давление - 200-500 мм вод ст Обнаруживают нейтрофильный плеоцитоз (до нескольких десятков тысяч клеток в 1 мкл) Повышенное содержание белка (до 1-3 г/л), пониженное содержание глюкозы и хлоридов. Внутри- и внеклеточно м/б обнаружены менингоккоки+ Значительно снижен уровень глюкозы 5 - Очаговые неврологические симптомы Глубокие рефлексы оживлены, брюшные снижены. При тяжёлом течении возможны поражения ЧН, особенно III и VI (птоз, анизокория, косоглазие, диплопия), реже VII и VIII. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, а в дальнейшем — расстройства памяти и поведения. Возникают гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, расстройства сна, атаксия, нистагм и другие симптомы поражения мозгового ствола. Особенности клиники: Инкубационный период 2-10 дней (в среднем 3-7 дней) На 2-5-й день болезни нередко появляются герпетические высыпания на губах. При появлении различных кожных высыпаниях (чаще у детей на ягодицах, бедрах, голенях, м/б на слизистых) геморрагического характера регистрируют менингококкемию. В толстой капле крови под обычным микроскопом видны менингококки в виде диплококков («кофейные зёрна»). Менингококк можно также выделить из слизи, взятой из носоглотки. В крови — лейкоцитоз (до 30х109/л), выраженный сдвиг лекоцитарной формулы влево до миелоцитов и увеличение СОЭ. К ранним осложнениям менингококкового менингита относятся отёк мозга со вторичным стволовым синдромом и острую надпочечниковую недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Острый отёк головного мозга может возникнуть при молниеносном течении либо на 2-3-й день болезни. Основные признаки — нарушение сознания, рвота, двигательное беспокойство, судороги, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, повышение артериального и ликворного давления. ТЕЧЕНИЕ: Различают молниеносный, острый, абортивный и рецидивирующий варианты течения менингококкового менингита. Острое и молниеносное течение наиболее характерно для детей и молодых людей. Рецидивирующее течение встречают редко. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ ЛЕКЦИИ: До получение результатов бакт исследования - эмпирические а/б А/б хорошо проникающие через ГЭБ Путь введения - вн/в, вн/м После нормализации температуры а/б-терапию следует продолжать еще 10-14 дней - бензилпенициллин - 20-40 млн ед - ампицциллин - 6-8 г - цфс 3 поколения: цефотаксим (клафоран 6-12г), цефтриаксон (роцефин 1-4г) Условие отмены а/б - стерильность смж - цитоз менее 100 клеток (не менее чем на 75% состоит из лимфоцитов) - в сочетании с клиническими улучшениями Патогенетическая и смптоматическая терапия Дезинтоксикационная терапия (водно-солевые растворы) ГКС (дексаметазон вн/в капельно) Осмотические диуретики (маннитол вн/в капельно) Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) Вазоактивные препараты (сернокислая магнезия) Нейропротекторы (мексидол, цитофлавин, актовегин, цераксон) Антиоксиданты (аск) Симптоматическая терапия (противорвотные, анальгетики, противосудорожные) Прогноз во многих случаях благоприятный при условии своевременного лечения. В резидуальном периоде болезни отмечают астенический синдром, головную боль из-за ликвородинамических нарушений, у детей возможны задержка психического развития, лёгкие очаговые неврологические расстройства, пароксизмальные нарушения сознания. Тяжёлые последствия в виде гидроцефалии, деменции, амавроза стали редкостью. Лечение больных с травматическими повреждениями спинного мозга. Организация ухода за больными со спинальной травмой. Ушиб спинного мозга - Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга клинически проявляется параличом мышц с гипотонией, арефлексией, полным выпадением чувствительности по проводниковому типу и грубыми нарушениями тазовых функций. Лечение В первую очередь необходимо обеспечить иммобилизацию позвоночника, для предотвращения дополнительного повреждения спинного мозга. Устанавливают катетер при острой задержке мочи. В первые 8 часов назначают метилпреднизалон в высоких дозах. Важно поддержание дыхательной функции. Методика исследования симптомов орального автоматизма. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску- Радовичи----При штриховом раздражении ладони возни- кают сокращения мышц подбородка Губной рефлекс Вюрпа---Перкуссией по верхней губе вызывают выпя- чивание губ Сосательный рефлекс Оппенгейма---Штриховое раздражение губ вызывает соса- тельное движение Назолабиальный рефлекс Аствацатурова---Перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ «хоботком» Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы----Прикосновение ваткой к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сто- рону Дистанс-оральные рефлексы----Сокращение губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета 5.....Мягкое небо малоподвижно, провисает больше справа, дужки его истончены.....Определяется хоботковый рефлекс и наблюдается рефлекс Маринеско – Родовича. Вопросы:1. Какие структуры повреждены?2. Характер двигательных расстройств в конечностях?3. Клинические синдромы? Боковой амиотрофический склероз. Его признаки – центральный(тонус повышен, рефлексы оживлены) + периферический(гипотрофия, подергивания) парез. (А здесь присутствует как раз и то и другое) Фасцикуляции, быстрое прогрессирование. Смешанный тетрапарез получается. Сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдрома. Про структуры она сказала, что поражен 1,2 нейрон. |